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SESION DE RESIDENTES

CASO CLINICO
GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA

Dra. Neryhelen Luna Canales R1MF


ANTECEDENTES
 Patológicos:
2 cesáreas, 1 LUI
 Ginecoobstétricos:
 M: 11 años G4 C2 A1
 R: 30 x 6 • G1 CESAREA (2002,
 FUM: 24/02/2017 femenino 2950 gr
 IVSA 19 años electiva H. medica
Salve)
 NPS 3 • G2 CESAREA (2005,
 Niega ETS femenino 3050gr, CP,
 PAP 2015 Normal, H. medica Salve)
 MPF: ACOS • G3 ABORTO (2005, LUI,
H. medica Salve)
Motivo de consulta
 Sangrado trasvaginal
Padecimiento actual
 Paciente con sangrado transvaginal
escaso de una hora de evolución sin
actividad uterina. Movimientos fetales
presentes.

FC FR TA T
76 x´ 18 x´ 90/70 mm/hg 36.2 °C
Peso Talla IMC
65 kg 1.55 cm 27.08 kg/m2
Exploración física
 Consciente, cooperadora, orientada, piel
y tegumentos bien hidratados con buena
coloración, cardiorrespiratorio sin
compromiso.
 Abdomen globoso a expensas de útero
gestante, PUVI, longitudinal, cefálico,
dorso izquierdo, FCF 130 lpm, FU: 30 cm,
PFE: 2970 gr, tacto diferido, STV escaso,
extremidades inferiores sin alteraciones
aparentes.
Pregunta para R1

¿Cual es Frecuencia cardiaca fetal normal?


Usg
 IDXembarazo de 37 sdg por FUM +
placenta previa total.

 Plan: Pasa a quirófano a cesárea urgente


Pregunta para r2

Causas de hemorragia en segunda mitad


del embarazo
Causas de hemorragia en
segunda mitad del embarazo
 Placenta previa.
 Desprendimiento prematuro de placenta.
 Rotura uterina.
 Vasa previa.
 Inicio del trabajo de parto.
 Desgarros cervicales producidos durante
el trabajo de parto.
TODO SANGRADO GENITAL DESPUES DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ES UNA
EMERGENCIA Y DEBE SER TRATADO EN TODOS LOS
NIVELES DE ATENCION COMO TAL.
Desprendimiento de placenta
normoinserta
Es la separación prematura de una placenta
normalmente implantada de la pared uterina.
El mecanismo no es claro, pero probablemente
sea una consecuencia tardía de una
insuficiencia vascular uteroplacentaria.
Algunos casos se producen después de un
traumatismo (p. ej., agresión, accidente
automovilístico).
Desprendimiento de placenta
normoinserta
Como parte de los sangrados pueden quedar ocultos
entre la placenta y la pared uterina, la cantidad de
sangrado externo no necesariamente refleja la
pérdida de sangre o la separación placentaria.

Es la causa potencialmente mortal más común


durante la segunda mitad del embarazo,  30% de
los casos.

Usual durante el tercer trimestre.


Desprendimiento de placenta
normoinserta
El sangrado transvaginal con dolor abdominal, la
hipertonía uterina, la polisistolia y la repercusión
fetal de grado variable orientan el diagnóstico
de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
RUPTURA UTERINA
 El dolor súbito a nivel suprapúbico,
acompañado de hipotensión arterial y
taquicardia, alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal que traduzcan compromiso en
diferentes grados, e incluso la muerte.
RECOMENDACIONES
 Hospitalizar a pacientes con sospecha de
placenta previa, hacer una revisión directa
mediante especuloscopia para observar el
origen del sangrado y estimar su cantidad;
realizar ultrasonografía obstétrica para la
confirmación del diagnóstico.

 Hospitalizar a pacientes con sospecha de
desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta, permeabilizar una o más vías
parenterales y tomar una resolución
quirúrgica inmediata.
RECOMENDACIONES
 Para prevenir la ruptura uterina, hay que
identificar pacientes con riesgo de
padecerla, uso controlado y supervisado de
fármacos oxitócicos durante el trabajo de
parto, dejando evidencia por escrito en el
partograma (√/R buena práctica). „

 Hacer una vigilancia estrecha del sangrado


transvaginal y el tono uterino durante la
atención del parto y el puerperio inmediato,
con estimación clínica de la pérdida
sanguínea y vigilancia de los signos vitales, a
fin de establecer el diagnóstico oportuno.
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA
 Complicación del embarazo en la que la
placenta se implanta o se desplaza de
manera total o parcial en la porción
inferior de útero, de tal manera que
puede ocluir el cuello uterino.

