Professional Documents
Culture Documents
PADA ANAK
PRESENTED BY: SHINTA RIANA S
HEMOSTASIS
2
HEMOSTASIS
DEFINISI
Suatu fungsi tubuh bertujuan :
Mempertahankan keenceran darah sehingga
darah tetap mengalir dalam pembuluh darah
Menutup kerusakan dinding pembuluh darah
Fungsi hemostasis melibatkan :
1. Sistem vaskular
2. Trombosit SALING
3. Sistem koagulasi BEKERJASAMA
4. Fibrinolisis
3
Kelebihan atau kekurangan suatu komponen
akan menyebabkan kelainan
Kelebihan fungsi hemostasis trombosis
Kekurangan fungsi hemostasis perdarahan
4
Faal hemostasis terdiri dari 2 komponen :
1. Faal koagulasi berakhir dgn
pembentukan fibrin stabil
2. Faal fibrinolisis berakhir dgn
pembentukan plasmin
Faal koagulasi melibatkan 3 komponen :
1. Vaskuler
2. Trombosit
3. Koagulasi
5
Respon hemostasis thd perlukaan
pembuluh darah
6
1. Sistem vaskuler
Dalam keadaan normal, sel endotel
menghasilkan :
1. Prostasiklin vasodilatasi dan
menghambat agregasi trombosit
2. Aktivator protein C (PC) atau
trombomodulin menghambat koagulasi
3. Aktivator plasminogen jaringan
mengaktivasi fibrinolisis
Darah mengalir dengan lancar/tanpa
hambatan dalam pembuluh darah
7
Sistem vaskuler...
Cedera pd pembuluh darah :
Mengaktivasi faktor jaringan terikat membran
untuk memulai koagulasi melepaskan faktor
VII
Memajankan jaringan ikat subendotelial
memungkinkan pengikatan trombosit ke faktor
von Willebrand (vWF)
vWF :
Protein besar dan multimerik yg dibuat sel
endotel
Memediasi adhesi trombosit ke endotel
Membawa faktor pembekuan VIII ke plasma
8
A. Blood vessels
Initial Stage:
Vascular (Vasoconstriction)
Injury—response noradrenaline
and serotonin--- local contractile
response from smooth muscle
cells
Injury --- platelet released
thromboxane A2
(a vasoconstrictor)
Prostacyclin is released– counters
the effect of thromboxane A2 Formation of The Blood Clot
9
2. Trombosit
Sel tidak berinti, beredar dlm sirkulasi 7-10 hari
Masa hidup berkurang apabila konsumsi
trombosit meningkat trombosis, infeksi,
pembesaran limpa
Trombopoetin dihasilkan terutama di hati
menstimulasi megakariosit dan produksi
tombosit :
Meningkatkan diferensiasi stem sel menjadi
megakariosit
Meningkatkan jumlah megakariosit
10
Trombosit...
Memiliki area permukaan yg besar tempat
faktor2 koagulasi diadsorbsi
Glikoprotein (GP) Ib dan IIa/IIIa pada permukaan
trombosit tempat perlekatan trombosit dgn
vWF
Trombosit berperan dalam proses awal koagulasi
ygn berakhir dgn pembentukan sumbat
trombosit (platelet plug) terjadi peristiwa :
1. Platelet adhesion
2. Platelet activation
3. Platelet aggregation
11
Haemostasis primer
Platelet aggregation:
Fibrinogen and
VWF binding to a
second platelet
receptor,
Glycoprotein
IIb/IIIa
12
Trombosit...
Memiliki granul2 :
Granul padat elektron : ADP, Ca2+, serotonin
Granul alpha : antagonis heparin (faktor
trombosit 4), tromboglobulin beta, fibrinogen,
faktor pembekuan lain
Pajanan kolagen dan trombin
meningkatkan agregasi trombosit dan
reaksi pelepasan isi granul trombosit
13
B. Platelets: primary haemostasis
14
Trombosit...
