ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
• Patología caracterizada por la presencia de divertículos en las paredes del colon, debido a una anormalidad en las capas
musculares.
• Abarca distintas formas clinicopatologicas de los divertículos colonicos adquiridos . Incluye:
Inflamación Perforación
Enfermedad Enfermedad Fistula
Diverticular Es Asintomática Diverticular Obstrucción
No Complicada Hemorragia
Complicada

Son protrusiones saculares (herniaciones) de la mucosa y submucosa a través de la

DIVERTÍCULOS capa muscular del colon.

La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden

penetrar los vasos sanguíneos.

Miden habitualmente entre 5-10 mm, aunque en ocasiones pueden alcanzar

los 20-35 mm.
La mayoría de los divertículos son falsos (pseudodivertículos) o de pulsión y
están constituidos solo de mucosa y submucosa cubiertas de serosa. Y los
verdaderos contienen todas las capas de la pared intestinal.
Los divertículos se localizan principalmente en el colon sigmoide en el 90% de
los casos y en el resto del colon en un 10%.
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ETIOPATOGENIA

Resistencia de la Pared Colonica

Motilidad Colonica

Ingesta de fibra dietética

ETIOPATOGENIA

Presencia de
EFERMEDAD Aumento de ondas,
anormalidades en la
DIVERTICULAR duracion y amplitud
motilidad colonica

La relajación de un anillo
La actividad del colon
permite el pasaje del
consiste en ondas Aumento de actividad
contenido de una
simples con periodos de contractil y asincronismo
cámara a otra de menor
acalmia entre 5-30min
presión

Formación en el
Aumento de presion en
Duración de cada onda sigmoides de cámaras de
las camaras
8-10seg, amplitud hiperpresión separadas
endoluminales, favorece
30mmHg por anillos de fibras
la herniacion
musculares
 • Dieta baja en fibra disminuye el volumen fecal, retrasa el transito
colonico y facilita la aparición de divertículos.

• Dieta con adecuadas

cantidades de fibra 1.- El colon con un contenido mayor de heces tiene un diámetro mayor, por lo que se
previene la formación de segmenta menos y tiene menos tendencia a formar divertículos
divertículos adquiridos y
esto se logra por varios
mecanismos:
2.- Una dieta rica en fibra lleva a un tiempo de transito menor con lo que se
absorbe menos agua y la materia fecal es mas fácil de impulsar

3.- Las deposiciones se hacen mas frecuentes y se evita la constipación que

aumenta la absorción de agua y desecación de la materia fecal y el aumento de la
presión intraluminal
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Trastornos
Patofisiología Anatomopatologicos y
Funcionales

Principios Físicos

Flora Bacteriana

Factores Genéticos
 Trastornos
Anatomopatologicos

• Enfermedad diverticular izquierda e hipertónica se observa colon acortado, de paredes engrosadas.

• Los divertículos son del tipo por pulsión y se haya en 2 líneas entre la tenia mesentérica y las 2
antimesentéricas.
• Hallazgo característico es el engrosamiento muscular a través del colon sigmoideo
 Principios Físicos
• Relación entre la presión intraluminal y la tensión en la pared del
colon

• Ley de Laplace T= PR P= T/R

T: Tensión de la pared intestinal
P: Presión intraluminal
R: Radio del segmento intestinal

• El colon sigmoide tiene menor radio que el resto del colon, la tensión muscular genera alta presión en la luz intestinal que
produce extrusión diverticular a través de áreas débiles
 Flora Bacteriana
• E. coli, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Bacteroides, la mayoria
anaerobios, facultativos u obligados.

• Cuando existe propagación extraluminal de estas bacterias pueden producirse

abcesos, peritonitis generalizada, o septicemia con shock séptico

Factores Geneticos
• Predilección de la enfermedad a
localizarse de lado derecho en
poblaciones orientales
• Pacientes con síndrome de
neoplasia endocrina múltiple tipo II
B.
• Jóvenes menores de 20 años
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia varia en diferentes zonas geográficas y
depende de :
• Predisposición genética
• Tipo de dieta
• Edad de la población estudiada

• Prevalencia según la edad

Edad 40- 50  5%.
Edad 60  30%.
Edad 80  65%.

