Clase 7 Simulacion en Radioterapia

SIMULACION EN
RADIOTERAPIA
INTRODUCCIÓN a la SIMULACIÓN
La simulación consiste en definir y localizar el

volumen de tejido a irradiar, respetando al
máximo el tejido sano circundante.
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 12 : Simulación en Radioterapia A. R. Quintero 3 2008-10
SIMULACIÓN
Procedimiento de simulación:
 Posicionamiento del paciente.

 Tamaño del campo de tratamiento
 Direcciones de las incidencias del
haz
SIMULACIÓN
La reproducibilidad de las relaciones
geométricas entre la unidad de tratamiento y
el blanco es esencial
Esta relación se describe utilizando:
 Un sistema de coordenadas estándar
 Plano de referencia anatómico
 Movimiento del equipo
SIMULACIÓN
Planos de referencia utilizados:
 Cráneo- caudal.
 Transversal o axial.
 Coronal.
SIMULACIÓN
Es esencial que la proyección de

las líneas desde el sistema sea
idéntica y coincidan con los ejes de
rotación de la camilla y el gantry.
INCERTIDUMBRES
1. Dosis.
2. Geometría del haz en el paciente (espacial).
INCERTIDUMBRES
1. Dosis
 Inhomogeneidades
 Cálculos de dosis
 Variables en la salida de la maquina
INCERTIDUMBRES
2. Geometría del haz en el paciente (espacial)
Mecánica: Simulador
Maquina de Tratamiento
Láseres
Paciente:
INCERTIDUMBRES MECANICAS
 Tamaños de campo (mecánico , digital)

 Rotacional
 Retícula
 Isocentro
 Haz de luz
 Láseres
 Tope de la camilla
 Bloques protectores
INCERTIDUMBRES EN EL PACIENTE
 Delineación del blanco.
 Movimiento de los órganos .
 Marcas en la piel o en el inmovilizador.
 Reposicionamiento del paciente.
 Movimiento del paciente.
TIPOS DE SIMULACION
• Simulación convencional
• Simulación virtual
SIMULACION CONVENCIONAL
Consiste en la delimitación de los campos de tratamiento
con un equipo especifico de Rx (Simulador), que
reproduce con exactitud la geometría y los movimientos
de los equipos de tratamiento.
La información es obtenida a través de imágenes
fluoroscópicas por lo que los datos se convertirán en
información 2D.
La sala de Simulación convencional dispone de 3
láseres de posicionamiento.
Procedimiento: Contorno
2D: CONTORNO
Contorno
Corte central
COMPONENTES DEL SIMULADOR
CONVENCIONAL
 Gantry.
 Tubo de Rayos X.
 Colimadores.
 Soporte para colocar Bandejas.
 Bandeja porta Chasis.
 Intensificador de Imagen.
 Conversor de señal.
 Mesa del Simulador.

 Telemando.
 Monitor de sala.
 Fuente de Alimentación.
 Consola.
SIMULADORES CONVENCIONAL
El proceso de simulación convencional se

realiza utilizando imágenes radiográficas,
sean filmes o imágenes de fluoroscopia, en
cuya adquisición, los tecnólogos de
radioterapia participan activamente.
Importante tener presente el

alto grado de complejidad del
simulador convencional
en relación a los equipos
diagnósticos,
Grados de libertad de un simulador
Ejm. : los grados de libertad de sus
convencional de tratamiento Movimientos.
SIMULADOR CONVENCIONAL
SIMULACIÓN VIRTUAL
Está basada en conseguir imágenes de TAC.

Proporciona mucha mayor información acerca del
tamaño y localización del tumor
El paciente se debe colocar en el TAC en la posición en
que se aplicará el tratamiento
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Tomografía axial computada (TAC)

• Realiza cortes milimétricos transversales al eje cráneo-
caudal, con un grosor y espaciado determinado, que
depende del tamaño de la estructura a estudiar.
•Se pueden distinguir distintas densidades, pudiendo así
reconocer diferentes estructuras.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
1. Tomógrafos multicorte con multidetectores.
2. Los tomógrafos helicoidales:
• Giro del tubo emisor es continuo,
• Cortes y disparos simultáneos en diferentes ángulos, evitando la
discontinuidad entre cortes.
• Reduce el tiempo de exposición
• Menos líquido de contraste
• Facilita la reconstrucción tridimensional de imágenes.
TOMÓGRAFO ONCOLÓGICO
Tomógrafo Simulador
CT-simulador es un equipo de tomografía computadorizada
adaptado para la radioterapia.
CT – simulador
permite la realización
de la simulación
virtual del
tratamiento.
Esquema de una sala con un CT-simulador

