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CIRUGIA PEDIATRICA
HNNBB
INTRODUCCIÓN
Afección quirúrgica más frecuente de la
emergencias pediátricas.
Definición:
Inflamación aguda del apéndice cecal, cuya
etiología no se puede establecer en la mayoría
de los casos.
Incidencia:
De los pacientes con abdómen agudo, más del
50% con apendicitis aguda.
ANTECEDENTES
Época medieval: Terrible
enfermedad, dolor implacable en el lado inferior
derecho del abdómen. “tumor grande con pus”,
“passio ilíaca”
Finales del Siglo XIX:
Passio ilíaca = inflamación del ciego y no del
apéndice.
1886.
Reginald Fitz propuso el término de apendicitis
“Inflamación perforante del apéndice vermiforme.
ANTECEDNTES
1887.
Morton, hizo la primera apendicectomía.
1889.
Charles McBurney, definió el Punto de
McBurney.
Extirpar el apéndice antes de su ruptura.
ANATOMÍA
Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)
Cara posteromedial del ciego, debajo de la unión
ileocecal.
Mesoapéndice.
Arteria apendicular.
Vena ileocólica.
Ganglios linfaticos ileocólicos.
Inervación simpática y parasimpática:
(porción torácica inferior (hasta T10) y N. Vago)
ANATOMÍA
Posición:
2/3 retrocecal o retrocólica.
1/3 pélvicas.
Subcecal, preileal o postileal o ectópico.
Cuadrante superior derecha.
Posición alta ( debajo del hígado).
ETIOPATOGENIA
Obstrucción del lumen apendicular.
Hiperplasia linfoide.
Obstrucción por fecalito, parásito o cuerpo
extraño.
Inicialmente: isquemia, edema y
acumulación de moco Pus por las
bacterias. Destrucción de la pared apend.
(apend. Aguda supurada), dolor en FID.
ETIOPATOGENIA
Más tarde: trombosis de vasos sanguíneos,
necrosis de la pared y gangrena (migración
de bacterias), irritación peritoneal
localizada o generalizada.
Finalmente: Se perfora con escape de
contenido purulento; peritonitis.
Plastron o absceso apendicular.
ETIOPATOGENIA
CLASIFICACIÓN
Apendicitis Congestiva.
Aumento de presión intraluminal, acúmulo
de bacterias y reacción del tejido linfoide.
Apendicitis Perforada.
Generalmente el borde antimesentérico.
Líquido peritoneal purulento, fétido.
Plastrón apendicular.
Absceso apendicular.
BACTERIOLOGÍA
Bacteriodes fragilis.
Escherichia coli.
Otros: Streptococo, Pseudomona,
Klebsiella y Clostridium.
CUADRO CLÍNICO
Secuencia clásica:
Dolor.
Vómito.
Fiebre.
CUADRO CLÍNICO
Cronología apendicular de Murphy.
Dolor en región inguinal o testicular y
síntomas urinarios.
Anorexia.
Diarrea.
estreñimiento.
CUADRO CLÍNICO
Facies.
Expresión.
Facies tóxica pálida y tinte terroso (facies
peritoníticas).
Posición.
Pulso.
Temperatura.
CUADRO CLINICO
Examen físico completo.
Cabeza, cuello y tórax.
El diálogo y la comunicación son
esenciales.
Iniciar en las zonas de menos dolor.
Tacto Rectal.
Signos Apendiculares
Punto de McBurney
Signo de Rovsing
Signo de Blumberg
Signo contralateral de Blumberg
Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)
Punto de Lanz
unión externo derecho y 1/3 medio línea biespinosa
( apéndice pélvica )
Signos Apendiculares
Punto de Lecene: Presión 2
traveses de dedos encima y detrás de cresta ilíaca superior. (
patognomónico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)
Punto de Morris: 1/3 interno
línea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente
interna)
Hiperestesia cutánea de Sherren.
Prueba del Psoas.
Signo de la Roque:
( presión continua en P. Mc Burney, contracción del
cremaster)
Cuadro Atípico
Edades extremas:
Lactantes con diarrea, dolor abdominal o
distensión. Peritonitis
generalizada precozmente.
Tasa de perforación entre 50 y 85%.