• Prevalencia según el género

Edad <50  Más común en el sexo masculino.
Edad 50-70  Leve preponderancia femenina.
Edad >70  Más común en el sexo femenino.
 Historia Natural de la Enfermedad

25-30% pacientes desarrollaran

La Enfermedad Diverticular es evidente q
su incidencia aumenta con la edad.
complicacion inflamatoria, la mayoria
Los procesos inflamatorios se observan mas responderan a trtamiento antibiotico y
frecuentes en el colon izquerdo y las formas reposo.
hemorragicas son mas frecuentes en el
colon proximal 10-20% pacientes hospitalizados por
diverticulitis aguda requieren tratamiento
quirurgico
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Incluye tres entidades:

Diverticulitis Sangrado
Diverticulosis Diverticular
(70%) (10-25%)
(5-15%)

Tipos de Enfermedad Diverticular

• SIMPLE: (75%) No se complica, ocurre en la gran mayoria de los pacientes

• COMPLICADA: (25%) Cuando presentan abcesos, fistulas, obstruccion, peritonitis y
sepsis.

Los diverticulos del lados izquierdo se complican con diverticulitis, y los del lado derecho
se complican con hemorragias
 Diverticulosis Colica

El hallazgo casual de divertículos cólicos durante la exploración del

colon por cualquier motivo (p. ej., cribado de cáncer colorrectal) no
requiere de ninguna otra investigación diagnóstica ni de seguimiento.

Recomendaciones terapéuticas
En la actualidad se aconseja prescribir una dieta rica en fibra (30-35
g/día de fibra total) para prevenir no sólo el desarrollo de síntomas en
pacientes con diverticulosis cólica sino el de los propios divertículos
en sujetos de la población general.
 Enfermedad diverticular predominantemente
izquierda
Enfermedad diverticular no complicada

Síntomas
• Alteraciones funcionales:
• Cólico
• Diarrea
• Constipación
• Dolor en fosa ilíaca izquierda.
• Asociados:
• Anorexia
• Flatulencia
• Nauseas
• Alteración de los hábitos defecatorios.
Enfermedad diverticular no complicada
Medidas
dieteticas

Probiotico
(Lactobacillu Anticolinergicos
s casei) 16 antiespasmodicos
billones/día

Tratamiento

Mesalazina Antibioticoteri
a: Rifaximina
1.6g /Dia 400mg c/12h
 Enfermedad
diverticular complicada

Inflamatorias Hemorragicas Funcionales

Diverticulitis
 Diverticulitis
Erosión

Reacción necroinflamatoria focal

Perforación (micro o macroscópica) de la fina pared del fondo del

divertículo

Emigración bacteriana al interior del tejido graso pericólico

Proceso inflamatorio peridiverticular.

 Diverticulitis

Reacción inflamatoria leve

peridiverticular (flemón).
Perforación diverticular que es
Diverticulitis simple limitada por la grasa pericólica y
el mesenterio.

Pequeño absceso pericólico

Formas Clínicas

Absceso, fístula, obstrucción o

Diverticulitis complicada. perforación libre
 Diagnostico y evaluación
Clínica

• El síntoma más frecuente es el dolor persistente en FII, con irradiación a

región suprapúbica, dorso y muslo izquierdo.
• Fiebre
• Leucocitosis
• Estreñimiento
• Anorexia, nauseas y vómitos.
• Disuria y polaquiuria.
Clasificación clínica de Minnesota
Clasificación de Hinchey
Estudios de imagen

Se ha determinado que en el proceso diverticular agudo el método de

elección es la tomografía computada y en segundo término la
ecografía. La endoscopía y la radiografía contrastada mediante enema
baritada están contraindicadas hasta que no ceda el proceso
inflamatorio en 2 o 3 semanas.

