KELVIN ESPINOZA

HOSPITAL MARIA AUXILIADORA

Noviembre 2017
Introducción
 Los miomas uterinos son los tumores pélvicos
femeninos más comunes, con una prevalencia del 20%
al 40% en edad reproductiva.
 Su prevalencia puede llegar hasta un 60% en mujeres
blancas y 80% en mujeres de raza negra.
 La mayoría de los miomas uterinos son asintomáticos
 En ocasiones pueden producir sangrado, dolor y
sensación de presión pélvica, lo que afecta la calidad
de vida de las pacientes.
 Son la causa más común de histerectomía.
DEFINICION
Miomatosis
EPIDEMIOLOGIA
 1 de cada 4 mujeres en
edad reproductiva
 En necropsias se ha
detectado en 50%
 90% diagnostica entre 35
y 54 años
 Son muy raros antes de
los 20 años
 Más frecuentes en
mujeres nulíparas o
infértiles
 Fisiopatologia
Los leiomiomas representan
neoplasias monoclonales
Se originan de una célula miometrial
individual que se forna neoplásica
por interacción de diversos
factores:
 Mutaciones genéticas
 Producción de ES que
estimulan su crecimiento
 Patrones de reproducción
 Y en potencia, la exposición
a la sustitución hormonal
después de la menopausia
 Estrogenos sexuales
• No se observa antes de la pubertad
• Regresión después de la
menopausia
• Poseen receptores para esteroides
sexuales (estrógeno y progestero)
• Con frecuencia crecen durante el
embarazo: ( las concentraciones de
E y P)
• Se reducen por hipogodanismo
médico
LOCALIZACION
 Clasificación
 De acuerdo con el sitio y la forma de implantación, los
miomas se clasifican en:
 Submucosos (5%-10%)
 Intramurales (60%)
 Subserosos (35-45%)
SINTOMATOLOGIA
 Depende de:
1.Número
2.tamaño
3.Localización
4.Cámbios
degenerativos.
MIOMAS Y MIOMAS
 intramural
subseroso
Pediculado
subseroso

Submucoso
Pedunculado
submucoso

intraligamentario
Clasificación
 subserosos:
Sesiles:
 Cuando mas de la mitad del volumen del mioma
se encuentra en el espesor del miometrio y el
resto sobresale en la superficie uterina
Pediculados:
 Cuando la totalidad del mioma es independiente
del útero y solo un pedículo delgado les sirve de
soporte
Cuadro clínico
 Cuadro clínico

La localización, el tamaño y el número de miomas son

fundamentales
Poco frecuentes < 30 años
40% sintomatología atribuible a los miomas
Los miomas pequeños no provocan síntomas y se
diagnostican como hallazgos accidentales
 exploración general previa a una cirugía
 transcurso de una operación.
Cuadro clínico

Pueden incluir:

 Hemorragia uterina anormal

 Dismenorrea
 Dolor pélvico generalizado
 Presión o pesantez pélvica
 Polaquiuria
 Estreñimiento
 Dispareunia
 Infecundidad
 Cuadro clínico
HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL

 Síntoma más frecuente (50%)

 Hiperpolimenorrea

 Puede producir anemia: ≥ 80 mL

CARACTERÍSTICO:
incremento gradual del sangrado menstrual
 Cuadro clínico

Mecanismos por los que el mioma produce sangrados:

Aumento del tamaño de la superficie endometrial
Mayor vascularización uterina
Interferencia con la contractilidad uterina
Ulceración del endometrio (submucoso)
Compresión del plexo venoso miometrial
Disfunción vascular y angiogénesis
 DOLOR PELVICO
 Segundo más frecuente CAUSAS:
 Tipo: compresivo  Pueden deberse a
 Localización: zona degeneración carnosa o
roja:
lumbar baja, cuadrantes
inferiores en  Dolor agudo
hipogastrio y puede  Febrícula
producir dispareunia  Sensibilidad local
 Torsion del
 Dolor agudo: por pediculo de un
isquemia en el interior mioma
del mioma pediculado
 Cuadro clínico

 Subserosos grandes únicos:

 comprimir vísceras pélvicas contiguas
 causar polaquiuria, estreñimiento y dispareunia.
 Dificultad micción: cambios morfología unión ureterovesical
 Rara vez, pueden comprimir los uréteres y causar
hidronefrosis.

 Intracavitarios:
 pueden expulsarse a través del cuello uterino
como una masa necrótica.
 Cuadro clínico
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

DEGENERACIÓN ROJA
 5-8 %
-Dolor localizado
-Trabajo de parto prematuro
-Febrícula
-Leucocitosis
-US: espacios quísticos
dentro del tumor
 Cuadro clínico

 13% trabajo de parto prematuro atribuible a los

miomas
 Mayor riesgo de :
 Hemorragia del primer trimestre
 Rotura prematuro de membranas
 Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
 Trabajo de parto prolongado
 Cesárea
 RN pequeño para edad gestacional
 Cuadro clínico

