BAB Uraian

SKP 1 Identifikasi pasien

SKP 2 Komunikasi Efektif PPA
SKP 2.1 Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis
SKP 2.2 Serah Terima” (hand over).
SKP 3 Keamanan obat HA
SKP 3.1 Pengelolaan penggunaan elektrolit konsentrat
SKP 4 Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien
SKP 4.1 Proses Time Out
SKP 5 evidence- based hand hygiene guidelines
SKP 6 Pengurangan risiko cedera akibat pasien jatuh.

2
 BAB Uraian
SKRINNING
ARK 1 Skrinning pasien masuk RS (RJ/RI)
ARK 1.1 Proses triase berbasis bukti, pasien mendesak diprioritaskan
ARK 1.2 Skrining pasien masuk rawat inap
ARK 1.3 penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan
atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
PENDAFTARAN
ARK 2 PENDAFTARAN PASIEN
ARK 2.1 PENJELASAN TTG Rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari
asuhan, dan perkiraan biayanya.
ARK 2.2 Proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan
ARK 2.3 Kriteria masuk intensif/pelayanan spesialistik
4
 BAB Uraian
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
ARK 3 Perencanaan pemulangan pasien
ARK 3.1 proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit (PPA-MPP)
ARK 3.2 DPJP
ARK 3.3 Transfer pasien
PEMULANGAN DARI RS (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
ARK 4 Discharge planning
ARK 4.1 Tindak lanjut pemulangan dg raktisi kesehatan di luar RS
ARK 4.2 Ringkasan pasien pulang (discharge summary)u/ pasien RI
ARK 4.2.1 Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar RS o/ DPJP
ARK 4.3 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
ARK 4.4 mengelola pasien RJ-RI yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian pengobatan
ARK 4.4.1 menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
5
 BAB Uraian
RUJUKAN PASIEN
ARK 5 rujukan
ARK 5.1 proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
ARK 5.2 proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
TRANSPORTASI
ARK 6 Transportasi pasien.

6
 Standar Uraian
HPK 1 Hak dan kewajiban pasien
HPK 1.1. Nilai dan kepercayaan, bimbingan
kerohanian
HPK 1.2 Kerahasiaan dan Privasi
HPK 1.3 Harta benda
HPK 1.4 Kekerasan fisik

8
 Standar Uraian
HPK 2 Berpartisipasi dalam asuhan
HPK 2.1. Kondisi kesehatan, diagnosis, dan rencana
asuhan & pengobatan, informed consent
HPK 2.2 Pemberian informasi a s/d j
HPK 2.3 Penolakan dan penghentian pengobatan
HPK 2.4 Tidak dilakukan resusitasi/DNR
HPK 2.5 Rasa nyeri
HPK 2.6 Pasien terminal

9
 Standar Uraian
HPK 3 Konflik/komplain  Pengaduan
HPK 4 Hak dan kewajiban pasien
HPK 5 General consent for treatment
HPK 5.1 Pelaksanaan informed consent
HPK 5.2 Pelaksanaan informed consen
HPK 5.3 Pelaksanaan informed consent
HPK 6 Penelitian
HPK 7 Pengawasan penelitian
HPK 8 Donasi organ

10
 BAB Uraian
AP 1 Isi asesmen awal
AP 1.1 Pelaksanaan assesmen awal RI
AP 1.2 Pelaksanaan asesmen awal RJ
AP 1.3 Pelaksanaan asesmen awal IGD
AP 1.4 Skrining risiko nutrisional
AP 1.4.1 Skrining risiko jatuh
AP 1.5 Skrining nyeri
AP 1.6 asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
AP 2 Asesmen ulang medis
AP 2.1 Urutan penyimpanan lembar RM
AP 3 PPA yg kompeten & diberi kewenangan melakukan asesmen awal & ulang.
AP 4 Asuhan pasien terintegrasi

12
 BAB Uraian
AP 5 Pelayanan laboratorium
AP 5.1 PJ laboratorium
AP 5.2 Pola ketenagaan staf laboratorium
AP 5.3 Manajemen risiko di laboratorium
AP 5.3.1 Pengurangan risiko infeksi akibat paparan b3 dan limbah
AP 5.3.2 Pelaporan hasil laboratorium kritis
AP 5.4 Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
AP 5.5 kallibrasi
AP 5.6 Evaluasi reagensia essensial
AP 5.7 Pelaksanaan spesimen
AP 5.8 Renatang nilai normal lab
AP 5.9 Program mutu lab
AP 5.9.1 PME
AP 5.10 Laboratorium rujukan
13
 BAB Uraian
AP 5.11 Pelayanan darah
AP 5.11.1 Penanggungjawab pelayanan darah
AP 5.11.2 Program mutu pelayanan darah
AP 6 Pelayanan radiologi (radiodiagnostik, imajing, RIR)
AP 6.1 Penanggungjawab pelayanan radiologi
AP 6.2 Pola ketenagaan radiologi
AP 6.3 Program manajemen risiko radiologi
AP 6.3.1 Pemberian informasi tindakan dan persetujuan pasien
AP 6.4 Pelaksanaan pemeriksaan radiologi
AP 6.5 Uji berkala alat radiologi
AP 6.6 Pengelolaan logistik radiologi
AP 6.7 Program mutu radiologi
AP 6.8 Rujukan radiologi