15
Fibrin yg dihasilkan oleh koagulasi darah
terikat ke vWF dan melibatkan trombosit
membentuk sumbat hemostatik yg stabil
16
3. Faktor koagulasi
Protein yang tidak aktif proenzyme atau zymogen
Jika teraktivasi , proenzim berubah menjadi enzim
mengaktifkan serangkaian reaksi berikutnya
secara beruntun seperti sebuah tangga (kaskade)
atau seperti air terjun
Kaskade koagulasi :
Jalur intrinsik
Jalur ekstrinsik
Jalur umum
Terkait satu sama lain
Koagulasi dimulai apabila faktor jaringan teraktivasi
mengikat dan mengaktivasi faktor VII
17
Faktor koagulasi...
KASKADE KOAGULASI
Proses pembentukan fibrin secara skematik
mirip spt fenomena tangga atau air terjun
aktivasi faktor awal akan mengaktivasi faktor
berikutnya disertai proses AMPLIFIKASI shg
molekul yg dihasilkan bertambah banyak
18
EMPAT langkah utama koagulasi darah untuk
menghasilkan fibrin :
1. Proses awal yg melibatkan jalur intrinsik dan
ekstrinsik menghasilkan tenase kompleks
mengaktifkan faktor X
2. Pembentukan prothrombine activator
3. Prothrombine activator merubah protrombin
menjadi trombin
4. Trombin memecah fibrinogen menjadi fibrin
serta mengaktivasi faktor XIII sehingga fibrin
menjadi stabil
19
Pada langkah pertama dikenal 2 jalur :
Aktivasi jalur ekstrinsik : terjadi kontak
antara jaringan subendotel dengan darah
yang akan membawa faktor jaringan (tissue
factor = TF) serta aktivasi faktor VII
Aktivasi jalur intrinsik : dimulai dengan
aktivasi faktor kontak yaitu faktor XII, HMWK
(high molecule weight kininogen), dan
prekalikrein aktivasi faktor XI, X, IX.
20
C. Coagulation Factors
The clotting cascades
Intrinsic:
Initiated contact between
blood and exposed
endothelial cell surface
Extrinsic:
Initiated upon vascular
injury which leads to
exposure of tissue factor
(TF)
Requires:
The clotting factor VIII, IX, X, XI,
XII
Protein prekallikrein and high-
molecular-weight kininogen
(HMWK)
Ca++ and phospholipids (from
platelet)
21
Faktor koagulasi...
Trombin (T) dlm proses koagulasi berperan :
1. Merubah fibrinogen menjadi fibrin
2. Amplifikasi koagulasi dgn cara :
Aktivasi faktor IX meningkatkan produksi IXa
Memecah faktor VIII dr molekul pembawanya
yaitu vWF aktivasi dan meningkatkan produk
Xa
Aktivasi faktor V menjadi Va
22
3. Aktivasi faktor XIII menjadi XIIIa
menstabilkan bekuan fibrin
4. Potensiasi agregasi trombosit
5. Mengikat trombomodulin
23
Faktor koagulasi...
Proses pembekuan :
Bertujuan mengatasi vascular injury
Harus dilokalisir hanya pada daerah injury
mekanisme kontrol dimana endotel yang intak
memegang peranan penting
1. Anti thrombine III (AT III) yg terikat pada permukaan
endotel menginaktifkan trombin dan faktor Xa
2. Molekul trombomodulin pd permukaan endotel akan
mengikat trombin kompleks ini mengaktifkan
protein C menginaktifkan faktor Va dan VIIIa
pembentukan trombin berkurang
24
4. Fibrinolisis
Proses fibrinolitik bertujuan menghancurkan
bekuan fibrin yang berlebihan setelah proses
reparasi pembuluh darah selesai
Proses degradasi fibrin dilakukan oleh plasmin
Plasmin : hasil aktivasi dari plasminogen
Plasminogen dilepaskan dari sel rusak atau
teraktivasi
Plasmin mendigesti fibrin menjadi produk
degradasi fibrin
Plasmin diinaktifkan oleh : antiplasmin α2 dan
makroglobulin α
25
Fibrinolisis...
