Case Based Discussion

ASMA

Oleh: Ni Luh Made Rasmawati(1302006073)

Pembimbing: dr. I Putu Andrika, Sp.PD-KIC
I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : ER
• No. RM : 17010298
• Umur : 36 Tahun 3 Bulan 22 Hari
• JenisKelamin : Perempuan
• Suku : Bali
• Bangsa : Indonesia
• Agama : Hindu
• Alamat : Jl. Letda Made Putra No. 2A
• Pekerjaan : Pegawai Swasta
• Status Pernikahan : Menikah
• Tanggal Masuk : 6 Maret 2017
II. ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Sesak napas

Pasien datang ke RSUP Sanglah tanggal 6 Maret 2017 dan

merupakan rujukan dari RSAD Udayana
 A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Keluhan sesak napas sudah dirasakan sejak tanggal 5 Maret 2017

siang hari.
• Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas pasien dan terasa
semakin berat. Sesak diperingan oleh pemberian obat diperberat
oleh posisi tidur. Lebih susah untuk mengeluarkan napas
dibandingkan dengan menghirup napas.
• Pasien sempat mengalami batuk berdahak (dengan sputum kental
dan berwarna kuning), demam, dan nyeri menelan sejak tanggal 4
Maret 2017 pagi hari.
• Keluhan lain : batuk berdahak, demam sudah tidak ada. Dahak masih
berwarna kuning dengan konsistensi kental. Pada saat sedang
dinebulizer sempat mengeluarkan dahak yang berwarna kehijauan.
• Keluhan mual muntah, nyeri kepala, dan jantung berdebar disangkal
oleh pasien.
 B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN

• Pasien memiliki riwayat sesak napas berulang sejak tahun 2009.

• Riwayat operasi usus buntu
• Riwayat alergi obat penghilang nyeri sampai mengalami bengkak
pada wajah dan mata.
• Riwayat penyakit sistemik lainnya disangkal oleh pasien.
• Di RSAD Udayana pasien mendapatkan nebulizer sebanyak 3 kali,
ambroxol tablet, dan salbutamol tablet. Riwayat penyuntikan obat
penghilang nyeri secara intravena saat pasien menderita
apendisitis.
C. RIWAYAT KELUARGA

• Ayah dan nenek pasien memiliki riwayat menderita penyakit asma, dan
penyakit liver pada ayah.
• Riwayat alergi obat pada keluarga tidak ada dan riwayat penyakit sistemik
seperti hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit ginjal juga tidak ada.
D. RIWAYAT SOSIAL

• Pekerjaan pasien adalah sebagai pegawai swasta di salah satu toko pakaian di
pertokoan Udayana dan lingkungan tempat kerja pasien juga berdebu Pasien
tidak pernah merokok, namun suami memiliki kebiasaan merokok sampai
sekarang. Pasien tidak memiliki kebiasaan mengonsumsi minuman
beralkohol.
 III. PEMERIKSAAN FISIK

• Tanda-Tanda Vital (6/3/2017)

• Kondisi Umum : Sedang • VAS : 3/10
• Kesadaran : Compos mentis • Tinggi Badan : 158cm
• GCS : E4V5M6 • Berat Badan : 50kg
• Tekanan darah : 110/80 mmHg • BMI : 20,02 kg/m2
• Nadi : 100 kali/menit
• Respirasi : 28 kali/menit
• Suhu aksila : 36o C
III. PEMERIKSAAN FISIK (CONT’)

• Pemeriksaan Umum (6/3/2017)