14
 BAB Uraian
PAP 1 Pemberian asuhan yang seragam
PAP 2 Penulisan di CPPT terintegrasi
PAP 2.1 Perencanaan asuhan pasien
PAP 2.2 Pemberian instruksi oleh yg kompeten dan berwenang
PAP 2.3 Tindakan klinik dan diagnostik tercatat di RM
PAP 2.4 Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan
PAP 3 Pelayanan pasien risiko tinggi
PAP 3.1 Mengenali perubahan kondisi pasien memburuk
PAP 3.2 Pelayanan resusitasi
PAP 3.3 Pelayanan dan produk darah
PAP 3.4 Penggunaan ventilator
PAP 3.5 Pelayanan pasien penyakit menular dan daya tahan (immuno-suppressed)
Pap 3.6 Pasien dialisis 16
 BAB Uraian
PAP 3.7 Pelayanan pasien restrain
PAP 3.8 Pelayanan pasien populasi khusus
PAP 3.9 Pelayanan pasien kemoterapi dan terapi lain yang berisiko tinggi
PAP 4 Pelayanan gizi
PAP 5 Terapi gizi terintegrasi
PAP 6 Manajemen nyeri
PAP 7 Pelayanan tahap terminal
PAP 7.1 Pelayanan pasien tahap terminal

17
 BAB Uraian
PAB 1 Pelayanan anestesi
PAB 2 Penanggungjawab pelayanan anestesi
PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi
PAB 3 pelayanan sedasi yang seragam
PAB 3.1 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi
PAB 3.2 Peaksanaan sedasi
PAB 3.3 Edukasi tindakan sedasi
PAB 4 Asesmen pra anestesi
PAB 4.1 Asesmen pra induksi
PAB 5 Pencatatan pelayanan anestesi di RM
PAB 5.1 Edukasi tindakan anestesi
PAB 6 Pemantauan pelaksanaan anestesi
PAB 6.1 Monitoring pemulihan 19
 BAB Uraian
PAB 7 Pencatatan pelaksanaan tindakan bedah di RM
PAB 7.1 Edukasi terkait rencana operasi dan penggunaan darah
PAB 7.2 Laporan operasi tercatat di RM
PAB 7.3 Rencana suhan pascaoperasi tercatat di RM
PAB 7.4 Penggunaan implan
PAB 8 Ruang operasi
PAB 8.1 Program mutu dn keselamatan pasien bedah

20
 BAB Uraian
PKPO 1 Organisasi IFRS
PKPO 2 Formularium RS
PKPO 2.1 Pengadaan
PKPO 2.1.1 Pengadaan bila tidak ada dalam stok/ tidak tersedia
PKPO 3 penyimpanan
PKPO 3.1 Tata kelola bahan berbahaya
PKPO 3.2 Penyimpanan elektrolit konsentrat
PKPO 3.3 Penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu
PKPO 3.4 Penyimpanan obat emergency
PKPO 3.5 Penarikan kembali (recall) dan pemusnahan
PKPO 4 Peresepan obat
PPO 4.1 Syarat kelengkapan resep/pemesanan
PKPO 4.2 Daftar staf medis penulis resep (yg kompeten dan berwenang)
PKPO 4.3 Peresepan obat tercatat di RM 22
 BAB Uraian
PKPO 5 Persiapan obat
PKPO 5.1 Pengkajian dan telaah resep
PKPO 6 staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat
termasuk pembatasannya.
PKPO 6.1 Verifikasi obat
PKPO 6.2 Pengobatan oleh pasien sendiri
PKPO 7 Pemantauan efek obat dan ESO
PKPO 7.1 Medication safety

23
 BAB Uraian
KOMUNIKASI DENGAN KOMUNITAS MASYARAKAT
MKE 1 Pedoman komunikasi efektif
MKE 1.1 Demografi populasi
Komunikasi dengan pasien dan keluarga
MKE 2 Brosus tentang asuhan
MKE 3 Materi KIE menggunakan format yg praktis dan mudah dipahami
KOMUNIKASI ANTAR PPA DI DALAM/LUAR RS
MKE 4 Komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi (urgent)
MKE 5 Tata cara berkomunikasi antar PPA
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
MKE 6 PKRS
MKE 7 PPA terampil melakukan komunikasi efektif