Requerimientos del TAC para planificación
1. Camilla del TAC plana

2. Apertura del TAC grande (> 70 cm de diámetro)
3. Angulación del gantry preferible: 00
4. Empleo de accesorios de inmovilización
5. Colocación del paciente según técnica de tratamiento
6. Empleo de marcadores radio-opacos (catéteres o pasta de
bario) para definir reparos anatómicos externos
7. Si las imágenes se introducen por digitalizadores, deben
tener una adecuada magnificación, e incluir la escala.
8. La imagen debe incluir el contorno externo completo
9. La escala de la imagen debe ser exacta en todas direcciones
Procedimiento: Simulación virtual
•Ubicación del paciente en la misma posición,

•Ubicación de dispositivos
•Colocación de marcadores radiopacos en la piel sobre las marcas de la
simulación.
Procedimiento: Simulación Virtual
Alineado del paciente

•Corte correspondiente al centro de los campos
•Corte correspondiente a los extremos de los campos
CT- Simulador
CT- Simulador
CONSIDERACIONES DE LA PLANIFICACION DE
TRATAMIENTO
 Mecánico:
 Apertura: 70 o 85 cm
 Campo de reconstrucción : >50cm
 Camilla plana
 Láseres
CT- Simulador
CARACTERISTICAS
 85cmde apertura del

paciente
 Caso mama
 Caso mantel
 60cm de campo tomográfico
y display FOV
 Casos de pacientes obesos:
Visibilidad de la superficie
externa de la piel para el
calculo de la dosis en
radioterapia
CT - Simulador
 Tomógrafos utilizados
en radiodiagnóstico
también pueden ser
utilizados en
radioterapia, desde
que utilicen una mesa
plana, semejante a la
de las unidades de
tratamiento, y láseres
fijos que auxilien en la
localización del
paciente y en la
determinación del
isocentro de simulación
CT - Simulador
SIMULACION DE CASO DE MAMA
CT- Convencional:
CT- Simulador:
Requiere cambios en la posición
del paciente La simulación de la
mama es más cómoda
CT- Simulador
Aplicaciones de TAC en Planificación de RT:
1. Delinear Volumen Blanco, contorno externo y órganos críticos.

2. Proveer de información sobre densidades internas para
correcciones por inhomogeneidades.
3. El primer aspecto es más importante, no sólo en la
optimización de la técnica de tratamiento, sino en los cálculos
exactos de distribuciones de dosis.
Procedimiento: Simulación Virtual
Los cortes tomograficos se tansmiten al planificador

CT- Simulador
SIMULACION VIRTUAL
 Para el proceso de simulación virtual, las imágenes
tomográficas son adquiridas en el plano transversal del
paciente.
Cortes tomográficos,
comenzando por la
izquierda en sentido
horario:
• corte transversal
•Reconstrucción
tridimensional del
paciente con los
campos de
tratamiento
•corte sagital
•corte coronal
Imágenes de TAC
para planificación
de Teleterapia
Cortes de TAC para planificación de Teleterapia
CT- Simulador
SIMULACION VIRTUAL
 Las imágenes adquiridas en el tomógrafo,
conteniendo todas las informaciones anatómicas
del paciente, son enviadas para una estación de
planificación (workstation), constituida por un
computador con un programa específico
denominado sistema de planificación de
tratamientos.
Computerized Medical Systems’ (CMS)

