LAPORAN KASUS

PERITONITIS E.C APPENDISITIS

Ulyandini
1102013292

Pembimbing :
dr. Hadiyana, Sp.B

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU BEDAH

RSU Dr.SLAMET GARUT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2017
LAPORAN KASUS
 STATUS PASIEN
• Identitas Pasien – Riwayat Penyakit Sekarang
Nama : Tn. A
• Pasien datang ke RSUD dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri
Umur : 14 tahun perut dibagian kanan atas. Nyerinya terasa tajam, terus menerus
Jenis Kelamin : Laki-laki dan terus bertambah nyeri. Nyeri perut lebih terasa ketika pasien
berubah posisi, bergerak, dan setelah beraktivitas. kemudian
Alamat : Banjarwansi
nyerinya tersebut berpindah ke perut kanan bawah. Beberapa jam
Agama : Islam setelah dirawat d RS nyerinya semakin bertambah dan dirasakan
Pekerjaan: Pelajar juga dibagian perut yang lain. Keluhan disertai mual dan muntah,
muntah ± 3 kali sehari sebanyak ½ gelas aqua berwarna kuning
Tanggal Masuk RS: 09/09/17 bercampur makanan dan tidak bercampur darah . Pasien juga
mengeluh BAB mencret 5x/hari berwarna kuning tidak bercampur
darah dan lendir. Pasien menyangkal adanya gangguan dalam BAK.
• Autoanamnesis BAK pasien lancar berwarna kuning jernih tidak bercampur darah
dan tidak ada serbuk seperti pasir dan tidak ada riwayat BAK batu.
- Keluhan Utama: Nyeri Sejak ± 9 hari pasien mengeluh adanya demam yang terasa hilang
perut sejak 5 hari SMRS timbul yang disertai mengigil.
STATUS PASIEN
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mengalami penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat pengobatan
tidak ada. Riwayat menderita hipertensi, jantung, sakit kuning, DM disangkal.
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tersebut.

• Sens : Compos Mentis Status Gizi : Cukup

Pemeriksaan • TD : 110/70 mmHg Nadi : 95 x/m
Fisik • Respirasi : 20 x/m Suhu : 38.5ºC
STATUS PASIEN
Status Generalis
Kepala : Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
Hidung: epistaksis -/-, deviasi septum -/-
Mulut: tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Inspeksi: hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi: fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi: sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi  Pulmo : VBS kanan = kiri normal, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi: datar dan lembut Palpasi : NT (+), NL (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani di keempat kuadran Auskultasi: bising usus (+) normal
Ekstremitas : Atas & bawah Tonus normal; Massa: -/-; Gerakan : aktif/aktif; Kekuatan: 5/5; Edema: -/-