INFECUNDIDAD (5 -10%)
Mecanismos:
 Cambio en el transporte de gametos y embriones:
 Oclusión de las trompas
 Miomas grandes alteran la contractilidad uterina
 Menor distensibilidad uterina:
 Efecto de masa
 Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro
 Alteración del riego sanguíneo:
 Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas.
 Modifica el aporte de citocinas
 Cuadro clínico

INFECUNDIDAD
Mecanismos:
 Deterioro de la
implantación
 Submucosos
 Intracavitario

 Deterioro del transporte

tubario
 Obstrucción
 CAMBIOS DEGANETATIVOS

 Degeneración Hialina – 65%

Se sustituye el tejido miomatoso por material hialino
acelular. Sucede con mas frecuencia en los miomas
subserosos.
 Degeneración Quística – 4%
el tejido hialino se licua y forma cavidades quísticas
 Clínicamente simulan embarazo, quiste ovárico o cuadro
linfangiomatoso.
Los cambios degenerativos
ocurren con una frecuencia de
Manual CTO / 9 edición 0.1 - 0.2 %
 CAMBIOS DEGANETATIVOS
 Calcificación – 4-10%
 Trastorno circulatorio
 Es más común en mujeres menopausicas

DEGENERACION ROJA.
Es una forma de degeneración por necrosis. Ocurre
cuando el mioma crece mucho en poco tiempo
produciendo un infarto musculas agudo que produce
dolor e irritación peritonial.
Es la degeneración que mas Los cambios degenerativos ocurren co
frecuencia de 0.1 - 0.2 %
ocurre en el embarazo.
 Cambios secundarios en el mioma

 Infección y supuración-
 Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceración
 Adiposa – rara
 Asociada a una avanzada degeneración hialina
 Necrosis-
 Trastornos del riego sanguíneo o infección grave
 Pediculados por torsión
 Degeneración Roja 5-8%
 Asociada al embarazo
 Isquemia tisular local
Diagnóstico
CASO CLINICO
 Paciente 22 años G0P0
leve dolor abdominal
menstruación normal
Tumoración abdominal
que llega a 3cm sobre la
CU.
 Alrededor de un 50-80%
de los miomas son
asintomáticos.
CLINICA
 La clínica es variable en
función del : tamaño, la
localización y el número
de miomas.
Hemorragia
Dolor
Síntoma de compresión
anemia.
 Clínica
 HEMORRAGIA UTERINA: Suelen provocar un
aumento en la cantidad y de la duración de la
menstruación (metrorragia )
 Dolor agudo: torsión del mioma y dilatación cervical
(mioma parida) Dolor crónico y persistente con
sensación de pesadez.
DIAGNÓSTICO
 Se basa fundamentalmente
en los datos de la historia
clínica.
 Sobre todo en la detección
del aumento de volumen e
irregularidad en el tacto
vaginal bimanual del útero
 Palpación abdominal:
 Consistencia dura
 Contornos nodulares e irregulares
 Móviles
 No son dolorosos
 EXPLORACIÓN FISICA:
 95% establece el
diagnostico
 Exploración bimanual
 Puede revelar un aumento
difuso en el tamaño del
útero (intramurales
grandes) o un contorno
irregular (subserosos)
Diagnostico
TECNICAS DIAGNÓSTICAS

• US intravaginal o abdominal
• Sonohisterografìa
• Histerosalpingografía
• Histeroscopia
• TC
• IRM
• Urografía excretora
 Diagnóstico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

• Método más altamente fiable en el diagnóstico de

estas lesiones
• Diagnostico de tumores intramurales o subserosos
 Diagnostico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

• Componente muscular: Formaciones redondeadas homogéneas e

hipoecoicas con pobre refuerzo posterior

• Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un característico

refuerzo posterior.

• Degeneración quística: masa anecoica con evidente refuerzo posterior

• Áreas de calcificación: zonas hiperecoicas con sombra acústica

posterior

SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineación de submucosos e

US
TRANSABDOMINAL
LEIOMIOMA
 Diagnostico

HISTEROSCOPIA

• Técnica diagnostica y terapéutica

• Dx de mioma submucoso
– Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad
endometrial
• Principales características es el poder conocer el grado de
penetración en la pared uterina
Tratamiento
Tratamiento Médico
 Se recomienda en las siguientes situaciones
 i. Como tratamiento sintomático para el alivio
temporal de los síntomas por períodos cortos; esta
aplicación es adecuada en las mujeres con miomas
sintomáticos en la peri-menopausia.
 ii. En pacientes no aptos para la cirugía por razones
médicas.
 iii. Como un complemento pre-operatorio, para
reducir el tamaño de los fibromas, para controlar el
sangrado, mejorar los niveles de hemoglobina, o para
reducción en el tamaño del mioma.
Tratamiento médico
 AINES. Estos no han mostrado eficacia en el tratamiento
sintomático de los miomas; en un estudio controlado con
placebo doble ciego, en 25 mujeres con menorragia, 11 de
las cuales también tenían miomas, en el 36% de las
pacientes se presentó disminución de la menorragia
idiopática, pero no en quienes tenían miomas.
 ACO. Son considerados de primera línea para el control del
sangrado anormal y dismenorrea en pacientes con o sin
miomas, sin embargo, estos tratamientos han demostrado
utilidad a corto plazo, por que posteriormente la mayoría
de las pacientes a las que se recomienda su uso, requieren
tratamiento complementario (3). Progestágenos o
dispositivos intrauterinos liberadores de progestágeno.
 En un estudio descriptivo efectuado en África sobre la
eficacia de la medroxiprogesterona, se logró reducción del
Tratamiento
 El tratamiento  Opciones:
dependerá de la
sintomatología, del 1. Conducta expectante
deseo de descendencia y
del tamaño del útero.
2. Tratamiento médico