PROSES FIBRINOLISIS
Injury (melalui kelikrein) mengaktifkan TPA
(tissue plasminogen activator) TPA
mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin
memecah fibrin menjadi FDP (fibrin
degradation product)
PENGENDALIAN FIBRINOLISIS
PAI (plasminogen activator inhibition)
menghambat TPA
Alpha-2 antiplasmin menghambat kerja
plasmin
26
Uji laboratorium untuk
koagulasi
Uji skrining (normal) Kelainan diindikasikan Penyebab gangguan
Waktu protrombin (10-14 Jalur ekstrinsik dan Penyakit hati, warfarin,
detik) atau PT umum, def./inhbsi F DIC
VII,X,V, Fibrinogen
Waktu tromboplastin Jalur intirisik dan umum, Penyakit hati, heparin,
parsial teraktivasi (30-40 def/inhb F XII, IX, VIII, X, hemofilia A dan B, DIC
detik) atau aPTT V, II, fibrinogen
Waktu trombin (14-16 Defisiensi atau kelainan DIC, Heparin, terapi
detik) fibrinogen fibrinolitik
Uji agregasi trombosit Fungsi trombosit Obat2an (aspirin),
abnormal uremia, penyakit von
Willebrand
Waktu lisis bekuan Defek jalur fibrinolitik Merokok
euglobin
27
GANGGUAN
HEMOSTASIS
28
Gangguan hemostasis
Disebut juga diatesis hemoragik : keadaan
patologis akibat kelainan faal hemostasis
Berdasarkan patogenesisnya dikelompokkan
menjadi 3 yaitu :
1. Diatesis hemoragik karena faktor vaskuler
2. Diatesis hemoragik karena trombosit
3. Diatesis hemoragik karena faktor koagulasi
29
1. KELAINAN DINDING PEMBULUH
DARAH
Mudah timbul memar, purpura, dan ekimosis,
serta perdarahan spontan dari mukosa
Waktu perdarahan, PT, APTT, dan jumlah
trombosit NORMAL
30
1.a. Herediter
Teleangiektasi hemoragika herediter :
Autosomal dominan
Pembengkakan mikrovaskuler yg berdilatasi
di orofaring, saluran pencernaan
menyebabkan perdarahan spontan pasca
trauma ringan
Terapi :
Lokal (packing hidung) dpt mengontrol
perdarahan
Asam traneksamat
31
Kelainan herediter lainnya :
Sindrom Ehlers-Danlos
Sindrom Marfan
Gangguan jaringan ikat lainnya
32
1.b. Didapat
Defisiensi vitamin C
Terapi steroid
Krioglobulinemia
Deposisi kompleks imun : purpura fulminan,
sepsis
Purpura Henoch-Schoenlein :
Penyakit autoimun
Vaskulitis alergika setelah infeksi akut
Artropati, hematuri, gejala gastrointestinal
33
2. GANGGUAN TROMBOSIT
35
A. Trombositopenia
Jumlah trombosit < 140.000 /ug
Disebabkan karena kongenital atau didapat
Kongenital :
Anemia aplastik kongenital
Sindrom wiskott-Aldrich : trombositopenia dgn
eksema dan hipogammaglobulinemia
Infeksi kongenital : rubela, CMV
Didapat :
Defisiensi produksi
Destruksi dipercepat
36
a. Trombositopenia autoimun
Trombosit diselubungi antibodi (Ig)
difagosit makrofag di RES
Masa hidup menjadi beberapa jam
AKUT
Pada anak 2-7 thn, didahului infeksi virus
Ruam purpura dan epistaksis
Sembuh spontan sebagian kecil diterapi
prednisolon atau Ig IV
20% kasus menjadi kronis
37
a. Trombositopenia autoimun...
KRONIK
Pada org dewasa, perempuan lebih sering 4:1
Autoantibodi pd permukaan trombosit
Antibodi bebas dlm serum
LABORATORIUM
Hb dan AL normal, AT < 20.000/ul
Gambaran sumsum tulang normal atau jumlah
megakariosit meningkat
PT dan aPTT normal
38
a. Trombositopenia autoimun...
39
a. Trombositopenia autoimun...