Status Lokalis
a/r Right Lower Quadrant (RLQ) Abdomen
Inspeksi : Datar , Tidak tampak kemerahan/luka/bekas operasi
Palpasi : Massa (-), Nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di McBurney, Rovsing’s sign (+); psoas sign
(+); obturator sign (+), Defense muscular (+)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi : timpani diempat kuadran abdomen
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen
STATUS ORANG SAKIT
• Diagnosa Kerja
– Peritonitis difus ec app perforasi
• Diagnosis Banding
– Gastroenteritis
– Limfadenitis Mesenterika
• Rencana Terapi
– Infus Nacl 0,9% --Inj Ketorolac 2x1 amp
– Inj OMZ 1x40mg --Inj Ondancentron 2x 4mg
– Inj cefoperazone 2x1g --NGT, kateter
– Operatif : Laparatomi + appendectomy
• Prognosis
– Quo ad Vitam : dubia ad bonam
– Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
– Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam
Laporan Operasi
 Laporan Operasi
• DO : - Ditemukan cairan peritoneum bercampur pus 200cc
- Ditemukan perforasi apendix di base panjang 10cm diameter 1cm
- Ditemukan pocket-pocket abses diseluruh abdomen
- Ditemukan adhesi grade II, grade III di interluc usus
• TO : - A dan antiseptik
- insisi esvain desain, dibuka lapis demis lapis sampai ditemukan peritenium
- peritoneum dibuka
- adhesialisis
- dilakukan illeosaectomi
- anastomosis ileocolum ascenden
- perironeal dipasang 2 buah draine
- abdomen ditutup lapis demi lapis
- operasi selesai
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI & FISIOLOGI PERITONEUM
• Peritonium  membran serosa rangkap terbesar • Peritoneum menangani infeksi dg cara:
(parietal dan viseral) 1. Absorbsi cepat bakteri melalui stomata
• Luas : 1,8 m diafragma
• Fungsi : membran basal semipermiabel peritonium untuk 2. Penghancuran bakteri oleh sel imun
difusi air, elektrolit, makro, & mikro sel 3. Lokalisasi infeksi sebagai abses
• 3 lapisan peritonium : lamina visceralis, lamina parietalis,
mesenterium
• Omentum : 2 lapisan peritoneum yg menghubungkan
lambung dg organ viscera
• Perdarahan: cabang aa. Interkostales VI-XII & a.
epigastrika superior (Kraniokaudal) serta a.iliaka
sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan
a.epigastrica inferior (Kaudal)
• Cairan peritoneum  pelumas sehingga organ dapat
bergerak tanpa bergesekan; ± 100cc; protein 3 g/dl
• 1/3 cairan di drainase melalui limfe diafragma dan
sisanya melalui peritoneum parietalis Gambar 1. Anatomi peritoneum
 PERITONITIS

DEFINISI
• Peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput organ perut (peritonieum)
• Kegawatdaruratan yg disertai bakterecemia atau sepsis
• Primary  jika TIDAK DITEMUKAN sumber infeksi intraabdominal
• Organisme yg menginfeksi pd ruptur apendiks  E. coli, Bacteroides, Stafilokokus & Streptokokus

ETIOLOGI
• PRIMER (Spontan)  akibat invasi hematogen, penyebab tersering yaitu SBP
• SEKUNDER  akibat perforasi apendisitis, gaster, kolon, penyakit ulkus duodenale
• TERSIER  akibat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, tindakan operasi sebelumnya

Infeksi intra-abdomen : generalized (peritonitis) dan Localized (abses intra-abdomen)

 PERITONITIS
PATOFISIOLOGI
• Reaksi awal  eksudat fibrinosa, terbentuk
abses di antara perlekatan fibrinosa
• Peradangan  akumulasi cairan akibat
kebocoran kapiler & membran
• Pelepasan mediator respon
hiperinflamatorius  gagal organ
• Takikardi  gagal  oedema
hipovolemia  ↑↑ tekanan
intraabdomen
• Infeksi menyebar  peritonitis umum 
peristaltik ↓↓  ileus paralitik  usus
atonia & meregang
 PERITONITIS
MANIFESTASI KLINIS
(1) Tanda abdomen dari awal peradangan
(2) Nyeri abdomen, nyeri tekan, Kekakuan
dinding abdomen, distensi, udara bebas
pada cavum peritoneum & ↓↓ bising usus
(2) Manifestasi infeksi sistemik
• Demam, menggigil, takikardi, berkeringat,
takipneu, gelisah, dehidrasi, oliguria,
disorientasi dan syok
• Laboratorium:
• Gejala lain: Anoreksia, mual, muntah dan
facies hipokrates (patognomonis
peritonitis berat)
DIAGNOSIS
• Tanda vital: RR lebih cepat, Takikardi
• Inspeksi: distensi abdomen
• Auskultasi: Suara bising usus dari nada tinggi
(Obstruksi) – hampir tidak terdengar (Ileus)
• Perkusi: Pekak hepar menghilang
• Palpasi: nyeri tekan menetap lebih dari satu
titik; stadium lanjut nyeri meluas dan trdpt
spasme otot involunter seperti papan; nyeri
tekan lepas
hitung sel darah putih
>20.000/mm3 ;
diff. count shift to the left
dominasi PMN
• Radiologi: Foto toraks : udara di lobus inferior,
diafragma terangkat; foto polos abdomen min. 2