25
 BAB Uraian
MKE 8 Pencatatan asesmen kemampuan dan kemauan belajar
MKE 9 Bukti bahwa pasien telah dijelaskan
MKE 10 Materi dan proses edukasi
MKE 11 PPA menyediakan waktu untuk edukasi
MKE 12 Upaya promosi kesehatan yang berkelanjutan

26
 BAB Uraian
PMKP 1 Pembentukan komite/tim PMKP
PMKP 2 Pedoman PMKP
PMKP 2.1 Sistem manajemen data program PMKP
PMKP 3 Pelatihan PMKP
PMKP 4 Pemilihan indikator mutu
PMKP 5 Penetapan prioritas pengukuran mutu
PMKP 5.1 Evaluasi PPK/ CP
PMKP 6 Penetapan indikator mutu unit
PMKP 7 Regulasi manajemen data
PMKP 7.1 Analisis data
PMKP 7.2 Tindaklanjut analisis data
PMKP 8 Validasi data

28
 BAB Uraian
PMKP 9 Sistem pelaporan IKP
PMKP 9.1 Penetapan kejadian sentinel
PMKP 9.2 Penetapan KTD
PMKP 9.3 Penetapan KNC dan KTC
PMKP 10 Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
PMKP 11 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
PMKP 12 Manajemen risiko

29
 BAB Uraian
PPI 1 Organisasi PPI
PPI 1.1 Laporan triwulan PPI
PPI 2 PPI/IPCN
PPI 3 PPI/IPCLN
PPI 4 Anggaran PPI
PPI 5 Program PPI
PPI 6 Surveilans
PPI 6.1 Analisis risiko infeksi diintegrasikan dengan program PMKP
PPI 6.2 Asesmen risiko infeksi
PPI 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan asuhan
PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada kegiatan penunjang pelayanan
PPI 7.2 Pembersihan dan sterilisasi peralatan
PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar
PPI 7.2.2 Pengelolaan perbekalan farmasi habis pakai kadaluarsa 31
 BAB Uraian
PPI 7.3 Pengelolaan linen/londri
PPI 7.3.1 Pengelolaan linen/londri dilaksanakan sesuai prinsip PPI
PPI 7.4 pengelolaan limbah infeksius
PPI 7.4.1 Pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat
PPI 7.5 Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum
PPI 7.6 Penyelenggaraan pelayanan makanan
PPI 7.7 Risiko kontruksi 9ICRA)
PPI 8 Transmisi infeksi pasien immunocompromised
PPI 8.1 Transmisi infeksi pasien airbone disease
PPI 8.2 Penempatan pasien infeksi airbone dalam waktu singkat
PPI 8.3 Penanganan lonjakan mendadak (outbreak) penyait infeksi airborne

32
 BAB Uraian
PPI 9 Hand hygiene
PPI 9.1 Penggunaan APD
PPI 10 Sistem manajemen data terintegrasi (surveilans-indikator mutu)
PPI 11 Pelatihan PPI

33
 BAB Uraian
TKRS 1 1. Tata Kelola RS Prima Husada
2. SOTK
3. SK Dir RS
TKRS 1.2 1. Rapat review berkala, dan publikasi ke masyarakat tentang misi RS
2. Rapat renstra, rencana kerja, dan anggaran RS
TKRS 1.3 1. Program PMKP
2. Dir PT / Dewas menerima Laporan PMKP
3. Dir PT / Dewas menindaklanjuti Laporan
TKRS 2 1. SOTK
2. SK Dir RS
TKRS 3
TKRS 3.1 1. Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien RS
2. Corporate & Stakeholder Gathering
TKRS 3.2 1. Panduan Rapat
2. Panduan Komunikasi Efektif antar PPA
3. Rakor
TKRS 3.3 1. Panduan Rekruitmen
2. Panduan Retensi Karyawan
35
3. Panduan Pendidikan berkelanjutan
 BAB Uraian
TKRS 4 1. Pedoman PMKP
TKRS 4.1 Pemantauan Program PMKP
TKRS 5 Program PMKP
TKRS 6 Kontrak limbah, lab, radiologi
TKRS 6.1 Monitoring mutu kontrak
TKRS 6.2
TKRS 7
TKRS 7.1 Pedoman Pelayanan IFRS
TKRS 8 SOTK
TKRS 9 1. Pedoman Pengorganisasian Unit
2. Program Kerja Unit
3. Bukti orientasi karyawan baru
TKRS 10 1. Pedoman Pelayanan Unit
2. Program Kerja
3. Panduan Penanganan Pengaduan 36
 BAB Uraian
TKRS 11 1. Pedoman Pelayanan Unit
2. Laporan Bulanan Unit
TKRS 11.1 OPPE
TKRS 11.2 10 PPK
TKRS 12 Pedoman Etika dan Etiket
TKRS 12.1
TRKS 12.2
TKRS 13 Budaya keselamatan