Digital Imaging and COmunications
in Medicine Standard
CT- Simulador
 El conjunto de imágenes
tomográficas es procesado y
transformado en un "paciente
virtual" en tres dimensiones
(3D).
 A partir de esta imagen
tridimensional del paciente y
de la misma forma que en la
simulación convencional, se
determina:
 El isocentro del tratamiento
(normalmente definido en el Simulación virtual 3D
centro del tumor).
 Los tamaños de los campos
de irradiación.
 Las regiones que serán
protegidas.
CT- Simulador
 Al igual que las radiografías
en la Simulación
convencional, las radiografías
digitalmente reconstruidas
(DRRs - digital reconstructed
radiographs) sirven como
importantes parámetros de
verificación del
posicionamiento del paciente
y de los límites de los campos DRRs de un tumor de cabeza y cuello
de irradiación
Las DRRs se obtienen a partir de las imágenes tomográficas,

utilizando el sistema de planificación,
PET/TAC
Es un sistema híbrido, capaz de mostrar una imagen con
la
claridad anatómica de las imágenes del TAC, pero con la
información biológica y metabólica ofrecida por la PET.
FENÓMENO DE ANIQUILACIÓN
CICLOTRÓN
ISÓTOPOS EMISORES DE POSITRONES
 Fluor - 18
 Nitrógeno-13
 Oxígeno-15
 Carbono-11
CÁMARA PET
 Una cámara PET consiste básicamente en
unos anillos de detectores colocados
alrededor del paciente, una electrónica y
un sistema informático .
SIMULACIÓN CON PET/TAC
En la simulación de radioterapia por PET/TAC, las
imágenes obtenidas nos proporcionan una
información metabólica y morfológica vital en el
momento de la definición del volumen clínico de
tratamiento.
PET/TAC
PET/TAC
FUSION DE IMÁGENES ADQUIRIDAS
EN LA SIMULACION
Fusión de Imágenes RM/ TC
Fusión imágenes PET/CT

Procedimiento: Simulación
REGISTRO Y DOCUMENTACION
• Incidencias del haz,

• Tamaños del campo,
• Distancias,
• Angulos,
• Posicionamiento,
• Energía a utilizar en cada incidencia,
• Dosis diaria y
• Dosis total.
Accesorios para tratamiento
 Accesorios más utilizados en la rutina de
radioterapia:
 Soportes para cabeza y cuello.
 Máscaras termoplásticas.
 Retractor de hombros.
 Rampa de mama - Breast Board.
 Almohadilla de soporte para la posición decúbito
ventral.
 Soporte para abdomen.
 Inmovilizador pélvico.
 Inmovilizador de cuerpo entero.
 Soporte para rodillas.
 Inmovilizador para el neuroeje
Accesorios modificadores del
haz
 Algunos tratamientos necesitan de
accesorios específicos para modificar los
haces originalmente producidos por el
irradiador (equipos de Co-60 o acelerador
lineal).
 Para suplir estas necesidades, fueron creados
los siguientes accesorios:
a) Bloques de protección.
b) Bolus.
c) Filtros físicos.
d) Filtros electrónicos
Accesorios modificadores del haz
Bloques de protección
Bloques de protección - Fotones
 El bloqueo de partes del campo de irradiación, usando bloques
estandarizados (no divergentes), puede generar, en el paciente,
regiones indeseables de penumbra.
 Para evitarla, la solución está en utilizar bloques personalizados para

cada campo de irradiación, con sus bordes siguiendo la divergencia
natural del haz de radiación
 Actualmente, la nueva generación de aceleradores lineales

permite la utilización de colimadores multiláminas (de la sigla
en inglés MLC - Multi Leaf Collimator), que sustituyen los
bloques de protección. Esos colimadores permiten la
conformación de campos irregulares de la misma forma que
los bloques personalizados.
Bloques de protección - Electrones
 En tratamientos con haces de electrones, los bloques de protección son
personalizados, pero no divergentes (figura 3.19), debido a las
características físicas del haz.
 Estos bloques son montados en el propio aplicador de electrones, ya que

las bandejas de acrílico atenuarían la intensidad del haz.
Bloque de protección para

tratamiento
Con haces de electrones
Bolus
 Algunas técnicas de tratamiento exigen que la región de dosis máxima del
haz sea dislocada para la superficie de la piel. Para este fin, utilizamos los
bolus.
 El bolus es un accesorio confeccionado con material de densidad

