Penilaian klinis status volume pasien

melalui pemeriksaan fisik dan tanda vital

sering kali menyesatkan.
Pemeriksaan pasien di tempat tidur
hanya 30-50% akurat dan tes klinis untuk
menilai hipovolemia memiliki bias yang
berasal dari pengamat yang berlebihan
dan variabilitas serta reproduktifitas yang
buruk, kesepakatan antar-pengamat dan
kepekaan.
 Akibatnya, pemantauan
hemodinamika invasif telah berevolusi
untuk menghasilkan penilaian status
cairan intravaskular dan curah jantung
(CO) yang lebih akurat.
1. Kateterisasi Arteri Pulmonalis (PAC)
PAC standar memberikan data hemodinamik
yang berkaitan dengan:
a. tekanan pengisian (pulmonary artery wedge
pressure, atau PAWP) dan
b. termodilusi curah jantung.

2. USG Kardiovaskular
1. Pulmonary Artery Wedge Pressure
(PAWP)/ Tekanan pengisian
Persyaratan dasar lain untuk PAWP agar secara akurat dapat
mencerminkan end-diastolic volume ventrikel kiri adalah kolom
darah kontinyu antara ujung kateter dan ventrikel kiri; setiap
gangguan pada kolom cairan ini dapat menyebabkan
overestimasi tekanan jantung kiri.

2. Curah Jantung Termodilusi

Curah jantung termodilusi menggunakan persamaan
Stewart-Hamilton dimana indikator termal dengan jumlah yang
diketahui (injectate) diinjeksikan di atas atrium kanan dan
dideteksi oleh termistor yang terletak 4 cm dari ujung PAC.
 Perubahan suhu termistor yang terjadi memungkinkan
perhitungan area di bawah kurva termodilusi dengan:

CO/Curah Jantung = (V1 (TB-T1) K1 K2) ÷ 0 ∫ ∞ ΔTB (t) dt

V1 = volume injectate;
TB = suhu darah;
T1 = suhu injectate;
K1 = faktor kepadatan yang didefinisikan sebagai produk dari
panas spesifik dan berat jenis spesifik injectate yang dibagi
dengan produk panas dan berat jenis spesifik darah;
K2 = adalah konstanta perhitungan yang mencerminkan ruang
mati kateter, pertukaran panas selama transit dan laju
injeksi. Bagian penyebut dari persamaan ini mencerminkan
perubahan suhu darah sebagai fungsi waktu, yang mewakili
daerah di bawah kurva termodilusi.
1. Curah jantung termodilusi
transpulmonal
2. Bentuk gelombang arteri kontur nadi
curah jantung
 Analisis kontur denyut nadi dikalibrasi dengan
pengenceran lithium
 Analisis kontur denyut nadi dikalibrasi dengan
termodilusi
 Analisis kontur denyut nadi yang tidak
dikalibrasi
 Teknik arteri transpulmonal untuk mengukur
CO sisi kiri melibatkan penyuntikan indikator
melalui vena perifer (lithium) atau central
(thermal) dengan pengambilan sampel dari
kateter arteri khusus.
Korelasi yang sangat baik telah terbentuk
dengan membandingkan CO termodulasi PAC
dengan yang diukur dengan thermistor arteri
femoralis.
 Keuntungan dilusi indikator
transpulmonal mencakup :
perubahan CO yang kurang diinduksi
pada CO selama ventilasi mekanis,
serta derivasi data volumetrik termasuk
volume akhir diastolik global, cairan
ekstravaskuler paru-paru dan volume
darah intrathokal.
Cairan ekstravaskular paru yang
melebihi 10 ml / kg dapat
mengindikasikan pasien yang berisiko
mengalami gagal napas.
 Pengukuran volumetrik lebih akurat
mencerminkan status preload dan volume
darah daripada tekanan pengisian,
walaupun keduanya merupakan
pengukuran statis dengan kemampuan
terbatas untuk memprediksi secara akurat
kebutuhan akan pemuatan volume.
 Teknik untuk mengukur CO yang
kurang invasif baru-baru ini diperkenalkan
yang menggunakan analisis bentuk
gelombang tekanan dari kateter arteri.
Analisis kontur pulsasi didasarkan
pada konsep bahwa volume stroke
sebanding dengan kontur bentuk
gelombang arterial dan dapat dihitung
dari daerah di bawah bagian sistolik
gelombang tekanan.
 Teknik yang dikalibrasi memerlukan penentuan CO awal
menggunakan dilusi transpulmonal baik dengan injeksi indikator
lithium perifer (LiDCO plus sistem; LiDCO, Cambridge, Inggris)
atau injeksi indikator termal sentral (PiCCO plus sistem; Pulsion,
Munich, Jerman). Sistem yang tidak terkalibrasi (FloTrac; Edwards
Lifesciences, Irvine, CA, USA) tidak memerlukan kalibrasi manual
namun menggunakan algoritma berpemilik berdasarkan data
demografi pasien.