 Principales causas de hemorragia antes


del parto.
CLASIFICACION
 Total
 Parcial
 Marginal
 Implantación baja
 Vasos previos
CLASIFICACION
 Las
publicaciones han descrito el
diagnóstico y resultados de placenta
previa basados en la localización por
medio del ultrasonido transvaginal con el
cual la distancia exacta entre el borde
placentario y el OCI puede ser medida
con precisión.
CLASIFICACION
 PLACENTA PREVIA TOTAL: orificio cervical
esta cubierto por completo por la
placenta.
CLASIFICACION
 PLACENTA PREVIA PARCIAL: la placente
cubre de manera parcial el orificio
cervical interno.
CLASIFICACION
 PLACENTA PREVIA MARGINAL: El borde de
la placenta esta al margen del orificio
cervical interno.
CLASIFICACION
 IMPLANTACION BAJA DE PLACENTA: la
placenta esta implantada en el
segmento uterino inferior de modo que el
borde de la placenta no llega al orificio
interno pero se encuentra en estrecha
proximidad.
CLASIFICACION
 VASOS PREVIOS: Los vasos fetales
recorren las membranas y estan
presentes en el orificio cervicouterino.
CLASIFICAICON SEGÚN USTV
INSERCION PLACENTARIA DOP
PNI > 5cm
PIB > 2 a 5 cm
PPM > 0 a 2 cm
PPO 0 cm
PPO SOBREPUESTA OL > 0 cm
PPOT OL > 2 cm

(DOP= distancia OCI al borde placentario; PNI= placenta normo inserta; PIB= placenta de inserción baja;
PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta previa oclusiva; PPOT= placenta previa oclusiva total; OL
(overlap)= sobreposición. En la práctica, todas las PPO son sobrepuestas.
EPIDEMIOLOGIA
 Poco frecuente con una incidencia de
0,28 a 2% de todos los nacimientos, sin
embargo cuyas cifras van en aumento
 La mayor prevalencia se da en mujeres
asiáticas en las cuales la prevalencia es
de hasta 12.2 por cada 1000 nacimientos
 El riesgo de tener placenta previa en otro
embarazo es de 4-8%
ETIOLOGIA
 Nose ha encontrado aún una causa
específica para la placenta previa.

 Laprincipal hipótesis está relacionada


con una vascularización anormal del
endometrio, la capa interna del útero,
por razón de una cicatrización o atrofia
causada por traumatismos previos,
cirugía o infección.
FACTORES DE RIESGO
 Edad materna:
 < 19 años 1/1500
 > 35 años 1/100
 Multiparidad (partos previos):
 2.2% en 5 partos o mas.
 Embarazos múltiples 40%
 Miomectomía previa
 Cesáreas previas
 Tabaco
 Uso de sustancias (cocaína)
CUADRO CLINICO
 HEMORRAGIA INDOLORA: fenomeno mas
caracteristico que aparece ceca del final
del 2º trimestre o despues.
 25% antes de la semana 28
 50% entre 34-40 semanas.

 10% se acompaña de dolor.


DIAGNOSTICO

Siempre debe sospecharse placenta


previa o desprendimiento prematuro de
placenta en mujeres con hemorragia
uterina durante la segunda mitad del
embarazo.
DIAGNOSTICO
 Historia
clinica
 Ecografia:
 Transabdominal es el metodo mas sencillo.
 Transvaginal es el GOLD STANDARD
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL

 Sensibilidad:87,5%
 Especificidad: 98,8%
 Valor predictivo positivo: 93,3%
 Valor predictivo negativo: 97,6%

 ha demostrado ser segura en presencia de


metrorragia estable, al no agravar el
sangrado vaginal
Tratamiento
 El tratamiento puede ser expectante o
intervencionista:
 Magnitud del sangrado
 Edad del embarazo y vitalidad del feto
 Tipo de implantación placentaria
 Presencia o no de sufrimiento fetal
 Presentación y situación fetal
 Presencia o no de trabajo de parto
Tratamiento expectante
Hemorragia leve sin trabajo de parto ni
modificaciones cervicales y productos
pretérmino.
 Transfusiones sanguíneas
 Tocolíticos (sulfato de magnesio)
 Inductores de madurez fetal (24-34 sdg)
 75% se interrumpe embarazo (36-40sdg)
Tratamiento intervencionista
 Hemorragia intensa
 Trabajo de parto incontrolable y
modificaciones del cervix avanzadas.
 Embarazo de termino

 Cesarea es el tratamiento de eleccion.


PRONOSTICO
 MATERNO: bueno con mortalidad menor
a 1%

 FETAL: mortalidad entre 15 y 20%


COMPLICACIONES
 MATERNAS  FETALES:
 Anemia  Distocias
de
presentación y situación.
 Choque hipovolemico
 Prematurez (60% causa
 Atonía uterina de muerte)
 Acretismo placentario  Hemorragia fetal
 Muerte  Muerte

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