TERAPI
Prednisolon 1mg/kgBB/hari 4-6 mgg
IgIV
Splenektomi jika tdk respon dgn
pengobatan dan jumlah trombosit sangat
rendah
Terapi imunosupresif : siklofosfamid,
siklosporin A, vinkristin
40
b. Trombositopenia aloimun
41
c.Penyebab lain trombositopenia
1. OBAT-OBATAN
Menghambat produksi trombosit
Melalui mekanisme imun : quinin, heparin obat
berikatan dgn protein menjadi antigen
respon tubuh membentuk antibodi kompleks
antigen-antibodi diserap permukaan trombosit
2. KOAGULASI INTRAVASKULAR
DISEMINATA
42
3. PURPURA TROMBOSITOPENIK
TROMBOTIK (TTP)
4. SINDROM UREMIK HEMOLITIK (HUS)
Pada keduanya terjadi :
Trombosis pd pembuluh darah kecil
Fragmentasi eritrosit
Anemia hemolitik
Trombositopenia
43
TTP (trombotik trombositopenik purpura)
Defisiensi (kongenital maupun didapat) protease
(ADAMTS 13)
Protease : berfungsi memecah vWF
Akibatnya tdp kompleks vWF dgn berat molekul
abnormal tinggi
Perubahan neurologis dan disfungsi hepar
Sering berakibat fatal pada orang dewasa
PP : PT, aPTT normal
Terapi :
Obat anti trombosit (aspirin), kortikosteroid, splenektomi,
vinkristin
Pertukaran plasma dgn Fresh Frozen Plasma (FFP)
44
HUS (hemolitik uremik sindrom)
Terjadi pada anak-anak post infeksi E.coli
penghasil verotoksin, Shigella, Salmonella,
streptokokus, penyakit autoimun, dan
obat2an (siklosporin)
Menyebabkan gagal ginjal
Pemeriksaan penunjang : PT,APTT normal
45
Gangguan fungsi trombosit
Herediter
Sindrom Bernard-Soulier : defek glikoprotein Ib, giant trombosit
Trombastenia Glanzmann : defek glikoprotein Iib, IIIa
Penyakit penyimpanan, penyakit von Willebrand
Didapat
Obat-obatan : aspirin, obat antiinflamasi non steroit, dekstran, antibiotik
(sefalosporin)
Gangguan mieloproliferatif : polisitemia vera, trombositemia esensial,
mielofibrosis
Uremia
Paraproteinemia : mieloma atau makroglobulin Waldenstrom
46
B. Trombositosis
47
Klasifikasi :
Ringan : 500.000 – 700.000/ul
Sedang : 700.000-900.000/ul
Berat : > 900.000/ul
Ekstrim : > 1.000.000/ul
Trombositosis reaktif : infeksi akut atau
kronis, hipoksemia, pembedahan, trauma,
keganasan, perdarahan, stres
48
GEJALA DAN TANDA
Pd 1/3 pasien trombohemoragic :
Transient cerebral ischemia : kelemahan, sakit
kepala, parestesi, pusing
Iskemia perifer : trombosis pada kaki dan
ujung jari
Stroke, serangan jantung, terbentuk bekuan
darah pada lengan dan tungkai
49
PENGOBATAN
Utama : penyakit primernya
Simptomatik : medikamentosa :
1. Anti pletelet agent :
Asam asetil salisilat : 80-160 mg/hari single dose, atau
Dipiridamol : 3-6 mg/kgBB/hari dosis terbagi
2. Obat menurun trombosit :
Hidroksiurea : 20-30 mg/kgBB, single dose
Anagrelide : 0,5-1 mg/hari
Interferon alpha
50
C. Gangguan fungsi trombosit
(trombopati)
DITANDAI :
Waktu perdarahan memanjang
Jumlah trombosit normal
Uji PFA-100 abnormal
Agregasi trombosit terganggu
Gangguan herediter jarang memar atau
perdarahan pasca pembedahan atau trauma
Penyebab gangguan didapat : aspirin, obat anti
inflamasi non steroid
51
3. GANGGUAN KOAGULASI
52
3A. GANGGUAN KOAGULASI
HEREDITER
53
a. Defisiensi faktor VIII
(Hemofilia A)
54
a. Hemofilia A
Ggn herediter yg paling sering ditemukan
Gen faktor VIII pd kromosom X sex linked
resesif
Klinis
Perdarahan spontan berat : persendian
(hamarthrosis), otot.
