Journal of HBP Surgery

Springer 2007

Definisi, Patofisiologi, dan Epidemiologi

dari Kolangitis Akut dan Kolesistitis:
TOKYO GUIDELINES
 PENDAHULUAN

• Infeksi bilier akut  penyakit infeksi sistemik

yang membutuhkan penanganan segera dgn
tingkat mortalitas yang signifikan
• IBA pertama kali  Charcot (1877) :
“Hepatic fever”
• Terdiri dari: - Kolangitis akut
- Kolesistitis akut
 Kolangitis Akut
• Infeksi dan radang akut dari duktus bilier
• Trias Charcot: (demam hepar)
- Demam menggigil
- Nyeri kuadran kanan atas
- Ikterus
 Kolangitis Obstruktif Akut

• Reynold & Dargan (1959) :

Sindrom letargi/bingung, syok, demam, ikterus,
nyeri perut akibat obstruksi bilier
• Bedah emergensi dekompresi bilier
 Klasifikasi Longmire

• Klasifikasi kolangitis microbial akut :

1. kolangitis akut yang berasal dari kolesistitis akut
2. kolangitis non supuratif akut
3. kolangitis supuratif akut
4. kolangitis supuratif obstruktif akut
5. kolangitis supuratif akut dengan abses hepar
• Tiga tanda khas kolangitis supuratif akut :
1. Demam intermitten + menggigil
2. Nyeri kuadran kanan atas
3. Jaundice
Letargi / gangguan mental + syok  kolangitis supuratif obstruktif akut
 Etiologi
1. Faktor obstruksi empedu
- koledokolitiasis >>
- stenosis empedu
- striktur anastomosis empedu
- keganasan: 10%-30% kasus kolangitis akut
2. Faktor infeksi empedu
 Faktor risiko
• Empedu yg sehat  aseptik
• Kultur bakteri (+) 16% pasien bedah nonbilier
72% pasien kolangitis akut
44% pasien kolangitis kronik
50% pasien obstruksi biliaris
• Bakteri (+)  90% koledokolitiasis + jaundice
• Kultur bakteri (+)  Obstruksi inkomplit >> komplit
• Faktor risiko baktobilia :
Infeksi post ERCP (0,8%-12,1% / tahun).
Angka mortalitas post ERCP : 0,5%- 1,5%
Komplikasi paling sering : pankreatitis akut.
 Etiologi Kolangitis Akut
• Kolelithiasis
• Striktur bilier jinak
• Faktor kongenital
• Faktor post-operatif
• Faktor inflamasi
• Oklusi maligna
• Tumor duodenum
• Pankreatitis
• Infeksi parasit di dalam duktus bilier
• Tekanan eksterna
• Fibrosis papilla
• Divertikulum duodenum
• Bekuan darah
• Sindrom Sump setelah anastomosis enterobilier
• Faktor iatrogenik
 Etiologi lain
• Sindrom Mirizzi: stenosis saluran empedu akibat tekanan
mekanis & reaksi inflamasi batu pada kantung empedu &
duktus sistikus.
Tipe I : Duktus empedu tertekan oleh batu pada collum
kantung empedu & duktus sistikus disertai reaksi inflamasi
perikolesistikus,
Tipe II : Fistulasi biliobiliaris akibat tekanan duktus biliaris
yang mengalami nekrosis akibat kolesistolitiasis.

• Sindrom Lemmel: divertikulum parapapillaris duodenum

menekan /menggeser daerah muara duktus biliaris, duktus
pancreatikus & menghalangi aliran empedu pada duktus
biliaris & hepatikus → kolestatis, jaundice, batu empedu,
kolangitis dan pankreatitis.
 Patofisiologi

• 1. ↑ bakteri pada duktus biliaris

2. ↑ tekanan pada duktus biliaris
→ perpindahan bakteri/endotoksin ke dalam sistem
vaskuler (refluks kolangiovenous).
• Kolangitis akut :
- tekanan intrraduktus biliaris ↑,
- duktula empedu menjadi lebih permeable :
perpindahan bakteri & toksin.
→ infeksi : abses hepar & sepsis.
 Prognosis
• Kolangitis akut + tanda dini MOF + tidak
berespon T/ konservatif → antibiotic
sistemik & drainase empedu segera !!
!!! kadangkala † tidak bisa dihindari.
• Angka mortalitas : 2,5%-65%
Sebelum thn 1980 : 50%
Setelah thn 1980 : 10-30%.
• Penyebab utama † : MOF disertai
irreversible shock
 KOLESITITIS AKUT

• Definisi :
Penyakit inflamasi akut pada kandung
empedu.
Berhubungan dg batu empedu + faktor :
iskemi, gangguan motilitas, trauma kimiawi,
infeksi bakteri, protozoa & parasit, penyakit
kolagen dan reaksi alergi.
 Insiden & Etiologi

• ± 3%-10% dari kasus nyeri abdomen

< 50 thn dengan nyeri abdomen : 6,3%
≥ 50 thn : 20,9% (rata-rata 10%).
• Kolesistolitiasis : 90-95%
Kolesistitis akalkulosa : 5-10%.
 Faktor risiko
• Kolelithiasis
Jepang ↑ yaitu Th.1979 : 3,9 juta → Th.1993 : 10 juta.
Friatman : kolelitiasis 1-2 % asimptomatik & 1-3 % ringan
Risiko komplikasi ↑ pada tahun I setelah ditemukannya batu
kandung empedu, selanjutnya ↓.

