INTERPRETACIÓN CLÍNICA

Y ENFOQUE DIAGNÓSTICO
APARATO CARDIOVASCULAR:
DOLOR PRECORDIAL Y SÍNCOPE
EL PACIENTE CON DOLOR
PRECORDIAL
 DOLOR PRECORDIAL

Enfermedad grave
cardiopatía isquémica aguda
o crónica, aneurisma
disecante de aorta
vs
cuadros triviales asociados
con estrés y/o temor (algias
cardíacas por ansiedad)

• El enfoque diagnóstico es
básicamente clínico.
• Exámenes complementarios
son necesarios para
confirmar el diagnóstico y
evaluar de manera más
apropiada el pronóstico.
 ANAMNESIS

• Evaluar factores de riesgo

para enfermedad
coronaria:
• Sexo masculino
• HTA
• Tabaquismo
• Trastornos lipídicos
• Diabetes
• Sedentarismo
• Estrés
• Enfermedad coronaria
previa demostrada
Dolor opresivo, aparece en reposo, más de 30 minutos,
+disnea o sudoración

• INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Dolor opresivo aparece con el esfuerzo, gran

intensidad, más de 10 minutos, no cede con el reposo o
los nitratos, o aumenta su frecuencia de aparición con
esfuerzos de intensidad menor
• ANGINA INESTABLE

Dolor opresivo que aparece frente al esfuerzo, menos

de 10 minutos, calma en reposo o con nitratos y que no
ha modificado sus características en los últimos 2 meses

• ANGINA DE PECHO CRÓNICA ESTABLE

Dolor de reposo con características urentes o quemantes
(rara vez opresivo) pero que aumenta con la tos y los
movimientos respiratorios y calma en decúbito ventral y/o
en posición de plegaria mahometana
• PERICARDITIS AGUDA

Dolor intenso desgarrante o terebrante, con gran

desasosiego, que se irradia a los hombros y al dorso, no se
alivia con el reposo ni los nitratos y a veces tiene asociadas
manifestaciones neurológicoas o de isquemia periférica
• ANEURISMA DISECANTE DE AORTA

Dolor opresivo retroesternal y epigástrico que aparece en

el período postprandial asociado con pirosis y
palpitaciones, que empeora en decúbito y calma con el
reposo, eructos o antiácidos orales
• ESOFAGITIS POR REFLUJO Y/O HERNIA HIATAL
 EXAMEN FÍSICO

Ordenado, minucioso y
orientado a la
presunción diagnóstica
inicial obtenida por el
interrogatorio.
 CARDIOPATÍA PERICARDITIS ANEURISMA
ISQUÉMICA AGUDA DISECANTE

• Canicie precoz • Frote pericárdico • Soplo de

• Surco oblícuo del sistodiastólico o insuficiencia
lóbulo de la oreja diastólico aórtica aguda
o surco coronario • En ocasiones se • Ausencia o
• Xantomas ausculta sólo en asimetría de pulsos
cutáneos, decúbito ventral o periféricos
xantelasmas en posición • Síntomas y signos
palpebrales genupectoral de isquemia
• R4 cerebral
(hemiplejía,
paresia, trastornos
de conciencia) o
isquemia de los
miembros (dolor,
palidez e
impotencia
funcional)
• Oliguria o
hematuria
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• EKG
• Ecocardiograma de
reposo
• Pruebas de esfuerzo o de
apremio con fármacos:
ergometría, ecoestrés,
• Cateterismo cardíaco,
cinecoronariografía
• Troponinas T e I, enzimas
cardíacas (CPK, GOT,
LDH)
• Radiografía de tórax
• Ecocardiograma
bidimensional y Doppler
• TC, RM
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

• Troponina T: Aumenta entre las 2 y 3 horas de la lesión,

su pico tiene relación con la severidad, por lo que es
diagnóstica y pronóstica.

• CPK: aumenta desde las primeras 4 a 6 horas, pico

máximo a las 24 horas

• GOT: aumenta entre 12-18 horas y su pico máximo se

alcanza a las 36 horas

• LDH: aumenta a las 18-24 horas y tiene su pico máximo a

las 48 horas
EL PACIENTE CON SÍNCOPE
 SÍNCOPE

• Síndrome clínico producido

por una hipoperfusión cerebral
global autolimitada,
caracterizado por una
pérdida brusca y breve,
generalmente segundos
(nunca más de 3-5 minutos),
de la conciencia y del tono
postural con recuperación
espontánea y completa.

• Presíncope: existe sensación

de pérdida inminente de la
conciencia, pero no llega a
perderse; el paciente debe ser
evaluado igual que en el
síncope.
SÍNCOPE

• El objetivo inicial debe ser

distinguir el síncope de otros
procesos de fisiopatología
diferente que pueden
producir una pérdida
transitoria de la conciencia
(epilepsia, hipoglicemia,
psicógeno, entre otros).

