Lcda. Johana Fajardo Soapie de Enfermería Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera. Categorías del Soapie de Enfermería Están estructuradas en tres categorías: D: Datos subjetivos y objetivos. A: acción es la intervención de enfermería que se ha ejecutado. R: respuesta, es la reevaluación de la eficacia de las intervenciones. S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se documenta las palabras del Significado paciente o un resumen de la conversación. O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren Del por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc. SOAPIE A: Interpretaciones y análisis de los datos: factores determinantes o condicionantes en el código de diagnostico de la NANDA. P: plan de atención: se registra el objetivo Significado de la planificación, comprende lo que la enfermera planifica hacer.
Del I: intervención o ejecución. Se refiere ha
ejecutar el plan diseñado con la finalidad de resolver los problemas identificados. SOAPIE E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención efectuada- Modelo utilizado de Anotaciones De Enfermería En la Actualidad I Anotaciones Narrativas. La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los cuidados de enfermaría, es el mas conocido por las enfermeras, se trata simplemente de formar un formato similar a una historia, para documentar la información especifica del cuidado del paciente que ocurre el turno. El registro de enfermería es la constancia escrita que realiza ha diario la enfermera durante su labor asistencial, siendo un documento especifico que hace parte de la historia clínica; en este registro se debe escribir cronológicamente la situación, evolución del estado de salud en intervenciones de promoción y prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que las enfermeras brindan a la persona familia y comunidad. Ejemplo del Soapie de Enfermería en un paciente con Hipertermia.
Fecha y hora: 19/01/2018
S: “Tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”.
O: temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez. A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso . P: Disminuir la temperatura corporal. I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios fisicoa,abministración de antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. E: La respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.
Firma ; Johana Fajardo
Sello del Servicio Con el Soporte del Soapie de Enfermería
El equipo de enfermería estaría brindando el soporte
donde queda recogida toda la información sobre la actividad de enfermería, referente a una persona concreta. Su principal finalidad va dirigida a la asistencial, enfocada a prestar cuidados de máxima calidad; en docencia, investigación y gestión permitiendo un análisis estadístico que contribuya al desarrollo y mejora de los cuidados