REPERCUSIONES EN

LA SALUD REPRODUCTIVA

Dr. Kelvin Espinoza

2017
 Evaluation of Nugent and Amsel
criteria for the diagnosis of bacterial
vaginosis

 La vaginosis bacteriana (VB) es la infección vaginal más

frecuente de la mujer en edad fértil.
 La importancia clínica de este cuadro radica en su
asociación con afecciones ginecológicas y obstétricas, tales
como ruptura prematura de membranas, parto prematuro,
corioamnionitis, endometritis y enfermedad inflamatoria
pelviana.
 El diagnóstico de VB ha sido un tema muy controvertido.
 La vaginosis bacteriana (VB)

 Es una condición  Se identifica con una

caracterizada por el prevalencia hasta el40%.
reemplazo de los  Se considera la infección
lactobacilos vaginales vaginal más frecuente
con otras bacterias, sobre (Livengood. 2009; Marrazzo. 2011; Rampersaud et al.
2012).

todo microorganismos Un grupo de investigadores considera a

anaeróbicos, tales como  la vaginosis bacteriana

Gardnerella vaginalis y como un complejo
Prevotella, desequilibrio
Peptostreptococcus y microbiano, no como una
Bacteroides spp. infección.
 La vaginosis bacteriana

 afecta a millones de  así como a un aumento

mujeres en edad en la susceptibilidad a
reproductiva. diversos patógenos
 Está asociada a diversos causantes (ITS):
Neisseria gonorrhoeae,
problemas, tales como
Trichomonas vaginalis,
parto prematuro, Chlamydia trachomatis,
EIP virus del papiloma
y endometriris humano y virus de la
posparto y inmunodeficiencia
postaborto, humana,
y candidiasis
 Microbiota vaginal.


La flora vaginal fue
estudiada por Johann Christoph

quien afirmaba
Döderlein (1745-1792),

que los organismos de

TGI en mujeres jóvenes
en edad reproductiva,
asíntomáticas, consistían
en una sola entidad
microbiana, conocida
posteriormente como
"bacillos de Döderlein".
 La microbiota del TGI femenino

Transitoria Residente.

 La mayor parte de la  Consiste de manera

predominante de Lactobacillus
microbiota transitoria spp., con las especies
proviene de fuentes prevalentes L. crispatus, L.
exógenas, como el ano jensenii, L. iners, L.
acidophilus y Lactobacillus
o la uretra. gasseri, microorganismos que
se consideran, en general, como
una línea fundamental de
defensa contra patógenos
potenciales
 la microbiota vaginal

 También se reportan  bacterianos: Atopobium

dentro de especies de vaginae, Megasphera,
Bacteroides, Leptotrichia y
Staphylococcus Mycoplasma. Existen,
epidermidis, especies de además, variaciones
Corynebacterium, étnicas. El microbioma
Peptostreptococcus y de la vagina es mucho
Eubacterium. más heterogéneo que lo
que antes se consideraba.
(Witkin & Ledger. 2012).
 La relación simbiótica

 Entre lactobacilos/hospedero es regulada por las hormonas

femeninas que estimulan a los epitelios para la producción
de glucógeno, el cual, metabolizado a nivel vaginal, da lugar
a ácido láctico, un responsable importante de mantener
ácido el pH en el epitelio vaginal (<4.5).
 La microbiota vaginal, en resumen, se caracteriza por la
producción de ácido láctico, la disminución del pH, la
producción de H2O2, bacteriocinas, así como de la
liberación de bacteriófagos.
 Vagina:Aspectos anatómicos y fisiológicos

 La vagina contiene un espacio virtual de 7.5 cm.

 Tiene 3 capas: capa externa de tejido aerolar, capa
media de músculo liso y capa interna representada
por mucosa, caracterizada por epitelio escamoso
estratificado (no queratinizado), en el que se
identifican bajos números de células inmunes
subepiteliales.
 El líquido que lubrica a la vagina es secretado por las
glándulas de Bartholin, las cuales se encuentran
localizadas cerca del orificio vaginal y en el cérvix. En
el periodo entre la pubertad y la menopausia el pH
de la vagina está entre 3.5 y 4.5.
 Cuadro clínico.
 Un 40 - 50% cursan
asintomáticas.
 Las manifestaciones son:
- aumento en la descarga
vaginal, de color grisáseo o
blanquecino, de consistencia
lechosa.
-El signo clásico consiste en un
olor fétido, referido por las
pacientes como "olor a
pescado", que es causado por la
producción de aminas
(trimetilamina, putrescina,
cadaverina, entre ellas) por las
bacterias anaerobias.
 Estas aminas se volatilizan
cuando aumenta el pH, lo cual
sucede en presencia de semen,
por lo que el olor puede
intensificarse después de una
relación sexual.
 También se reportan sensación
de picazón, quemadura, dolor,
mismos que pueden
confundirse con otras causas de
vaginitis.
 Agentes etiológicos.
 Los estudios basados en el
cultivo bacteriano muestran, en
su mayor parte, una
disminución en la
concentración de especies de
Lactobacillus y un aumento
importante en la concentración
de bacterias anaerobias
estrictas como son:
Gardnerella vaginalis,
Prevotella spp., Mobiluncus
spp., Ureaplasma urealitycum
y Mycoplasma hominis.
 El criterio clínico de Amsel

 pH del flujo vaginal >4,5.