TATALAKSANA
• Penanganan preoperatif
1. Resusitasi cairan
2. Antibiotik empiris
3. Oksigen dan Ventilator
4. Intubasi, kateterisasi urin,
hemodinamik
• Penanganan Operatif
1. Kontrol sepsis
2. Peritoneal lavage
3. Peritoneal drainage
• Penanganan postoperatif
PERITONITIS
KOMPLIKASI
1. LOKAL
Infeksi luka dalam, abses residual, sepsis
intraperitoneal, pembentukan fistula
2. SISTEMIK
Demam tinggi persisten, edema generalisata, ↑↑
distensi abdomen, apatis, sepsis tidak terkontrol
monitor PROGNOSIS
Mortalitas 40% dipengaruhi oleh: Jenis infeksinya/penyakit
primer, Lama sakit sebelum infeksi, Keganasan, Gagal organ sblm
terapi, Gangguan imunologis, Usia dan keadaan umum penderita
Mortalitas 10% pd pasien dg ulkus perforata/apendisitis,
usia muda, dg kontaminasi bakteri & terdiagnosis lebih
awal
Keterlambatan penanganan 6 jam ↑↑ mortalitas 10-30%.
Prognosis jelek: abses abdomen persisten, fistula
intestinal, kebocoran anastomosis
ANATOMI & FISIOLOGI APENDIKS
• Appendiks/appendiks vermiformis  organ • Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari
berbentuk tabung dg panjang ± 10 cm & dan IgA oleh GALT
berpangkal pada sekum • IgA  pelindung infeksi (kontrol proliferasi
• Lumen sempit di proksimal dan melebar di distal bakteri, netralisasi virus, cegah penetrasi
enterotoksin & antigen intestinal
• Terdapat 3 tanea coli yang menyatu  deteksi
• Pengangkatan apendiks tidak
posisi appendiks
mempengaruhi sistem imun tubuh
• Ditemukan 200 folikel jaringan limfoid (12-20
tahun) & menghilang pada usia 60 tahun
• Persarafan parasimpatis: cabang n.vagus yg
mengikuti a. mesenterika superior dari arteri
appendikularis
• Persarafan simpatis: n.torakalis X
• Perdarahan  a. apendikularis (arteri tanpa
kolateral)
Gambar 2. Anatomi appendix
 APENDISITIS
DEFINISI
• Peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis
EPIDEMIOLOGI
• Insiden negara maju (±4/1000 anak) >> berkembang -Pria>wanita
• Insiden tertinggi pd usia 20-30 th -1% pada bayi usia ≥2 th
• 15% pada anak usia 2-3 th -Puncak insiden 9-11 th
ETIOLOGI
Akibat proses radang bakteri; pencetus: hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks;
Faktor yg mempermudah terjadinya radang apendiks:
•Obtruksi  pada lumen apendiks  tersering hiperplasia jaringan limfoid dan fekalith
•Bakteri  Ulserasi mukosa apendiks oleh parasit
•Kecenderungan familiar  malformasi herediter apendiks, vaskularisasi tidak baik, & letak
•Ras & diet konsumsi makanan rendah serat di negara berkembang  apendisitis ↑↑
 APENDISITIS