semejante a la de los tejidos blandos del cuerpo humano. Pueden ser
adquiridos comercialmente o confeccionados en cera en el taller de
moldes.
 La utilización de bolus comerciales optimiza la atención diaria de los
pacientes y es más económica que la confección personalizada en el
taller.
Bolus comercial
Bolus
 Sin embargo, en la irradiación de superficies muy irregulares, puede ser
exigida la confección de "bolus planificadores" con el objetivo de
homogenizar la distribución de las dosis. Estos bolus son confeccionados en
cera de abeja y moldeados para cada paciente.
Bolus planificador
aplicado a una máscara
termoplastica
Filtros físicos
 Algunas veces, durante la planificación del tratamiento, es necesario
compensar la falta de tejido en superficies curvas, así como homogenizar la
distribución de dosis en el volumen a ser irradiado.
 Para esto, utilizamos los modificadores del haz llamados filtros físicos.
 Los mismos consisten en un bloque metálico, moldeado en forma de cuña.
 Los filtros físicos pueden ser

confeccionados con diferentes
ángulos de inclinación. Los ángulos
más utilizados son: 15º, 30º, 45º y
60º. Los mismos consisten en un
bloque metálico, moldeado en forma
de cuña.
Filtros físicos
 El filtro físico debe ser posicionado en el cabezal del equipo,
en la ventana de salida del haz, de modo semejante a la
bandeja con los bloques de protección.
 Este posicionamiento es generalmente definido por las

palabras en inglés: IN o OUT, LEFT o RIGHT (dentro, fuera;
izquierda o derecha).
 Cuando realizamos tratamientos con filtros físicos, es muy

importante observar y seguir correctamente la posición del
filtro, tal y como fue registrado en la ficha de
tratamiento de cada paciente.
 Invertir la posición del filtro o olvidar de colocarlo, conlleva a
errores muy graves en la dosis administrada al paciente.
La inversión del filtro provoca la inversión de la distribución de
la dosis en el volumen tumoral, destruyendo la
homogeneidad de la distribución planificada, haciendo con
que algunas regiones queden sub-irradiadas (reciben menor
dosis que lo planificado) y otras muy irradiadas.
 La falta del filtro es un hecho todavía más grave, pues hará

con que el paciente reciba un considerable aumento de la
dosis (¡el doble!) en el volumen a ser irradiado.
Filtros electrónicos
 Con la llegada de los aceleradores lineales

computadorizados llegaron también los filtros
no físicos, o electrónicos.
 Estos filtros consisten en colimadores
dinámicos que generan distribuciones de
dosis equivalentes a las producidas por los
filtros físicos colocados en campos estáticos.
 La programación de la posición del filtro es
realizada por el técnico, en el computador
del panel de mando del equipo.
Consulta Fin de tratamiento
Pre-planificación Control semanal
Simulación Placas Simuladoras
Tratamiento
Contorno TC de simul.
Ver. de campos
Deter. de vol
Ver. Bloques
Planificación Bloques
Procedimiento: Determ. del volumen
DEFINICIÓN DE VOLÚMENES
 Según recomienda la ICRU (International

Commisssion on Radiation Units and Measurements)
para definir los volúmenes implicados.
 GTV (Gross Target Volume, volumen blanco en bruto)
que se define como el volumen tumoral palpable o
visible.
 CTV (Clinical Target Volume, volumen blanco clínico)
Para tener en cuenta la enfermedad subclínica se
define el CTV que incluye al GTV y/o la zona de
enfermedad microscópica subclínica que tiene que
ser eliminada. El CTV es un concepto clínico y por
tanto independiente de la unidad de tratamiento
que se elija. Es necesario ampliar los márgenes del
CTV para tener en cuenta movimientos del paciente
y variaciones en el posicionamiento y poder asegurar
que la dosis prescrita serecibe realmente en el CTV.
 PTV (Planning Target Volume, volumen blanco de
planificación). El PTV es un concepto geométrico y se
utiliza para la planificación dosimétrica, es decir, la
elección de la técnica de tratamiento (número de
haces, energía, tamaño de campo, angulación,
etc.). Por último se definen el volumen tratado (VT)
como aquel englobado por una superficie de isodosis
adecuada, seleccionada por el radioterapeuta para
conseguir el propósito del tratamiento, y el volumen
irradiado (VI) como aquel que recibe una dosis
considerable en relación a la tolerancia normal del
tejido.
Definición de volúmenes
EN LAS SIGUIENTES IMÁGENES SE MUESTRA

