Dr enrique paz

Leucemia

Clínica Hemograma Frotis

 Clínica

Tipo de Lugar de
presentación presentación

Ganglio
Llamativa Indolente Bazo
Hígado

Aguda Crónica Linfoide Mieloide

 Hemograma

Presencia de Tipo de
citopenias leucocitosis

Sí No Linfocitos Granulocitos

Aguda Crónica Linfoide Mieloide

 Linfoblasto B Linfocito B

CFU-Ly Linfoblasto T Linfocito T

Proeritroblasto Eritrocito
Megacarioblasto Plaquetas
CMHP
Mieloblasto Neutrófilos

Monoblasto Monocitos
CFU- S
Eosinoblasto Eosinófilos

Mielobasto ba Basófilos
• Leucemia linfoide aguda 40 % (2-10 años)
• Leucemia mieloide aguda 20% (>70 años)
• Leucemia linfoide crónica 25% (>50 años)
• Leucemia mieloide crónica 15% (30-40 años)
Leucemia linfocítica crónica (LLC). Afecta a las
células linfoides y es por lo general de crecimiento
lento. Hay más de 15 000 casos nuevos de leucemia
cada año. A menudo, las personas que son
diagnosticadas con esta enfermedad son mayores de
55 años. Casi nunca afecta a niños.

• Leucemia mieloide crónica (LMC). Afecta a

células mieloides y por lo general es de crecimiento lento al
principio. Hay aproximadamente 5 000 casos
nuevos de leucemia cada año. Afecta principalmente
a adultos.
Leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda (LLA).
Afecta a células linfoides y es de crecimiento
rápido. Hay más de 5 000 casos nuevos de leucemia
cada año. La LLA es el tipo de leucemia más común
entre niños pequeños. También afecta a adultos.

• Leucemia mieloide aguda (LMA). Afecta a células

mieloides y es de crecimiento rápido. Hay más de
13 000 casos nuevos de leucemia cada año. Afecta
tanto a adultos como a niños
Los síntomas comunes de la leucemia crónica o
aguda pueden ser los siguientes:
• Ganglios linfáticos inflamados que, con frecuencia,
no duelen (especialmente los ganglios linfáticos en
el cuello y en las axilas)
• Fiebres o sudores nocturnos
• Infecciones frecuentes
• Debilidad o cansancio
• Sangrado y facilidad para magullarse (sangrado de
encías, manchas de color morado en la piel o
pequeños puntos rojos bajo la piel)
• Hinchazón o molestia en el abdomen (por el bazo o
hígado inflamado)
• Pérdida de peso por razones desconocidas
• Dolor en los huesos o articulaciones
Síndrome infiltrativo: se refiere a la
implantación
anómala en cualquier tejido, aunque lo
frecuente es:
1. Hepatomegalia o esplenomegalia
2. . Adenomegalia (local o generalizada).
3. Cutis leucémica.
4. Dolor óseo por expansión de la médula
ósea.
5. Tejidos blandos (sarcoma granulocítico).
6. Testicular.
7. SNC.
8. Encías y cualquier sitio
Trastornos metabólicos: resultan de la hiperproducción
anormal de células malignas y el aumento
de apoptosis.
1. Acidosis.
2. Aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL).
3. Hiperkalemia.
4. Hiperuricemia.
5. Aumento de la β2 microglobulina.
En las formas agudas las manifestaciones específicas
se derivan de la deficiencia de alguna de
las líneas celulares:
1. Eritrocitos: síndrome anémico cuya intensidad
dependerá del grado de hipoxemia sin importar
el grado de anemia. Disnea de medianos
esfuerzos hasta la ortoprea.
2. Plaquetas: petequias, equimosis en extremidades,
y en casos más graves generalizados,
hemorragia seca y húmeda con epistaxis, gingivorragia,
hematuria, melena o hematoquesia.
Muy grave en el sistema nervioso central
(SNC).
3. Leucocitos: fiebre, diaforesis, infecciones localizadas
hasta una franca septicemia (bacterias
u hongos). Ocurren con neutropenia menor a
250 neutrófilos/mm3 totales.
 Tipo Clínica Hemograma
Leucemia Fatiga –Fiebre Anemia
linfoide Sangrado,infecc. Trombocitopenia
aguda Adenopatías Granulocitopenia
Dolores –SNC Linfocitosis
Leucemia Fatiga –Fiebre Anemia
Mieloide Sangrado –espleno. Leu 15,000-5000
aguda Dolores óseos Plaq <100,000
Leucemia Adenopatías Linfocitosis (10,000)
linfoide Esplenomegalia min Anemia 15%
crónica Hepatomegalia Trombopenia 15%
Leucemia Inf, hemorr, trombosis Leu >100,000
mieloide Esplenomegalia masiva Granulocitosis
crónica Tumores en piel o men. Plaquetosis
FROTIS
• Blastos:
• Leucemias agudas 60-100%
• Leucemias crónicas <10%
• Diagnóstico:
• >20 % = leucemia aguda
• <10% =leucemia crónica
• Normal <3%
Actualmente, la clasificacion de la
OMS reune a los padecimientos
mieloides en 4 grupos principales
:
• Enfermedades mieloproliferativas