Kontraindikasi terhadap kontur nadi CO meliputi

aritmia, counterpulsation balon intra-aorta dan
penyakit katup aorta berat. Setiap teknik memiliki
kelebihan dan kekurangan dan klinisi perlu
memahami keterbatasan yang melekat untuk
memperoleh data yang andal secara konsisten.
1. Analisis kontur denyut nadi dikalibrasi dengan pengenceran
lithium
Sistem LiDCO menghitung volume stroke dari analisis kekuatan
pulsa dari bentuk gelombang arterial setelah kalibrasi awal dengan
indikator lithium.
Teknik ini memerlukan kalibrasi tunggal awal dengan larutan
klorida 0,3 mmol yang disuntikkan melalui vena perifer atau pusat
dengan pengambilan sampel dari kateter arteri femoralis atau
radial khusus
2. Analisis kontur denyut nadi dikalibrasi dengan termodilusi
Sistem PiCCO menganalisis bagian sistolik dari bentuk
gelombang arterial menggunakan transformasi Fourier setelah
kalibrasi manual dengan termodilusi transpulmonal. Kateter arteri
vena sentral dan mayor (femoral) diperlukan namun data
volumetrik seperti cairan ekstravaskuler paru juga dapat dihitung
3. Analisis kontur denyut nadi yang tidak dikalibrasi
Sistem FloTrac tidak memerlukan kalibrasi manual namun
memiliki kalibrasi internal otomatis dengan menggunakan
program perangkat lunak berpemilik berdasarkan tinggi,
berat, jenis kelamin dan usia pasien. Kateter arteri perifer
dapat digunakan dan sistemnya mudah dipasang dan
digunakan.
 Indeks dinamis mencerminkan status
volume intravaskular serta komplians dinding
paru-paru dan dada, volume tidal, metode
ventilasi (spontan atau mekanis), tekanan
abdomen, aritmia, dan fungsi miokard yang
mendasarinya.
Jika semua faktor ini dipertahankan
relatif konstan pada pasien, perubahan akut
akan berbanding terbalik dengan status
cairan dan respons terhadap tantangan
volume. Teknik ini hanya berlaku untuk subyek
yang menerima ventilasi mekanis total dan
pasien harus menjaga ritme sinus.
1. Variasi tekanan sistolik
2. Tes variasi sistolik respirasi
3. Variasi tekanan denyut nadi
4. Variasi volume stroke
 Ekokardiografi transesofagus dan
pemantauan Doppler esofagus menggunakan
teknologi ultrasound untuk memberikan
pengukuran kinerja jantung rekam berulang
yang presisi.

Pengukuran ekokardiografi tidak

bergantung pada pengukuran "tekanan" untuk
membuat penentuan volumetrik, dan oleh
karena itu, EKG tidak tunduk pada pengaruh
perancu (confounding) dari perbedaan
komplians ventrikel yang terkait dengan
interpretasi PAC.