 PARA EL  presencia de una descarga
DIAGNOSTICO DE VB. vaginal griásaceo,
 se requiere la presencia
homogénea y adherente.
de tres de las siguientes  Liberación de olor a
características pescado al adicionar KOH
al 10% al flujo,
 y presencia de células
claves.
 Criterios de NUGENT

 se cuantifican los  La elevada

MORFOTIPOS especificidad y
correspondientes a sensibilidad que ha
BACILOS mostrado la técnica de
 Gram(+) grandes, Nugent con respecto al
Gram (-) pequeños criterio clínico, ha
y llevado a sugerirla como
Gram variables curvos. de ELECCION en la
detección de VB.
 Recuento de los morfotipos

 bacilos Gram positivos  El sistema de recuento y

(Lactobacillus spp.), los puntajes asignados
 bacilos Gram negativos según el morfotipo
pequeños (G. vaginalis,
Porphyromonas
spp/Prevotella spp)
 y bacilos pequeños curvos
Gram variables
(Mobiluncus spp).
 RESULTADOS

 Criterio de Nugent se 
diagnosticó VB en 76
mujeres (31,8%), 31 con Criterio de Amsel se
estado intermedio (13%) detectaron 74 mujeres
y 132 mujeres normales con VB.
(55,2%).  La sensibilidad: 83,8%.
 Especificidad: 92,1%.
 VPP y VPN: 82,7% y 92,6%.
 TERAPEUTICA

  Es una enfermedad común de

Opciones terapéuticas en etiología desconocida en la cual
mujeres de alto riesgo el equilibrio de la microflora
Relación de la vaginosis vaginal experimenta una
bacteriana con el parto y la profunda alteración,
ruptura de membranas observándose el reemplazo de
prematuros la flora vaginal
predominantemente
lactobacilar por una flora mixta
 El control de la vaginosis que incluye Gardnerella
bacteriana mejora la evolución vaginalis, Mycoplasma
de los embarazos. hominis y anaerobios, como
 Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 33, No. 6: 781–787,
Diciembre 2007. Mobiluncus spp y Bacteroides
spp.
 La vaginosis bacteriana

 es una enfermedad común de etiología desconocida en la

cual el equilibrio de la microflora vaginal experimenta una
profunda alteración, observándose el reemplazo de la flora
vaginal predominantemente lactobacilar por una flora
mixta que incluye Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
hominis y anaerobios, como Mobiluncus spp y Bacteroides
spp.
 Las consecuencias de la VB en el embarazo

 Parto prematuro (PP)

 Ruptura prematura de membranas (RPM)

 Con mayor incidencia en los países en desarrollo,

debido a la limitación de los recursos para una
apropiada atención perinatal.
 Factores de riesgo

 Embarazo previo
 Actividad sexual
 Nuevo compañero sexual
 Múltiples compañeros sexuales

 Anticoncepción
 DIU

 Tabaquismo
 Duchas vaginales/jabón de olor
 Bajo nivel socioeconómico
Microorganismos asociados
 Gardnerella vaginalis (45-99%)
 Bacilos anaerobios Gram negativos:
 Bacteroides
 Prevotella
 Porphyromonas

 Cocos anaerobios Gram positivos:

 Peptostreptococos

 Mycoplasmas genitales:
 M. hominis (58- 76%)
 U. urealyticum (62- 92%)

 Bacilos anaerobios Gram positivos:

 Mobiluncus (40- 60%)

KET 2007
 Objetivo
 Calcular la eficacia de
diferentes modalidades
terapéuticas en el
tratamiento de las
pacientes con VB con
alto riesgo de PP y RPM.
 Se hizo el diagnóstico de VB en 156
pacientes, quienes se clasificaron al
azar en cuatro grupos iguales, de
acuerdo con el tipo de tratamiento
médico. Los tratamientos fueron:
 1) metronidazol oral,
 2) clindamicina CV,
 3) clindamicina oral
 4) óvulos de
metronidazol.
 Resultados

 En los cuatro grupos se comprobaron efectos variables de los diferentes

tratamientos en relación con el incremento del peso al nacer, la admisión en
salas de terapia intensiva neonatal y la prolongación de la edad gestacional.