• Sindromes mielodisplasicos

• Enfermedades mielodisplasicas/
Mieloproliferativas

• Leucemias agudas mieloides

Actualmente, la clasificacion de la
OMS reune a los padecimientos
mieloides en 4 grupos principales
:
• Enfermedades mieloproliferativas
En la clasificacion de la OMS
por primera vez se conjuntaron
• Sindromes mielodisplasicos
la informacion genetica, las
caracteristicas morfologicas,
citoquimicas e inmunofenotipicas
• Enfermedades mielodisplasicas/
con los hallazgos clinicos
Mieloproliferativas

• Leucemias agudas mieloides

Las enfermedades mieloproliferativas, son un grupo
de trastornos clonales asociados con la proliferacion
de una o mas lineas mieloides.

Cada vez resulta claro que estas enfermedades,

se asocian a menudo con mutaciones que
proliferacion de celulas progenitoras de la medula
osea, independientes de factores de crecimiento.
Las enfermedades mieloproliferativas, son un grupo
de trastornos clonales asociados con la proliferacion
de una o mas lineas mieloides.

Cada vez resulta claro que estas enfermedades,

El porcentaje de
se asocian a menudo con mutaciones que
blastos en médula ósea es normal o ligeramente
proliferacion
elevado,de celulas
pero progenitoras
siempre es menor al 20%. de la medula
osea, independientes de factores de crecimiento.
Los sindromes mielodisplasicos se refieren a trastornos que se
caracterizan por una produccioncelular ineficaz y displasia, con un
riesgo variable de transformacionen leucemia aguda. La celularidad
en la medula a menudo esta incrementada pero es muy variable.

Existe maduracion pero tambien displasia de una o mas lineas

mieloides.
La hematopoyesis no es efectiva y por lo tanto existen
citopenias.
LLA

L2
L1

L3
LMA

M1
LMC
LLC
Las alteraciones del laboratorio que obligan a
una revisión especial incluyen:
1. Anemia (cualquier grado).
2. Leucopenia o leucocitosis (predominio de una
línea celular).
3. Trombocitopenia.
4. Combinaciones: bicitopenia o pancitopenia.
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA
(LAL)
FRECUENCIAS

• Las leucemias agudas constituyen el 35 % de las

neoplasias de la infancia y la LAL comprende el 85%
de ellas.
• Se puede curar a dos de tres infantes.
 ¿CUÁNDO PENSAR EN LAL?
• Más evidente por su instalación aguda en un
niñ@ de 3 a 8 años que presente:
1. Alteraciones del estado general (muy discreto y
principalmente fatigabilidad).
2. Fiebre por la leucosis o por infección.
3. Síndrome tumoral con adenopatías no dolorosas,
hepatoesplenomegalia.
4. Síndrome aplástico como manifestación de la
invasión medular por las células blásticas:
anemia, trombocitopenia, leucopenia.
5. Dolores óseos por la infiltración y
característicos de esta enfermedad. En estos
casos mandar Rx de tórax para buscar
masas mediastinales que sugieran
rápidamente el diagnóstico.
6. El compromiso inicial del SNC o el testículo
es raro.
7. Hemograma: compromiso de las tres líneas
hematopoyéticas:
• Anemia normo-normo, sin reticulocitosis
• Granulocitopenia y linfocitosis absoluta o
relativa 50% pac >50000
• Trombocitopenia
Lymphadenopathy — Approximately 50 percent of
children with ALL present with lymphadenopathy, which is
one of the indications of extramedullary leukemic spread
[14]. As a general rule, a lymph node is considered enlarged
if it is >10 mm in its greatest diameter. Exceptions to this
rule include the following:

Epitrochlear nodes are enlarged if they are >5 mm.