• Síncope cardiogénico, la
presencia de cardiopatía
estructural es el factor
pronóstico más importante de
posibilidad de arritmia, así
como de riesgo de muerte.
 MORTALIDAD

• Síncope cardiogénico:
20-33% mortalidad al año
(24% muerte súbita)

• Pacientes sin compromiso

cardíaco: mortalidad 0-
12% y en el síncope de
OxD 6%

• Recurrencia:
• 82% en los primeros 2
años
• 35% en los primeros 3
años
SÍNCOPE

• Variables de mal
pronóstico:
• Edad mayor de 45
años
• Historia de insuficiencia
cardiaca congestiva
• Historia de arritmias
ventriculares
• EKG normal
 ANAMNESIS

• Clasificación:
• Cardiogénico
• No cardiogénico
• De causa desconocida

• Contexto situacional (cambio de

postura, posición de pie
prolongada, accesos de tos,
mov de la cabeza, defecación,
dolor intenso, estrés emocional
intenso)
• Síntomas asociados (náuseas,
palidez, sudoración, confusión o
palpitaciones)
 PRÓDROMOS

1. Signos y síntomas
neurovegetativos: náuseas,
vómitos, sudoración o visión
borrosa en pacientes sin
otra enfermedad de base
sugieren un cuadro
vasovagal.
2. Palpitaciones, orientan
hacia una causa arrítmica
3. Precordialgia, obliga a
descartar causa isquémica
RECUPERACIÓN

• El relato de un estado de
confusión postictal
aboga fuertemente a
favor de epilepsia.

• La ausencia de
sensación de cansancio
y la brevedad de la
etapa de recuperación
identifican a los
pacientes con causa
cardíaca arrítmica por
oposición a la etiología
vasovagal.
 EXAMEN FÍSICO

• Signos
cardiovasculares
• Signos neurológicos
• Hipotensión ortostática
 EXAMEN FÍSICO

Inspección:
• Color de la piel
• Signos de traumatismos
• Lesión traumática de la
lengua
• Ingurgitación yugular
• Terreno varicoso
• Signos de relajación de
esfínteres
EXAMEN FÍSICO

• Frecuencia cardíaca
• Presión arterial
(acostado, sentado, de
pie, en ambos miembros)
• Pulso arterial
• Auscultación de vasos en
el cuello

• Auscultación cardíaca:
soplos, arritmias

• Examen neurológico
completo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS - EKG

• Un EKG normal indica en

general ausencia de
síncope de origen cardíaco
e implica bajo riesgo de
síncope arrítmico, con
algunas excepciones
(taquicardia paroxística
supraventricular).

• Cualquier anormalidad en
el EKG de base es un
predictor independiente de
síncope cardíaco y de
mayor mortalidad.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Exámenes de laboratorio:
hemograma, glicemia,
urea, creatinina,
ionograma, enzimas
cardíacas, gasometría
arterial, coagulograma,
dímero D

• Radiografía de tórax

• Ecocardiograma
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO

¿La pérdida de
conciencia se
debe a un
síncope?
¿Hay hallazgos de
la historia clínica
que sugieran el
diagnóstico?
¿Hay
enfermedad
cardíaca?
 SÍNCOPE CARDIOGÉNICO

• precedido de palpitaciones
• durante el esfuerzo o en posición supina
• dolor torácico
• historia familiar de muerte súbita
• antec de arritmias ventriculares
• signos de estenosis aórtica u otra cardiopatía estructural,
portador de marcapasos o desfibrilador automático
implantable
• anomalías en el EKG

SÍNCOPE SITUACIONAL

• síntomas que ocurren durante la micción, defecación, tos o

deglución
 SÍNCOPE ORTOSTÁTICO

• síntomas que ocurren a los pocos minutos o segundos de

adoptar la posición de bipedestación
• hipotensión ortostática documentada
• se acompaña de hipotensión más taquicardia
• puede deberse a depleción de volumen (deshidratación,
hemorragia digestiva, etc), fármacos que alteran el tono
vascular o la frecuencia cardíaca, fallo autonómico primario
o secundario (neuropatía diabética o alcohólica, Parkinson,
etc)

SÍNCOPE CAROTÍDEO

• síntomas que aparecen con la rotación del cuello o presión

en la región carotídea
• reproducción de síntomas durante el masaje del seno
carotídeo o inmediatamente después de él
 SÍNCOPE PSICÓGENO
• ansiedad generalizada
• ataques de pánico
• hiperventilación, depresión
• muchos síntomas y no hay lesiones estructurales
SÍNCOPE EN EL ANCIANO
• puede presentarse como síncope situacional
• polifarmacia
• hipotensión ortostática
• hipotensión posprandial
• cardiopatía con trastornos en la conducción
• ACV
SÍNCOPE CARDIOGÉNICO Y MUERTE SÚBITA EN JÓVENES
• miocardiopatía hipertrófica
• síndromes QT largo
• displasia arritmogénica del VD