 Hubo una mejoría importante de la evolución en los

grupos tratados con metronidazol y clindamicina
oral, en comparación con la evolución de las
pacientes tratadas con metronidazol y clindamicina
intravaginal.
 Conclusión

 Los resultados con metronidazol oral fueron la

prolongación de la edad gestacional en 30
días, peso al nacer de 2.769 kg y una admisión
en terapia intensiva neonatal del 33,3%, datos
que coinciden con los de McGregor y col..
 Los recién nacido de madres tratadas con
clindamicina pesaban 340 g más que los hijos
de las madres tratadas con placebo.y prolongó
el embarazo (35.7 días más en el grupo control
)
 Conclusión

 En el estudio, el tratamiento oral con metronidazol

consiguió una prolongación de la EG de 31 días, un peso de
2833 kg y una admisión en UCI neonatal del 30,8%.
 Los mismos resultados fueron observados tratando la VB
de embarazadas con diagnóstico de alto riesgo de amenaza
de PP o RPM (250 g de metronidazol, 3 veces por día,
durante y 7 días). Con este tratamiento se consiguió una
tasa de curación elevada de la VB y una mejoría en la
evolución del embarazo, como la prolongación de la edad
gestacional y el aumento del peso al nacer, comparado con
el grupo placebo.
 Características de la infección

 Flujo fétido, acompañado de dolor, prurito

o ardor

 Ausencia de reacción inflamatoria

 Alta concentración de colonias bacterianas

 50% asintomáticas

 30% recurrencias

KET 2007
 Célula guía

Para ser indicativas de vaginosis bacteriana,

mas del 20% de las células epiteliales de la
preparación deben ser células-guía.

KET 2007
Diagnóstico de laboratorio

 Papanicolau
Sensibilidad 49%
Especificidad 100%
Falsos Negativos 73%
 Cultivo de G. vaginalis
Sensibilidad 83-94%
Especificidad 45-64%
 Tinción de Gram
Sensibilidad 62-97%
Especificidad 79-95%

KET 2007
 Vaginosis Bacteriana y Embarazo.
Resultado adverso

 Aborto espontáneo
 Amenaza de parto pretérmino
 Parto prematuro
 RPM pretérmino
 Infección intraamniótica
 Endometritis postparto
 Infecciones postcesárea

Ket 2007
 RIESGO PERINATAL

 Aborto tardío (RR: 3.1-5.5)

 Parto pretérmino (RR: 1.9-7.3)
 Resultado obstétrico previo
 Infecciones coexistentes
 2-4X Infección temprana vs. tardía

 RPM pretérmino (RR: 3.5)

 BPN (RR: 6.8)
BMJ. 1994; 308: 295-8
Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 157-167

ket
Comportamiento en la gestante
 30-75% asintomáticas preparto
 VB aparece antes de semana 16
(Remisión en 50% de casos a término)
 Asociada también a:
EPI post-aborto, endometritis post-
parto (46-61%; RR 14.2) o post-cesárea
(56% ATB)
 Las complicaciones potenciales
justifican el tratamiento de gestantes
asintomáticas

Ket 2007
 Tratamiento

 Clindamicina
300 mg VO TID / 7 días (92.5%)
crema vag. 2% / 7 días (85-97%)
(*)
óvulos vag. 100 mg / 7 días (*)
 Metronidazol
500 mg VO BID / 7 días (87-96%)
2 gm VO dosis única (85%)
óvulos vag. 500 mg / 7 días (*)
(*) Aprobado FDA para Tx en embarazadas

Ket 2007
 Resultado terapéutico

Prueba de curación
 “Normalización” de la secreción
vaginal
 Prueba de aminas negativa

 Preparación en fresco negativa para

células-guía
 Ph vaginal menor de 4.7

ket
 Ecosistema vaginal normal

 Lactobacilos predominantes
  10,000 de lactobacilos/ml de secrecionees
vaginales
 Relación anaerobios:aerobios de 2:1 - 5:1
 Gardnerella vaginalis presente en 5% -30%
 Mobiluncus presente en  5%
 Micoplasma hominis presente en 15% - 30%
de las mujeres sexualmente activas
 Infección
polimicrobiana.
 Incremento de
anaerobios
como G.
Vaginalis y
Mobiluncus y
con
disminución de
lactobacillus.
 Ph>4,5 >80%,
pero 1/3 mujeres
sanas.
 Test aminas 76%.
 Presencia de
células clave >
90%.
 Cultivo no
ayuda.
 Complicaciones del embarazo por VB

Fosfolipasa A2 Acido Araquidónico

ciclooxigenasa Pg G2
(inhibido por los AINES)

Pg F2α
PARTO
PRETERMINO Pg E2 Pg H2
PRETERMINO
Pg D2
Muchas gracias