Inguinal nodes are enlarged if they are >15 mm in greatest
diameter.
Cervical nodes are enlarged if they are >20 mm.
these findings suggest the need for bone marrow
examination, which should be performed for the
following indications:

• Atypical cells in the peripheral blood

• Unexplained depression of more than one

peripheral blood element

• Unexplained lymphadenopathy or
hepatosplenomegaly associated with cytopenias
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Infecciones virales.
• Mononucleosis infecciosa.
• Osteomielitis, artritis, “dolores del crecimiento.
• Rx puede ayudar:
• Leucosis aguda: bandas claras metafisiarias, osteólisis, adelgazamiento del
periostio.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Hemograma: citopenias
• Frotis de sangre periférica: blastos
• Mielograma: blastos
CONDUCTA INICIAL

• Ante el dx hay que hospitalizar para

descartar complicaciones que
necesiten tratamiento urgente como:
1. Síndrome hemorrágico severo (bulas hemorrágicas
intrabucales y hemorragias intracrerebrales).
2. Estado séptico (granulocitos <100 mm3)
3. Dificultad respiratoria asociada a compresión mediastinal
por adenopatías.
4. Sd. de leucostasis con hiperviscosidad sanguínea
(leucocitos >100,000) con dificultad respiratoria y
alteraciones neuropsiquiátricas.
FACTORES PRONÓSTICOS

• Mal pronóstico:
• Sexo masculino
• Edad < 2 años y >10 años
• Presencia de masa tumoral importante
• Raza negra
• Ausencia de fiebre
• Compromiso óseo
 • Pronóstico de laboratorio e imagenología
clínica:
• Presencia inicial leucocitos >100,000
• Ausencia de anemia (indicando la rapidez de la
evolución).
• Trombocitopenia
• Aumento de LDH (reflejo de la masa tumoral)
• Compromiso meníngeo por punción lumbar
• Masa mediastinal.
• Pronóstico según citología(Clasif. FAB):
• L1(incidencia 55-75%) es de mejor pronóstico.
• L2(incidencia <15%) y se discute.
• L3(incidencia 1-2%) o linfoma de burkit muy mal pronóstico.
• Pronóstico según fenotipo inmunológico:
• Pre-B temprana --- Muy buen pronóstico
• CALLA(CD10) negativa 5-10%
• CALLA positiva 50-60%
• Pre-B (20%) --- Intermedio
• B madura (1-2%) --- Malo
• T inmadura (15%) --- Intermedio
• Las LAL T se asocian a otros factores de mal pronóstico: sexo masculino, sd. tumoral e
hiperleucocitario.
• Pronóstico según cariotipo:

• Cariotipo normal(30%) –50-60% curación

• Hiperploidía – 80% curación
• Hipoploidía – 30% curación
• Translocaciones t(4,11) o t(9,22) cromosoma Filadelfia
 PRONÓSTICO
• Malo
• Bueno
1. Edad 2<y >10 años
1. Edad entre 2-10 años
2. Ausencia de tumores 2. Sd. Tumoral.

3. Pocas citopenias o citosis. 3. Compromiso de más de una

línea celular.
4. Sin compromiso del SNC
4. Compromiso del SNC
5. Presencia de formas Pre-B,
L1 con hiperploidía. 5. Presencia de formas T maduras,
L3 con hipoploidía o
6. LDH normal.
cromosoma Filadelfia
6. LDH aumentado
 TRATAMIENTO
• Cuatro fases:
1. Inducción de remisión: obtener remisión completa. Agentes:
1. Vincristina
2. Corticoesteroides
3. Antracíclicos
4. L-asparaginasa

95%
• Ciclofosfamida
• Arabinosido de citosina
• Etoposide(VP-16)

Trat. agresivo coadyuvante

para formas de riesgo
intermedio o elevado de
recaídas
2. Consolidación: disminuye el riesgo de recaída medular
3. Profilaxis meníngea: evitar recaída del SNC:
• Methotrexate intratecal y sistémico
• Acido folinico
• Radioterapia
4. Mantenimiento de remisión medular y meníngea:
• 6 mercaptopurina y methotrexate
• Reinduciones regulares no aplasiantes Atenúa toxicidad hematológica
• Inyecciones intratecales Compromiso meníngeo inicial
 PAPEL DEL MEDICO TRATANTE
• Cuando se termina el tratamiento se realiza: un
mielograma, una puncion lumbar y dos biopsias
testiculares en los ninos.
• Se curaran el 60 a 70% de los ninos.
• Despues de la consolidacion los ninos llevan un vida
normal pero antes de eso hay que cuidar:
• Cualquier evento febril o hemorragico
• Infecciones
• Aplasia o leucocitosis = recaida medular
• Sd. Meningeo o ht.endocraneana=recaida meningea
LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA
DEFINICIÓN

