Neutropenia Febril 2006

Mesa de preguntas y respuestas:
NEUTROPENIA FEBRIL
Viernes 13 de Octubre de 2006

Hora: de 13.15 a 14.30
Dr. Santiago Mintegi
1. ¿cuáles son los signos de gravedad en el

paciente neutropénico febril?
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
Episodios de bajo riesgo
Infección bacteriana significativa
Hemocultivo (+)
Complicaciones
médicas
UCI Episodios de alto riesgo
Muerte
 Clínicos
 Analíticos:
 Grado y duración de la
mielosupresión
 Clásicamente, grado de neutropenia
 Importancia de la bacteriemia
 72 niños con cáncer. 115 episodios consecutivos de

fiebre y neutropenia< 500/microL.
 24 bacteremias (21% de los episodios).
 Factores predictivos más importantes: temperatura y
recuento de monocitos
 Puntos de corte:
 Bajo riesgo (recuento≥100) 17%
 Riesgo intemedio (Tª<39ºC y recuento<100) 65%
 Alto riesgo (Tª≥39ºC y recuento<100) 18%
Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl
Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar
 CONCLUSIÓN: se
definen 3 niveles de
INCIDENCIA riesgo para bacteremia
BACTERIEMIA usando el recuento
48 absoluto de monocitos y
la temperatura a la hora
de la admisión en niños
19 con fiebre y neutropenia.
Queda pendiente de definir si
0 se pueden identificar niños
susceptibles de recibir terapias
bajo riesgo intermedio elevado
menos agresivas y un manejo
ambulatorio.
Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar
INCIDENCIA
BACTERIEMIA -
Validación retrospectiva
43
4
0
bajo riesgo intermedio elevado
Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar
INCIDENCIA
BACTERIEMIA -
Validación retrospectiva
24
2,5
bajo riesgo elevado
Madsen, K., Rosenman, M., Hui, S. & Breitfeld, P.P. (2002) Value of electronic data for model validation and refinement: bacteremia risk in
children with fever and neutropenia. Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 24, 256–262
Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal
of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.
Validación
prospectiva
 Los pacientes oncológicos pediátricos
con fiebre y neutropenia tienen un
riesgo más bajo de IBG y pueden ser
considerados para una terapia inicial
menos agresiva si:
 no ingresados
 recuento inicial de monocitos ≥100
 no comorbilidad o RX de tórax
anormal
n= 447
Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M.,
Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer,
neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421
Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M.,
Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer,
neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421
 Hoy en día, es posible identificar un
subconjunto de pacientes con fiebre y
neutropenia con bajo riesgo para
presentar complicaciones en los
cuáles la duración de la
hospitalización y la intensidad de la
terapia se pueden reducir con
seguridad.
Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of
Haematology. 135(1):3-16, October 2006
 Bajo riesgo:
 Pacientes ambulatorios
 No comorbilidad médica importante
 Evidencia de que la médula ósea se
está recuperando
2. ¿cuál es la estrategia diagnóstica y terapéutica

en el paciente con sospecha de tiflitis?
estrategia diagnóstica y terapéutica en
el paciente con sospecha de tiflitis
Sospecha clínica
Confirmación diagnóstica
estrategia diagnóstica y terapéutica en
el paciente con sospecha de tiflitis
 Clásicamente:  Hoy en día:

 Triada: dolor  Clínica
abdominal, fiebre,  Adultos: grosor de
neutropenia la pared del
 Diagnóstico: colon>0.3 cms en
evidencia la TAC o ECO
indirecta de
inflamación del
colon ascendente
(RX o enema)
Sospecha clínica
Incidencia de tiflitis en niños con cáncer: 2.6%
3,3
2,4
1,7
0,6
leuc/linf tumor TMO tumor

sólido cerebral
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer.
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Sospecha clínica
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Sospecha clínica
duración media de la clínica: 13 días (3-61)
91 84
72
64
54
6
D.A. fiebre diarrea emesis náuseas estreñ
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Sospecha clínica
Edad>16 años
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Eco + TAC 24 TAC sólo 27
Eco sólo 46
104(2):380-7, 2005 Jul 15
 Relación duración de la clínica-grosor

por ECO, no por la TAC
 No sólo colon ascendente
 Fallos de la triada clásica:

 Dolor abdominal 9%
 Fiebre 16%
 Neutropenia 12%
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Tratamiento
 Multidisciplinario:
 Oncólogo, cirujano, intensivista
 ABC
 Antibióticos de amplio espectro
rápidamente
 Reposo intestinal
 Considerar cirugía
3. ¿es posible el tratamiento ambulatorio del paciente

neutropénico febril?
tratamiento ambulatorio del
 Fiebre+ neutropenia en  Clásicamente:
pacientes con cáncer = neutropenia febril =
situación hospitalizar al paciente
potencialmente fatal. y administrar un
 La hospitalización y la tratamiento antibiótico
terapia antibiótica empírico de amplio
empírica inmediata da espectro por vía
lugar a la resolución parenteral hasta la
segura, satisfactoria resolución de la fiebre
del episodio de fiebre y y de la neutropenia.
neutropenia en más  ¿es posible el
del 95% de casos. tratamiento
ambulatorio?
 Objetivos: comparar la eficacia de los
antibióticos por vía oral versus IV en
los pacientes con cáncer y
neutropenia febril
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus
intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version
of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous
antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was
published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
 Tratamiento antibiótico oral puede ofertarse
a niños y adultos
 Hemodinámicamente estables
 Buena tolerancia oral
 No:
• Fallo orgánico
• Neumonía
• infección de una vía central
• Infección severa de tejidos blandos
• No leucemia aguda
 No ofrece un tratamiento antibiótico
específico, aunque se sugiere la
combinación de una quinolona y una
droga activa frente a Gram (+)
 Limitación:
 Definición de los pacientes a los que
se debe ofrecer el tratamiento oral
Fiebre, neutropenia
Criterios de bajo riesgo
Ingreso 24-36 horas en el Hospital
Manejo ambulatorio Manejo intrahospitalario
Evaluación diaria
Ceftriaxona IV + teicoplanina IV
Si buena evolución, al 3º día

cambio a cefuroxima oral
Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani
T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia
at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.
 El manejo ambulatorio en pacientes
seleccionados es
 Seguro
 Coste-efectivo
 Mejora la calidad de vida
 Disminuye las resistencias a los Ab
 Disminuye las infecciones
nosocomiales
 Que se trate de un  Que las condiciones
episodio febril de bajo sociales del paciente
riesgo: permitan realizar un
 que no haya foco tratamiento
infeccioso (excepto si ambulatorio:
procede de un catéter o de vías
urinarias)  residencia cercana al
 que no haya criterios hospital
de sepsis grave  teléfono en el
(hipoperfusión cutánea, datos domicilio
clínicos o biológicos de
disfunción de un órgano,  cuidador responsable
Es posible con hipotensión o acidosis láctica). las 24 h del día
una serie de
 capacidad de
condicionantes entender y seguir las
indicaciones médicas
Batlle M, Lloveras N. Management of low-risk febrile patients with neutropenia Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Dec;23 Suppl 5:30-4.
 Ciprofloxacino
Mullen CA, Petropoulos D, Roberts WM, Rytting M, Zipf T, Chan KW, Culbert SJ, Danielson M, Jeha SS, Kuttesch
JF, Rolston KV. Outpatient treatment of fever and neutropenia for low risk pediatric cancer patients. Cancer. 1999
Jul 1;86(1):126-34.
 Ciprofloxacino y amoxicilina
Park JR, Coughlin J, Hawkins D, Friedman DL, Burns JL, Pendergrass T. Ciprofloxacin and amoxicillin as
continuation treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patients. Med Pediatr Oncol. 2003 Feb;40(2):93-8.
 Ampicilina/clavulánico y ciprofloxacino
Escalante CP, Weiser MA, Manzullo E, Benjamin R, Rivera E, Lam T, Ho V, Valdres R, Lee EL, Badrina N,
Fernandez S, DeJesus Y, Rolston K. Outcomes of treatment pathways in outpatient treatment of low risk febrile
neutropenic cancer patients. Support Care Cancer. 2004 Sep;12(9):657-62.
 ……
 Estudio multicéntrico randomizado
Ab IV versus Ab oral
 Definición del mejor régimen de
tratamiento ambulatorio
Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA.
Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol.
2004 1;22(19):3922-9
Porcentaje que optaría por el tratamiento
ambulatorio inicial
71
53
padres profesionales
Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA.
Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol.
2004 1;22(19):3922-9

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Viernes 13 de Octubre de 2006

1. ¿cuáles son los signos de gravedad en el

Episodios de bajo riesgo

Infección bacteriana significativa

UCI Episodios de alto riesgo

 72 niños con cáncer. 115 episodios consecutivos de

bajo riesgo intermedio elevado

bajo riesgo elevado

2. ¿cuál es la estrategia diagnóstica y terapéutica

 Clásicamente:  Hoy en día:

Incidencia de tiflitis en niños con cáncer: 2.6%

leuc/linf tumor TMO tumor

duración media de la clínica: 13 días (3-61)

Eco + TAC 24 TAC sólo 27

 Relación duración de la clínica-grosor

 Fallos de la triada clásica:

3. ¿es posible el tratamiento ambulatorio del paciente

Ingreso 24-36 horas en el Hospital

Manejo ambulatorio Manejo intrahospitalario

Si buena evolución, al 3º día

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