Pacientes con tratamiento previo.
Analgésicos.
Antibióticos.
Apéndice de localización atípica.
(retrocecal, pélvica, retroileal)
ESTADISTICAS HNNBB 2005
Relación masculino-femenino: 1.4-1.
(masculinos 646, femeninos 450).
Total de casos atendidos 1096.
Apendicitis no complicadas 63% (689).
Apendicitis complicadas 37% (450).
Menores de 1 año 2.
Lactantes mayores 28.
Ningun fallecido.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Neumonía basal derecha.
Gastroenteritis aguda.
Estreñimiento.
Infección genitourinaria.
Adenitis mesentérica.
Diverticulitis de Meckel sin hemorragia.
Peritonitis primaria.
Intususcepción.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
TB peritoneal .
Sarampión .
Tumoraciones.
Colecistitis.
Anemia de células falciformes.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Sexo femenino:
Anexitis.
Embarazo ectópico.
Quiste torcido de ovario.
Ruptura de ovario (folículo de Graff).
Endometritis.
Perforación uterina.
LABORATORIO
Hemograma.
EGO.
IMÁGENES
Rx. simple de abdómen:
Patron anormal de gas FID.
Fecalito calcificado (20%).
Escoliosis derecha.
Líquido peritoneal libre.
Edema de pared abdominal.
Aire fuera de la luz.
IMÁGENES
Enema de Bario.
Ecografía.
TAC.
TRATAMIENTO
3 ETAPAS:
Manejo preoperatorio . >Reparar
deficiencia de líquidos y electrolitos y trastornos ácido-
base. > Iniciar antibióticos:
Ampicilina- aminoglucósido
Metronidazol o clindamicina (menos costo)
Ampicilina-sulbactam o cefoxitina.
>Analgésico no opiáceo.
>Antipiréticos .
>Cateter central, sonda vesical, SNG ( paciente
crítico).
TRATAMIENTO
Manejo operatorio.
>Apendicectomía.
>Lavado Peritoneal.
>Drenos de Penrose.
Herida quirúrgica.
Herida limpia contaminada: cierre.
Perforación, peritonitis o absceso: cierre de
peritoneo y fascia, tejido celular y piel abiertos.
TRATAMIENTO
Manejo postoperatorio.
>SNG y sonda vesical.
>Inicio de vía oral (6 a 12 horas) .
Apendicitis complicada.
Control de signos vitales y ajuste de LEV.
Analgésicos.
COMPLICACIONES
1er. Dia postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceración por mala técnica.
Íleo adinámico.
• 2o ó 3er dia postoperatorio.
Dehiscencia del muñon apendicular.
Atelectasia; Neumonía.
I.V.U.
Fístula Estercorácea o cecal.
COMPLICACIONES
4o ó 5o día postoperatorio.
Infección de herida operatoria.
• 7o día postoperatorio.
Absceso intrabdominal.
• 10o día.
Adherencias.
• 15o día o más.
Bridas.
COMPLICACIONES
Infeccion de herida operatoria.
Bacteriodes fragiles, Gram(-), Klebsiella,
Enterobacter, E. Coli.
Abrir piel y tejido subcutáneo.
• Abscesos intrabdominales.
Abscesos pélvicos.
Abscesos subfrénicos.
Laparotomia exploradora Dx.
Deben drenarse.
COMPLICACIONES
Fístula Cecal, puede deberse a:
Retención de cuerpo extraño (grasa).
Puntos muy apretados.
Ligadura deficiente del muñon que se
se deslizó sin haberse invertido, por
un dren.
Obstrucción del cólon por neoplasia no
descubierta.
Retención de una porción apendicular.
Cierre espontáneo.
COMPLICACIONES
Íleo Paralítico o Adinámico.
Primeras 24 horas.
Persiste en apendicitis complicada.
Hidratacion, SNG,ATB.
COMPLICACIONES
Piliflebitis o Piema Portal.
Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.
Septicemia del S. Venoso portal y abscesos
hepáticos múltiples.
E. Coli.
Raro por uso de ATB.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES TARDIAS.
Hernia incisional.
Obstrucción mecánica (bridas).
Infertilidad: Absceso en FID, obtrucción de
trompas hasta en un 31%.