• Leucemias más frecuentes del adulto

• Constituyen en efecto un grupo heterogéneo de hemopatías agudas cuyo
pronóstico es siempre grave y variable en función de ciertos criterios
clínicos:
• Hiperleucocitosis.
• Morfológicos clasificación FAB M0-M7
• Citogenéticos.
CLÍNICA
• Síntomas:
• Síntomas inespecificos de comienzo lento o brusco por
anemia, leucocitosis o leucopenia y trombocitopenia.
• Síntomas por 3 meses antes del Dx.
• Cansancio, anorexia, fiebre, sangrado, dolores óseos.
• Masas en tejidos blandos, huesos u otros órganos.
SIGNOS
• Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatías, dolores óseos sobre
elesternon y signos de infección y hemorragia.
• LMA M3: hemorragias digestivas, intrapulmonares e intracraneales.
• LMA M5: hemorragias retinianas.
• LMA M4 y M5: Infiltración de las encías, la piel, los tejidos blandos o las
meninges por blastos leucémicos.
LABORATORIO

• Anemia normocítica-normocrómica.
• Reticulocitos y sobrevida de eritrocitos bajos.
• Leucocitos entre 15,000 y 5,000. 20% >100000
• Plaquetas < 100,000 con plaquetas grandes y forma abigarrada con
granulaciones anormales.
CLASIFICACIÓN
Tipo Proliferación

Mielode sin maduración M1 Granulocítica

Mieloide con maduración M2 Granulocitica
Promielocítica M3 Granulocítica
Mielomocítica M4 Granulocítica y
monocítica
Monocítica M5 Monocítica
Eritroleucemia M6 Eritroide y granulocítica
Megacarioblástica M7 Megacariocítica
 Como hacer diagnostico LMA

Documentation of bone marrow infiltration —

Blast forms must account for at least 20 percent
of the total cells of the bone marrow aspirate
(from a 500 cell differential count). Whether or
not a blast percentage can be determined in the
bone marrow, the presence of 20 percent or more
blasts in the peripheral blood is also diagnostic of
AML.
TRATAMIENTO
• Citarabina+antraciclina +/- eopósido
• RC 65- 75%
• Recaida: citarabina a dosis altas +TCM.
LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA
DEFINICIÓN
• Proliferación de linfocitos B pequeños
aparentemente maduros pero inmunologicamente
inmaduros.
• Personas >50 años de edad.
• Caract.
Adenopatías+esplenomegalia+hepatomegalia
• Sangre periférica: linfocitosis monoclonal.
• Médula ósea: o¿infiltración linfocitaria
• Electroforesis de proteínas:
hipogammalobulinemia.
EVALUACIÓN INICIAL
Permite su clasificación en estadios de Rai o Binet
• Rai

Estadio Criterios
0 Linfocitosis aislada
I Adenopatías
II Hepatomegalia y/o esplenomegalia
III Anemia (Hb <11 g%)
IV Trombocitopenia
BINET
Estadio Criterios
A <3 áreas ganglionares afectadas sin anemia
otrombocitpenia
B >3 áreas ganglionares afectadas sin anemia o
trombocitopenia
C Anemia (Hb<10 g%)
DIAGNÓSTICO
• Signos clínicos:
• Adenopatías (80%) de tamaño variable que en ocasiones produce
compresión de órganos.
• Localización: cuello y axilas.
• Esplenomegalia mínima (75%).
• Hepatomegalia sigue a esplenomegalia.
• Infiltración por linfocitos maduros
LABORATORIO
• Linfocitosis periférica monoclonal
• Infiltración medular por esos linfocitos
HEMOGRAMA
• Linfocitosis absoluta casi siempre alrededor de los
10,000/mm3 pero persistencia >5,000 puede facilitar el
diagnóstico.
• Estadios iniciales: granulcitos normales.
• 15% anemia normocítica por: hiperesplenismo y/o hemólisis
autoinmune y/o insuficiencia medular..
• 15% tambien hay trombocitopenia.
• Pancitopenia en fase terminal.
MIELOGRAMA
• Inflitración por linfocitos maduros pequeños.
• Discordancia entre la linfocitosis periférica y el infiltrado medular.
• Utilidad pronostica: patrones de infiltración neoplásica medular (biopsia).
El aspirado de médula ósea es indispensable
para en el diagnóstico y se requiere de
un 20% de blastos para establecer el criterio de
leucemia
aguda en cualquiera de sus variedades.
INMUNOLOGÍA
• Valorar:
• Prueba de coombs
• Electroforesis de proteinas (hipogammaglobulinemia).
• Tipificación:
• Linf. B 95%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Leucemia prolinfocítica de forma subaguda.
2. Leucemia de células peludas
3. Enfermedad de Waldenström
4. Linfoma de fase leucémica
EVOLUCIÓN
• En estadios iniciales evolución es lenta sin problemas
especiales.
• Ocurren ciertas complicaciones:
• Infección secundaria por hipogammaglobulinemia o
neutropenia
• Aparece segunda neoplasia en piel.
• Sd. De Richter (compromiso del estado general, fiebre y
aumento del tamaño de los ganglios) =estado
linfoproliferativo agresivo.
• Pancitopenia por invasión medular.
• Anemia hemolítica autoinmune.
TRATAMIENTO

• Observación en estadio A de Binet.