3. Tratamiento
quirúrgico
HISTERECTOMIA
 CONDUCTA EXPECTANTE

Observación, solo en caso de:

 Leiomiomas pequeños y asintomáticos

 Proximidad de menopausia con leiomiomas
pequeños y asintomáticos
 Durante el embarazo
 CONDUCTA EXPECTANTE

 Si el mioma es asintomático tan sólo se

requerirá:
 un examen periódico, generalmente mediante
examen pélvico manual y/o
 ecografía para el control del crecimiento o
cambios significativos en el tamaño del mioma.
 TRATAMIENTO MEDICO

AGONISTAS DE LA GNRH
Efecto adverso más
importante, pérdida
de masa ósea
Hipoestrogenismo
Tras el cese del Tx,
Vol. De miomas 30-60% regresión de los
- mayor efecto a las 12 semanas miomas: rapido
crecimiento a las 12
Sintomatología semanas

- Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular

 TRATAMIENTO MEDICO

 El fundamento es disminuir la
cantidad de estrógenos circulantes en
sangre al bloquear la función del
ovario.
 Dado que estas lesiones son
estrógeno-dependientes su tamaño
tiende a reducirse.
 Sin embargo es frecuente que cuando
la terapia se interrumpe vuelvan a
crecer.
 TRATAMIENTO MEDICO

Indicaciones

• Se desea preservar la fecundidad.

• Perimenopáusicas : esperan la regresión de los tumores con

la menopausia

• Disminuir el tamaño uterino para facilitar la cirugía

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

• Miomectomía

• Histerectomía

• Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica)

• Tx Histeroscópico
Embolización de las arterias
uterinas
 como alternativa de tratamiento para miomas uterinos.
Experiencia en 60 pacientes
Progresos de Obstetricia y Ginecología, Volume null, Issue null, Page null
Jessica Nogueira García, Esther Ruiz Sánchez, María Teresa Gómez García, Rocío
González Costero, Gaspar González de Merlo, Enrique Iglesias Goy
 Resultados
 El éxito clínico de la técnica se demostró en 41 de los 60 casos (tasa de éxito global
del 68% a los 4 años de seguimiento). En 7 de los 60 casos (11,6%) se presentaron
complicaciones como síndrome postembolización, dolor e isquemia transitoria del 1.er y
2.° dedo del pie, que cedieron sin mayor complicación con tratamiento médico.

 Conclusión
 La EAU es un tratamiento eficaz en mujeres con miomas sintomáticos, mostrando una
alta seguridad y un bajo índice de posibles complicaciones
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

Miomectomía

• Elección en pacientes que desean fecundidad

futura o desean conservar el útero
• Recurrencia 15-30 %
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

Criterios de la ACOG para realizar miomectomía

• Indicacion: Leiomiomas en pacientes infértiles

como probable factor en la falla para concebir o en
perdidas fetales recurrentes
• Confirmación:
1. Presencia de miomas de suficiente tamaño o
localización especifica como factor probable
2. Ausencia de otra explicación para la falla al
concebir o perdidas fatales recurrentes
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

Criterios de la ACOG para realizar miomectomia

• Acciones previas al procedimiento:

1. Evaluación de otras causas masculinas o femeninas

de infertilidad o perdidas fatales recurrentes
2. Evaluación de la cavidad endometrial y en las
trompas, así como por histerosalpingografía
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

Histerectomía

• Máxima eficacia para mejorar

los síntomas vinculados con
los miomas
• Evita las recurrencias, en
pacientes sin deseo de
fertilidad futura.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar histerectomía

1. Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables

por el abdomen y que preocupen a la paciente
2. Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:
a. Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones
> 8 dias
b. Anemia por perdida crónica de sangre
3. Malestar pélvico causado por los miomas:
a. Agudo o severo
b. Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra
c. presión vesical con polaquiuria debido a IVU
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

• Acciones previas al procedimiento:

1. Confirmar la ausencia de malignidad cervical

2. Eliminar causas de sangrado anormal
3. Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de
anemia y la necesidad de tratamiento
4. Considerar riesgos médicos y psicológicos
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

• Contraindicaciones

1. Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe

considerarse la miomectomía
2. Miomas asintomático de menor tamaño a una
gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen
pélvico
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Tratamiento laparoscópico

• Mayor dificultad para conseguir suturas

miometriales seguras.
• Posibilidad de rotura uterina en un embarazo
ulterior.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Tratamiento histeroscópico

• Mujeres con riesgo para la

cirugía, con miomas
sintomáticos y Dx confirmado
por ecografía.
• Miomas pequeños:
intramurales
• Gracias