Actualización de enfermedad diverticular. Enciclopedia Cirugía Digestiva 2012

 Tomografía Axial computada
Los hallazgos encontrados en orden de frecuencia son:
Engrosamiento de la grasa pericolónica 98%

Visualización de divertículos 84%

Engrosamiento de la pared colónica 70%

Absceso 35%
Peritonitis 16%
Fistula 14%
Obstrucción colónica 12%
 Ecografía abdominal
La ecografía puede ser muy útil. Con una sensibilidad de 84-98%, y
especificidad de 80- 97%. Sus inconvenientes son sus limitaciones en
paciente obeso o distendido y el ser operador dependiente. El método
muestra una pared intestinal hipoecoica engrosada y puede señalar la
presencia de abscesos.
 Diagnostico diferencial
Apendicitis aguda

Carcinoma de colon

Enfermedad de Crohn

Colitis isquémica o seudomembranosa

Enfermedad ulcerosa péptica complicada

Patología ginecológica
Tratamiento
The New England Journal of Medicine; Diverticulitis , November 2007.
 Tratamiento quirúrgico
Indicaciones de resección electiva de la enfermedad diverticular

Ataques recurrentes de inflamación local (2 o más)

Masa abdominal tensa y persistente

Estrechamiento o deformidad marcada del sigmoides al examen radiológico.

Disuria asociada con diverticulosis.

Rápida progresión de los síntomas desde el comienzo.

Signos clínicos y radiológicos que no excluyen definitivamente al carcinoma

Edad relativamente joven

Pacientes inmunocomprometidos
 Tratamiento quirúrgico

Indicaciones intervención quirúrgica de urgencia

• 1. Perforación libre con peritonitis generalizada

• 2. Obstrucción
• 3. Absceso no pasible de drenaje percutáneo
• 4. Fístulas
• 5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo
conservador
 Tratamiento quirúrgico
Opciones
quirúrgicas

Colostomia La resección con

Resección Procedimiento de
Transversa con anastomosis
primaria Hartmann
drenaje primaria

Estadía
Requiere una 2da
Hospitalaria
intervención
breve.

Menor mortalidad
Colostomia sola Vs
Resección.
Complicaciones
Fistula
La fístula se forma por la perforación del
divertículo en una víscera vecina,
frecuentemente con un absceso intermedio.
ocurren en 2% de los pacientes con
enfermedad diverticular complicada.
Las fístulas son más frecuentes:
• En los hombres que en las mujeres (2:1)
• Pacientes con antecedentes de cirugía
abdominal
• Pacientes inmunocomprometidos
Fistula
Tipos de fistulas relacionadas con Enfermedad Diverticular:
1. Colovesical: 65%
2. Colovaginal: 25%
3. Colocutánea: (no disponible)
4. Coloentérica: (no disponible)
5. Colouterina (no disponible)

WGO Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

 Fistula colovesical
Clínica
• Disuria
• Polaquiuria
• Hematuria
• Dolor suprapúbico
• Neumaturia
• Muy raramente fecaluria

Diagnostico:
• TAC
• Radiografía por enema baritada
• Cistoscopia
• Bourne test
Fistula
Manejo
• La tendencia actual es tratar todas las fístulas mediante resección y
anastomosis primaria. En el caso de la fístula colono-vesical es frecuente
no hallar el orificio vesical al separar los órganos. Si está presente, se lo
sutura con material de reabsorción lenta en dos planos, sin necesidad de
resección de bordes. El catéter vesical se mantiene entre 7 y 10 días.
• En las fístulas entéricas frecuentemente se efectúa la resección de
ambos segmentos intestinales y dos anastomosis término-terminales
Diverticulitis flegmonosa
Se caracteriza por
inflamación con
Radiografía contrastada y
microabscedación y
la endoscopia con
adherencia a los órganos
insuflación esta
vecinos. Frecuentemente
contraindicada por el
se palpa una masa
peligro de perforación.
dolorosa de bordes
imprecisos.

La TAC muestra el
engrosamiento de la
pared intestinal, Etapa intermedia es de
aumento de espesor y corta duración. En 48 o
edema del mesenterio, 72 horas se puede por lo
compromiso inflamatorio común determinar su
de vísceras vecinas y evolución.
tumoración difusa
extralunimal.
Diverticulitis flegmonosa

Perforación
Flegmon con peritonitis

Absceso
Diverticulitis abscesada
Los abscesos de origen diverticular representan el 23% de los
abscesos abdominales. La localización puede ser pericólica,
intramesocólica o a distancia (pelvis, retroperitoneo o hígado).