• Pada 2/3 pasien AIDS dgn ggn fx hati & hepatomegali →

gangguan saluran empedu.
Kolangiopati, kolesistitis akalkuli akut, kolangitis sklerotik
juga biasa ditemukan pada pasien AIDS.
• Michielsen,dkk :
90-95 % Kolesistitis akut disebabkan oleh kolelithiasis
 obat-obatan yang memicu pembentukan batu.

• Ascaris → komplikasi pada saluran empedu :

1. kolelithiasis dgn ascaris sbg pemicu pembtk batu.
2. kolesisthiasis akalkuli,
3. kolangitis akut,
4. pankreatitis akut,
5. abses hepar.
• Obat kontrasepsi oral  kontroversial
• Kehamilan
 Level esterogen dan progesteron  gallstone  kolesistitis
• Faktor 4F & 5F (fair, fat, female, fertile and fourty).
Pasien dengan kadar esterogen & progesterone yang tinggi.
Framingham :
- ♀ : ♂= 2:1,
- insidens dipengaruhi usia (tingkat 1B).
- Berhubungan dengan obesitas (tingkat 2A).
- Diet yang berlebihan pada pasien obesitas (tingkat 2B).
- Jumlah kehamilan (tingkat 2B).
 Patofisiologi
• Pembentukan batu empedu.
→ obstruksi fisik pada duktus sistikus
→ tekanan kandung empedu.
Terdapat 2 faktor penyebab kolesistitis
akut : derajat & lama perlangsungan
obstruksi.
- parsial & singkat : kolik empedu.
- total & lama : kolesistitis akut.
 Klasifikasi Berdasar Gambaran Patologi

• Kolesistitis edematous : stadium 1 ( 2 – 4 hari).

Dinding kandung empedu udem
• Necrotizing cholesistitys : stadium 2 ( 3 – 5 hari).
Dinding kandung empedu edem disertai perdarahan dan
nekrosis.
• Kolesistitis supuratif : stadium 3 (7 – 10 hari).
Dinding kandung empedu tampak adanya lekosit, area
nekrotik dan supuratif. Tampak abses perikolesistik.
• Kolesistitis kronik : timbul setelah serangan kolesistitis
yang berulang & ditandai dengan atrofi dan fibrosis
mukosa dinding kandung empedu.
• Bentuk spesifik dari kolesistitis akut :
1. Kolesistitis akalkuli : kolesistitis akut tanpa kolesistolitiasis.
2. Kolesistitis xantogranulomatosa :
Penebalan xantogranulomatosa dinding kandung empedu
Peningkatan tekanan intra kandung empedu oleh batu
Rupture sinus Rokontansky – Achoff.
3. Kolesititis emfisematous : udara pada dinding kandung
empedu karena infeksi anaerob (klostridium perfringen) →
sepsis & kolesistitis gangrenosa.
Paling banyak pada pasien DM.
4. Torsio kandung empedu oleh penyebab inherent,
acquired dan penyebab lain.
 Insiden komplikasi kolesistitis akut
• Komplikasi : 7,2- 26%.
• Thn 1990 morbiditas sebesar 17%,
• Kolesistitis gangrenosa 7,1%, supuratif 6,3%,
perforatif 3,3%, & empisematous 0,5%.
• Bentuk-bentuk komplikasi :
1. perforasi
2. peritonitis
3. abses perikolesistik
4. fistel
 Prognosis
• Mortalitas : 0-10%
• Angka mortalitas kolesistitis post operatif & kolesistitis
akalkuli tergolong tinggi yaitu 23-40%.
• Angka mortalitas usia lanjut (>75 tahun) > pasien muda.
• Bila disertai DM memiliki resiko tinggi menimbulkan †.
• Penelitian 1980 penyebab † kolesistektomi :
infeksi post operatif kolangitis, abses hepar & sepsis.
• Sejak tahun 1980, angka mortalitas post operatif akibat
infeksi ↓ dan † lebih banyak oleh infark miokard, gagal
jantung & pulmonal infark.
• Penyebab † >>> kolesistostomi : tumor ganas, gangguan
pernapasan & gagal jantung.
 Angka rekurensi pada kolesistitis akut
setelah mendapat terapi konservatif

Rekurensi terjadi pada:

1. Yg pulih spontan tanpa pengobatan
2. Terapi konservatif disertai diet + antibiotik.
3. Tidak menjalani kolesistektomi karena faktor resiko
(dgn atau tanpa drainase bilier)
4. Terjadi kolangitis setelah kolesistektomi.
• Rekurensi kolesistitis akut ditemukan 2,5-22% pada
pasien yang mendapat terapi konservatif sembil
menunggu kolesistektomi.
• Rekurensi yang lama 10-50% dalam waktu 6 bulan.
• Pada pasien kolesistitis yang mendapat drainase
perkutaneus, rekurensi : 47% dalam 18 bulan.