• Kepala : Bentuk normal, gerak normal
• Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-),
hemiparesis (-)
• Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebra -/-,
reflek pupil +/+ isokor
• THT :
» Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada,
pendengaran normal
» Hidung : Sekret tidak ada
» Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring
hiperemis (+)
» Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
» Bibir : Basah, stomatitis (-)
• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK (CONT’)
Thoraks
Cor :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 sejajar midclavicular line sinistra,
kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : Batas kanan – PSL D
Batas kiri – 1 jari lateral MCL S ICS V
Batas atas – ICS II S
Batas bawah – ICS V S
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : taktil fremitus N/N tidak dievaluasi, pergerakan
simetris
Perkusi : sonor/ sonor
Auskultasi : vesicular +/+, Rh-/-, Wh+/+
III. PEMERIKSAAN FISIK (CONT’)

Abdomen :
Inspeksi: distensi (-), scar (-)
Aukultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Hati/ lien tidak teraba
Ballotement (-)
Nyeri ketuk CVA (-)
Perkusi : timpani (+) di keempat kuadran, ascites (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Analisa gas darah dan elektrolit

• Darah Lengkap dan fungsi hati
• Foto Thorax
A. PEMERIKSAAN Analisa Gas Darah Dan Elektrolit (7
Maret 2017)

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal Keterangan

pH 7.43 7.35-7.45
pO2 65.30 mmHg 80.00-100.00 Rendah
pCO2 34.4 mmHg 35.00-45.00 Rendah
HCO3- 22.40 mmol/L 22.00-26.00
TCO2 23.50 mmol/L 24.00-30.00 Rendah
SO2c 93.6 % 95%-100% Rendah
BEecf -1.8 mmol/L -2-2
Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145
Kalium (K) 2.62 mmol/L 3.50-5.10 Rendah
Klorida (Cl) 100 mmol/L 96-108
B. Pemeriksaan Darah Lengkap Dan Fungsi Hati(7 Maret
2017)
Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
AST/SGOT 21.7 11.00-27.00
ALT/SGPT 18.00 11.00-34.00
WBC 9.38 4,1-11,00
- Neu % 69.18 47-80
- Lym % 19.74 13-40
- Mo % 6.99 2,0-11,0
- Eo % 3.34 0,0-5,0
- Ba % 0.75 0,0-2,0
- Neu # 6.49 2,50-7,50
- Lym # 1.85 1,00-4,00
- Mo # 0.66 0,10-1,20
- Eo # 0.31 0,00-0,50
- Ba # 0.77 0,0-0,1
RBC 5.00 4,00-5,20
HGB 13.84 12,00-16,00
HCT 42.94 36,00-46,00
MCV 85.83 80,00-100,00
MCH 27.66 26,00-34,00
MCHC 32.23 31,00-36,00
RDW 11.27 11,60-14,80 Rendah
PLT 237 140,00-440,00
C. Foto Thorax

Keterangan :
Foto thorax PA
 Cor : Ukuran dan bentuk
normal (CTR <50%)
 Pulmo : corak
bronkovaskuler paru kiri
normal, paru kanan
seperti ada peningkatan.
 Sinus phrenicocostalis
(R/L) : Tajam/tajam
 Diafragma : N/N
 Skeletal : Normal
 Soft tissue : Normal
V. DIAGNOSIS

• Asma serangan sedang disertai infeksi saluran

napas atas. DD : Bronkitis kronis et causa
bakteri, pneumonia
 VI. TERAPI VII. MONITORING
Saat Serangan
• Nebulizer salbutamol 2.5 mg Keluhan dan vital sign
• Metil prednisolone 2 x 62,5 mg iv
• O2 KIE :
Pemeliharaan • KIE tentang penyakit pasien dan
komplikasi yang dapat terjadi.
• Nebulizer combivent tiap 8 jam
• KIE pasien dan keluarga pasien
• Metil prednisolone 62,5 mg tiap 12
tentang kondisi pasien saat ini.
jam iv
• KIE pasien untuk mencegah
• Cefoperazone 1 gram tiap 12 jam iv
kekambuhan penyakit pasien.
• Azithromycin 500 mg tiap 24 jam io
• N acetylsistein 200 mg tiap 8 jam io
TERIMA KASIH