A. Ekokardiografi transesofagus (TEE)
B. Pemantauan Doppler esofagus (EDM)
 Munculnya probe multiplane membuat
penentuan kadar CO yang dihasilkan dari
TEE layak dilakukan di lebih dari 95%
pasien.
Curah jantung ditentukan dengan
menghitung luas penampang melintang
(menggunakan midesophageal long axis
[LAX] vies) dan jarak stroke (menggunakan
sumbu panjang transgastrik dalam atau
transgastric LAX).
 Sinar Doppler gelombang kontinu sejajar
dengan saluran keluar ventrikel kiri (LVOT)
digunakan untuk menghasilkan profil
kecepatan spektral untuk masing-masing
sistol jantung; daerah di bawah kurva ini
mewakili integral waktu – integral volume (VTI)
atau jarak tempuh.
CO kemudian dihitung dengan
menggunakan VTI, luas penampang LVOT
dan detak jantung sebagai berikut:

CO (ml / min) = (integral waktu – kecepatan [cm])

(luas penampang [cm2])
(detak jantung [denyut / menit])
 Ekokardiografi transesofagus lebih unggul daripada kateter
arteri pulmonalis dalam menunjukkan etiologi
ketidakstabilan hemodinamik pada pasien bedah.
Kemampuan untuk secara langsung memvisualisasikan
ukuran relatif dari ruang jantung sangat berguna pada
pasien yang memiliki kelainan katup, fungsi ventrikel kiri yang
buruk atau gagal jantung kanan. Penggunaan TEE dianggap
sebagai indikasi Kelas I untuk pasien dengan ketidakstabilan
hemodinamik.

Biaya tetap dan pelatihan yang dibutuhkan untuk teknologi

ini menjadi batasan utamanya. Munculnya solusi TEE yang
lebih murah, perangkat lunak tingkat lanjut (optimasi
gambar, deteksi perbatasan otomatis, dll.) dan
dimasukkannya pelatihan dasar TEE selama pelatihan
residensi inti (dalam anestesiologi) kemungkinan akan
mengatasi beberapa keterbatasan ini.

Meskipun kontraindikasi untuk penggunaan TEE memang

ada (malformasi esofagus, operasi terakhir, dan lain-lain),
kejadian merugikan tersebut memiliki angka yang sangat
rendah (< 0,05%).
 EDM menilai aliran darah pada
descending aorta disetiap siklus jantung
menggunakan ultrasound Doppler.
Probe kecil sekali pakai dimasukkan ke
dalam kerongkongan (melalui
pendekatan hidung) dan disesuaikan
sehingga echo beamnya sejajar dengan
aorta.
Pemantauan Doppler esofagus juga dapat digunakan
untuk menghitung CO. VTI atau jarak tempuh dapat
ditentukan dengan menggunakan tampilan spektral
kontinu dengan cara yang serupa dengan yang
digunakan untuk pengukuran CO yang diturunkan dari
TEE CO.
Esophageal Doppler sebanding dengan yang
dilakukan dengan menggunakan kateter arteri paru
dan probe arus elektromagnetik (ditempatkan pada
aorta asenden).

Protokol berbasis EDM telah digunakan dalam berbagai

populasi bedah untuk memandu manajemen cairan
baik pada pasien yang dianestesi maupun pasien yang
sadar. Algoritma penanganan ini menggunakan waktu
aliran terkoreksi dan pengukuran CO untuk mendeteksi
hipovolemia dan panduan pemberian cairan.
Algoritma ini secara konsisten mengamati pengurangan
komplikasi utama dan lama tinggal di rumah sakit.
 Kemunculan modalitas yang lebih dinamis dan
kurang invasif yang dapat mengatasi pengaruh
perancu dari variasi signifikan pada tekanan volume
diastolik ventrikel kiri antar individu.
 Kemampuan sistem pemantauan yang diberikan
untuk secara efektif mendorong protokol
pengobatan dan memperbaiki hasil klinis harus
ditunjukkan sebelum penerapan teknologi secara
luas. Ahli anestesi perlu memainkan peran aktif
dalam melakukan penelitian ini jika panduan yang
berbasis bukti harus ditetapkan untuk aspek
mendasar pada perawatan perioperatif ini.