37
 BAB Uraian
MFK 1 Kepemimpinan dan perencanaan manajemem fasilitas RS
MFK 2 Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
MFK 3 Individu yang kompeten (EP MFK 3 sama dengan MFK 2)
MFK 4 Program pengelolaan keselamatan dan keamanan
MFK 4.1 PCRA
MFK 4.2 Anggaran program
MFK 5 Bahan berbahaya
MFK 5.1 Penyimpanan dan pengelolaan limbah B3
MFK 6 Program manajemen disaster
MFK 6.1 Simulasi penanganan kedaruratan, wabah, bencana
MFK 7 Program pencegahan penanggulangan bahaya kebakaran
MFK 7.1 Uji berkala rencana proteksi kebakaran dan asap
MFK 7.2 Kawasan tanpa asap rokok

39
 BAB Uraian
MFK 8 Program pemeriksaan uji coba peralatan medis
MFK 8.1 Sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya
MFK 9 Pemantauan Sistem utilitas
MFK 9.1 Pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
MFK 9.2 Sistem utilitas (air- dan listrik)
MFK 9.2.1 Uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
MFK 9.3 Pemeriksaan air bersih dan air limbah
MFK 10 Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
MFK 11 Pendidikan staf menyediakan fasilitas yang aman dan efektif
MFK 11.1 Pelatihan kebakaran
MFK 11.2 Pemeliharaan peralatan medis dan sistem utilitas

40
 BAB Uraian
KKS 1 Perencanaan kebutuhan staf RS
KKS 2 Pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf
KKS 2.1 Evaluasi berkala pola ketenagaan
KKS 2.2 Jumlah staf sesuai dengan misi RS
KKS 2.3 Uraian jabatan
KKS 2.4 Penempatan kembali dari satu unit ke unit lain
KKS 3 rekrutmen
KKS 4 Proses seleksi seragam
KKS 5 Pelaksanaan seleksi
KKS 6 File kepegawaian
KKS 7 Orientasi umum dan khusus
KKS 8 Pelaksanaan pelatihan
KKS 8.1 Pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
KKS 8.2 Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf 42
 BAB Uraian
KKS 9 Kredensial staf medis
KKS 9.1 Verifikasi staf medis
KKS 9.2 Penerimaan staf medis seragam dan transparan
KKS 10 RKK staf medis
KKS 11 Review kinerja staf medis (OPPE)
KKS 12 Penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan klinis
KKS 13 Verifikasi dan kredensial staf keperawatan
KKS 14 RKK staf keperawatan
KKS 15 Review kinerja staf keperawatan
KKS 16 Verifikasi dan kredensial PPA
KKS 17 RKK PPA
KKS 18 Review kinerja PPA

43
 BAB Uraian
MIRM 1 Penyelenggaraan SIMRS
MIRM 1.1 Pengelolaan data dan informasi
MIRM 2 Perancangan manajemen informasi
MIRM 3 PPA berpartisipasi dalam penyelenggaraan manajemen informasi
MIRM 4 SIMRS menyiapkan kumpulan data yg rutin dikumpulkan
MIRM 5 Analisis data menjadi informasi
MIRM 6 Penyampaian data dan informasi kepada pengguna
MIRM 7 Informasi update

45
 BAB Uraian
MIRM 8 Instalasi rekam medis
MIRM 9 Hak akses rekam medis
MIRM 10 Retensi rekam medis
MIRM 11 RM dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan
penggunaan yang tidak berhak
MIRM 12 Standar kode
MIRM 13 RM tersedia untuk setiap pasien
MIRM 13.1 Isi spesifik berkas rekam medis
MIRM 13.1.1 RM pasien gawat darurat
MIRM 13.2 Individu yang berweang mengisi RM dan koreksi
MIRIM 13.3 Pengisian rekam medis oleh PPA
MIRM 13.4 Review rekam medis
MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
MIRM 15 Discharge summary untuk semua pasien RI
46
 BAB Uraian
Sasaran I PONEK 24 jam
Standar 1 Program PONEK 24 jam
Standar 1.1 Sumber daya penyelenggaraan PONEK
Standar 1.2 Pelayanan PONEK
Sasaran II HIV/AIDS
Standar 2 Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS
Sasaran III TB
Standar 3 Program penanggulangan TB
Standar 3.1 Sumber daya penyelenggaraan TB
Standar 3.2 Sarana dan prasarana pelayanan TB
Standar 3.3 Pelayanan TB

48
 BAB Uraian
Sasaran IV PPRA
Standar 4 Program PPRA
Standar 4.1 Tim/ Komite PPRA
Sasaran V GERIATRI
Standar 5 Pelayanan geriatri
Standar 5.1 Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis RS

49