• Anemia hemolítica o púrpura trobocitopénica: corticoesteroides.
• Ciclofosfamida y crorambucil+ antracíclico.
• Radioterapia regional para masas tumorales.
• Esplenectomía.
• Pacientes jóvenes con alto riesgo: trasplante.
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
DEFINICION
• Se caracteriza por la proliferacion sanguinea de celulas
granulociticas como resultado de la transformacion maligna de
la stem cell hematopoyetica pluripotente.
• El cromosoa Philadelfia y el gen de fusion que lo origina
BCR/ABL, se encuentra en todas las lineas mieloides y
linfoides.
• Aparece entre los 30 y 40 anos.
• Afeccion adquirida, favorecida por las radiaciones ionizantes,
en ocasiones por los derivados del benceno y ultimamente
ligada al tabaquismo.
CLINICA
• Signos clinicos son escasos.
• Mas frecuente al analizar un hemograma por: infeccion, hemorragia,
trombosis, ataque de gota.
• Esplenomegalia moderada y dolorosa (95%).
• Adenopatias mas comun en fase blastica.
• Hepatomegalia.
• Tumoraciones leucemicas en la piel o meninges.
 LABORATORIO
• Leucocitosis >100,000(90%). Blastos <2%
• Recuento diferencial: granulocitosis (presencia de mielocitos).
• Eritrocitos normales y plaquetas aumentadas.
• Mielograma: panmielosis.
• Biopsia: mielofibrosis
• Transf. Blastica: anemia, trombocitopenia y mas leucocitosis a
expensas de celulas blasticas.
The cytochemical reaction called
leukocyte (or neutrophil) alkaline
phosphatase (LAP, or NAP) when scored
is low. The low LAP score is useful in
excluding a reactive leukocytosis or
"leukemoid reaction," typically due to
infection, in which the score is typically
elevated or norma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Confirma la LMC:
• Presencia de cromosoma Philadelfia.
• Positividad de fosfatasas alcalinas leucocitarias.
• Diferenciar entre:
• Leucosis agudas.
• Otras enfe. Mieloproliferativas: mielofibrosis primaria, trombocitosis esencial,
policitemia rubra vera.
• Leucemia monomielocitica cronica.
EVOLUCION
• Ocurre en el lazo de 3 a 4 anos.
• Hay tres fases:
• Fase mielocitaria cronica.
• Fase de aceleracion.
• Transformacion aguda terminal.
• Fase terminal poco sensible al tratamiento.
• Unico tratamiento curativo es el trasplante alogenico de medula osea.
• Hay muchas espectativas con el imatinib.
El tratamiento antileucémico también será
diferente para los distintos tipos de leucemia y
para las formas agudas. Se divide en 3 fases:
1. Inducción de la remisión. El objetivo es llegar a
la remisión completa (RC), es decir, la normalización
de los valores de la sangre del paciente,
la ausencia de cualquier síntoma o signo de que
la leucemia persista con infiltración.
Consolidación. Implica el uso de los mismos
medicamentos que se usaron en la inducción o
la combinación de otros quimioterápicos, también
con el propósito de seguir la erradicación
de las células malignas residuales que pudieran
desarrollar resistencia a los de primer uso.
Mantenimiento. Se prefiere mantener
al paciente
bajo el efecto de quimioterapia ante la
posibilidad
de actividad leucémica incipiente y
que con el tratamiento mantenga efecto hasta
desaparecer la enfermedad.
TRATAMIENTO
• Control de leucocitosis y esplenomegalia en fase crónica:
• Hidroxiurea o busulfán
• INF α + hidroxiurea
citosina de arabinósido
• Tiene utilidad en:
• manejo temprano
• Terapias de recaídas postrasplante
• Imanitib:
• Gold Standard en el trat. de la LMC.
• Potente inhibidor competitivo de las tirosinas cinasas asociadas al ABL.
• Remisión citogenética y molecular en 6 meses.
• Trasplante de médula ósea:
• Curación en 60%.
• Enfermedad Injerto contra huésped 20%.
• Esterilidad, trat. con inmunosupresores.
• Vida normal 2 años postratamiento.