PATOFISIOLOGI STADIUM
• Obstruksi intraluminal apendiks
• Stadium Awal
menghambat sekresi mukosa &
Obstruksi lumen apendiksedema, ulserasi
menyebabkan distensi dinding apendiks
• Apendisitis supuratif
• Kongesti vena & iskemia arteri luka
↑↑ tekanan intraluminer  ↑tekanan perfusi
pd dinding apendiks invasi kapiler, obstruksi limfatik &drainase vena,
mikroorganisme  infiltrasi sel invasi cairan inflamasi & bakteri pada dinding
radangedemawarna kemerahan apendiks
ditutupi granular membran • Apendisitis gangrenosa
• Lapisan serosa ditutupi fibrinoid Vena intramural dan thrombosis arteri
supuratif & nekrosis lokal  app. akut • Apendisitis perforasi
supuratif Iskemia peritonitis terlokalisasi/generalisata
• Edema  gang. Sirkulasigangren • Phlegrnon appendisitis atau abses
potensi ruptur Inflamasi atau perforasi apendiks yg dilingkupi
 APENDISITIS
KLASIFIKASI KLINIKOPATOLOGIS
• Apendisitis Akut
a. Sederhana (Cataral appendicitis)
b. Purulenta (Supurative appendicitis)
c. Gangrenosa
• Apendisitis Infiltrat
• Apendisitis Abses
• Apendisitis Perforasi
• Apendisits Kronis
MANIFESTASI KLINIK
• Nyeri epigastrium, periumbilikus, seluruh
abdomen atau kuadran kanan bawah, menetap
progresif, >> berat dg gerakan
• Anoreksia, mual, muntah
• Demam tidak tinggi (<38ºC), kaku otot,
konstipasi
• Pada bayi : gelisah, mengantuk, nyeri lokal
• Pada usia lanjut : nyeri tidak nyata
• Pada wanita hamil : nyeri terasa lebih tinggi di
daerah abdomen dibandingkan biasanya
• Nyeri tekan di kuadran kanan bawah (umum),
letak apendiks mempengaruhi letak nyeri
 APPENDISITIS

DIAGNOSIS
 APENDISITIS

DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium : Darah lengkap (Leukositosis,
• ANAMNESIS : Nyeri abdomen, muntah,
neutrofil >75%) & CRP (jumlah serum ↑ ↑)
obstipasi, demam (infeksi akut)
• Radiologi:
• PEMERIKSAAN FISIK :
USG (struktur aperistaltik, blind-ended, keluar
1. Inspeksi: abdominal swelling, distensi
dari dasar caecum, target sign, appendicolith,
abdomen
timbunan cairan periapendikular, lemak
2. Palpasi: nyeri tekan (Rovsing sign) & nyeri pericecal echogenic prominent)
lepas kuadran kanan bawah; nyeri tekan
CT-scan (Diameter >6 mm, penebalan dinding
dan lepas perut kiri bawah (Blumberg
apendiks, dg kontras tampak enhancement
sign). Psoas sign & obturator sign (+).
gambaran dinding apendiks, perubahan
3. RT: Menentukan letak apendiks  nyeri  inflamasi periapendikular);
apendiks t’letak pd pelvis (KUNCI
Foto polos (tidak spesifik, t’lihat gambaran opak
DIAGNOSIS apendisitis pelvika)
fekalith di kuadran kanan bawah abdomen)
 APENDISITIS AKUT

DIAGNOSIS BANDING TATALAKSANA

• Gastroenteritis • Konservatif
• Limfadenitis Mesenterika 1. Pemberian antibiotik
• Demam Dengue 2. Penggantian cairan dan elektrolit (Kristaloid
pd pasien dg klinis dehidrasi/septikemia)
• Infeksi Panggul
3. Beri analgesik dan antiemetik
• Gangguan alat reproduksi • Operatif
perempuan 1. Apendiktomi  Jika diagnosis tegak;
• Kehamilan Ektopik penundaan  abses & perforasi
• Divertikulosis Meckel 2. Abses apendiks  Antibiotik IV & Drainase
• Ulkus Peptikum Perforasi 3. Perforasi  Cuci abdomen dg garam
fisiologis & antibiotik
• Batu Ureter
 KOMPLIKASI
Komplikasi potensial setelah apendiktomi menurut Smeltzer &
Bare
• Peritonitis : Observasi nyeri tekan, demam, muntah, kaku abdomen & takikardi
• Abses Pelvis atau Lumbal : Evaluasi anoreksi, menggigil, demam, diare & diaforesis
• Abses Subfrenik : Evaluasi menggigil, demam, diaforesis
• Ileus : Evaluasi bising usus, lakukan intubasi & penghisapan nasogastrik

PROGNOSIS
• Prognosis baik Diagnosis dini sebelum ruptur & diberi antibiotik
• Mortalitas apendisitis akut tanpa perforata: 0.1% mencapai 15% pada orang tua dg
perforata
• Mortalitas berhubungan dg sepsis, emboli paru, aspirasi