Clínicamente se caracterizan por fiebre y leucocitosis persistentes, a

pesar del tratamiento médico adecuado de la diverticulitis y la
presencia de una masa dolorosa en la exploración abdominal, rectal o
vaginal.
Diverticulitis abscesada
Obstrucción

La obstrucción cólica aguda

suele ser parcial y se produce
por los efectos combinados del
edema local, el espasmo y los
cambios inflamatorios y/o la
compresión por un absceso.
La obstrucción yeyunoileal es
ocasionada por la adherencia de un
asa de intestino delgado al proceso
inflamatorio.
 Obstrucción
La radiografía simple mostrará en la posición de pie el colon dilatado
con niveles horizontales. La radiografía en decúbito es especialmente
útil para determinar el nivel de la obstrucción y el estado de la válvula
íleocecal.
El colon por enema usando preferentemente sustancia hidrosoluble
localiza la obstrucción y puede diferenciarla del carcinoma cuando es
incompleta.
 Obstrucción
Tratamiento
Los episodios repetidos de obstrucción o el estrechamiento marcado
de la luz indican el tratamiento quirúrgico electivo en un período de
calma sintomatológica.
Si la obstrucción no cede, el tratamiento ideal es la resección con
lavaje intraoperatorio y anastomosis inmediata. En caso que esta
solución no fuera posible, la cirugía en 3 etapas es la mejor la mejor
alternativa.
 Perforación

La perforación se produce por Consecuencias

INTERVENCIÓN
la ruptura intraperitoneal de QUIRÚRGICA
El desarrollo de peritonitis generalizada
un absceso diverticular o,
URGENTE(purulenta o fecal) y shock séptico. La
perforación, especialmente la
más raramente, por la perforación libre, conlleva una elevada
perforación libre de un tasa de mortalidad (6% en la peritonitis
divertículo. purulenta y 35% en la peritonitis fecal).
Complicaciones Hemorrágicas
 Complicaciones hemorrágicas
• Es la causa más común de sangrado digestivo bajo masivo, en un
30– 50% de los casos.
• El 15% de los pacientes con diverticulosis sangrará en algún
momento de la vida.
• El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro y de gran volumen,
• El 33% de las hemorragias son masivas.
• Factores de riesgo HTA, uso de AINES y anticoagulantes.
 Fisiopatología
A medida que el divertículo se hernia, los vasos que penetran,
responsables de la debilidad de la pared intestinal, se extienden sobre
la cúpula del divertículo. Estos vasos quedan separados de la luz
intestinal sólo por un recubrimiento mucoso fino. De esta manera la
arteria queda expuesta a lesión del contenido luminal y ocurre el
sangrado.
 Fisiopatología

La hemorragia
diverticular se
La hemorragia se
produce por la
localiza en el
rotura de los
colon proximal
vasa recta a nivel
en la mitad de
de la cúpula o
las ocasiones.
del cuello del
divertículo.
 Clínica

Inicio brusco e indoloro

Malestar en región abdominal inferior o urgencia defecatoria

Hematoquecia de volumen variable de sangre o melena.

 Diagnostico diferencial
Clínica
TU de colon Plastron Diverticular

Debilidad general Dolor en FII

Tenesmo Fiebre
Hematoquecia Leucocitosis
Cambios en la consistencia de las heces Signos de irritación peritoneal localizados o generalizados
Perdida inexplicable de peso Masa palpable en FII
Estreñimiento
Dolor
Masa palpable.
 Diagnostico diferencial
Paraclínicos
TU de colon Plastron Diverticular

TAC TAC
Presencia de ganglios linfáticos Pericolónicos Inflamación pericolónica
Masa luminal. Longitud de segmento mayor de 10 cm. fluido en la raíz del
Volumen sanguineo tisular mayor de 6.7ml/100g mesenterio.
Engrosamiento de los vasos mesentericos
Volumen sanguineo tisular menor de 4.4 ml/100g

Differentiation between Diverticulitis and Colorectal Cancer: Quantitative CT Perfusion Measurements versus
Morphologic Criteria—Initial Experience. London 2007