UNA POSIBLE SECUENCIA EN LA
DETERMINACIÓN DE
VOLÚMENES. LA IMAGEN SUPERIOR
CORRESPONDE A UNA RADIOGRAFÍA AP Y
LA INFERIOR A UN CORTE TRANSVERSAL DE
TC. LAS ESTRUCTURAS SUPERIORES E
INFERIORES AL CORTE SE PROYECTAN
SOBRE ÉL.
El GTV incluye la región hilar Se amplía el GTV para tener

derecha y se en cuenta
extiende al pulmón enfermedad subclínica (CTV1)
Los nodos linfáticos mediastínicos se

consideran de riesgo (CTV2). Se decide
irradiar conjuntamente CTV1 y CTV2
(CTV).
Se elige como referencia externa para

localizar la zona
irradiar el esternón. Como el CTV se
moverá con la
respiración y habrá ligeras modificaciones
en el
posicionamiento diario a lo largo del
tratamiento, se amplían
los márgenes del volumen con vistas a la
planificación
(PTV). Nótese que el PTV incluye tejido
sano (pared costal).
2D
•Volumen de Planificación
• Órganos de riesgo
2D 3D
3D mama
Se dibuja los órganos de riesgo y
por último los volúmenes Pulmón Izq.
Corazon
involucrados
Pulmón der.
Médula
Consulta Fin de tratamiento
Pre-planificación Control semanal
Simulación Placas Simuladoras
Tratamiento
Contorno TC de simul.
Ver. de campos
Deter. de vol
Ver. Bloques
Planificación Bloques

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SIMULACION EN

La simulación consiste en definir y localizar el

 Posicionamiento del paciente.

Esta relación se describe utilizando:

 Un sistema de coordenadas estándar

 Plano de referencia anatómico

 Movimiento del equipo

Es esencial que la proyección de

2. Geometría del haz en el paciente (espacial).

 Variables en la salida de la maquina

 Tamaños de campo (mecánico , digital)

 Delineación del blanco.

 Movimiento de los órganos .

 Marcas en la piel o en el inmovilizador.

 Reposicionamiento del paciente.

 Movimiento del paciente.

 Mesa del Simulador.

El proceso de simulación convencional se

Importante tener presente el

Está basada en conseguir imágenes de TAC.

Tomografía axial computada (TAC)

2. Los tomógrafos helicoidales:

• Giro del tubo emisor es continuo,

• Cortes y disparos simultáneos en diferentes ángulos, evitando la

discontinuidad entre cortes.

• Reduce el tiempo de exposición

• Menos líquido de contraste

• Facilita la reconstrucción tridimensional de imágenes.

Esquema de una sala con un CT-simulador

1. Camilla del TAC plana

•Ubicación del paciente en la misma posición,

Alineado del paciente

 85cmde apertura del

1. Delinear Volumen Blanco, contorno externo y órganos críticos.

Los cortes tomograficos se tansmiten al planificador

Computerized Medical Systems’ (CMS)

Las DRRs se obtienen a partir de las imágenes tomográficas,

Es un sistema híbrido, capaz de mostrar una imagen con

claridad anatómica de las imágenes del TAC, pero con la

información biológica y metabólica ofrecida por la PET.

unos anillos de detectores colocados

alrededor del paciente, una electrónica y

En la simulación de radioterapia por PET/TAC, las

imágenes obtenidas nos proporcionan una

información metabólica y morfológica vital en el

momento de la definición del volumen clínico de

Fusión de Imágenes RM/ TC

Fusión imágenes PET/CT

• Incidencias del haz,

 Para evitarla, la solución está en utilizar bloques personalizados para

 Actualmente, la nueva generación de aceleradores lineales

 Estos bloques son montados en el propio aplicador de electrones, ya que

Bloque de protección para

 El bolus es un accesorio confeccionado con material de densidad

 Los filtros físicos pueden ser

 Este posicionamiento es generalmente definido por las

 Cuando realizamos tratamientos con filtros físicos, es muy

 La falta del filtro es un hecho todavía más grave, pues hará

 Con la llegada de los aceleradores lineales

Pre-planificación Control semanal

Simulación Placas Simuladoras

 Según recomienda la ICRU (International

EN LAS SIGUIENTES IMÁGENES SE MUESTRA

El GTV incluye la región hilar Se amplía el GTV para tener