Onset pd anak pasca sirkumsisi
Risiko terjadi perdarahan pasca operasi atau
pasca trauma
55
56
a. Hemofilia A
Pemeriksaan penunjang :
PT normal, APTT memanjang, waktu
perdarahan normal
Faktor VIII berkurang < 1% , pada kasus
ringan sampai 10%
Karier : kadar F VIII 50% dr normal
Kadar vWF dalam batas normal
57
a. Hemofilia A
TATALAKSANA
Infus konsentrat faktor VIII sampai 20-50% dari
normal pd perdarahan berat
Kadar dinaikkan dan dipertahankan 80-100%
pembedahan elektif
Desmopresin (analog vasopresin) faktor VIII
endogen utk kasus ringan
Hindarkan aspirin, suntikan IM
KOMPLIKASI TERAPI
HIV, hepatitis C
Antibodi penetral faktor VIII terapi dgn
imunosupresif, plasma tukar
58
b. Hemofilia B
59
c. Penyakit von Willebrand
Bersifat autosomal dominan mutasi gen faktor
Vw berakibat sintesis menurun
Peran vWF :
Memperantarai adhesi trombosit dengan
matriks subendotel
Pembawa protein faktor VIII dalam darah
Gangguan pada vWF mengakibatkan :
Gangguan adhesi trombosit
Menurunnya aktivitas faktor VIII dalam plasma
60
c. Penyakit von Willebrand
MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan mukosa : epitaksis, mulut,
menoragia
Kehilangan darah setelah trauma atau
pembedahan
Hamarthrosis dan perdarahan otot jarang
61
c. Penyakit von Willebrand
DIAGNOSIS
aPTT memanjang, PT normal
Kadar faktor VIII dan vWF berkurang
Waktu perdarahan memanjang
Fungsi trombosit terganggu
Trombositopenia ringan
62
c. Penyakit von Willebrand
TERAPI
Konsentrat faktor VIII dgn kemurnian sedang
mengandung vWF
Desmopresin utk perdarahan ringan
Inhibitor fibrinolitik (asam traneksamat)
63
Gambaran laboratorium
Kondisi PT APTT Waktu perdarahan Lainnya
(PFA-100)
Hemofilia A N N Faktor VIII
Hemofilia B N N Faktor IX
Penyakit vW N Faktor VIII dan vWF
menurun, agregasi
trombosit dengan
ristocetin abnormal
64
3A. GANGGUAN KOAGULASI
DIDAPAT
65
Yang termasuk kelompok ini :
1. Defisiensi vitamin K
2. Gangguan perdarahan pada penyakit hati
3. Disseminated intravascular coagulation (DIC)
4. Kelainan akibat timbulnya antibodi thd
faktor pembekuan
66
Defisiensi vit K
Mengganggu vitamin K-dependent factors
protrombin, faktor VII, IX, X ggn
kaskade koagulasi terutama pada jalur
ekstrinsik dan umum
Penyebab def. Vit. K :
1. Penyediaan vitamin K yang kurang :
Nutrisi tidak adekuat
Pasien yg mendpt AB jangka panjang
membunuh flora normal usus
67
2. Gangguan absorbsi :
Ikterus obstruktif
Kelainan usus dgn steatorrhea
3. Hambatan fungsi vit. K oleh antikoagulan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PT memanjang
aPTT normal
Thrombine time normal
68
TERAPI
Jika terjadi perdarahan :
Vit K1 25 mg IV
Transfusi plasma segar atau fresh frozen
plasma (FFP)
69
Gangguan perdarahan pada
penyakit hati
Terjadi gangguan hemostasis karena :
Meningkatnya fibrinolisis :
Gangguan pembersihan TPA oleh hepar
Hepatosit membentuk alfa-2 anti plasmin
Obstruksi bilier mengganggu absorbsi vit K
mengganggu fungsi faktor II, VII,IX, X
Splenomegali menimbulkan hipersplenisme
trombositopenia dan ggn faal trombosit
Ggn fibrinogen
70
Koagulasi intravaskular
diseminata (DIC)
71
Koagulasi intravaskular diseminata
GAMBARAN KLINIS
Terjadi perdarahan dan trombosis
Trombosis menyebabkan kerusakan jaringan
nekrosis aktivasi koagulasi dan fibrinolisis lebih
lanjut
Purpura, ekimosis, perdarahan GIT, perdarahan dr
tempat suntikan akibat penurunan faktor
koagulasi dan tombosit oleh karena peningkatan
konsumsi
Ggn fungsi ginjal karena trombosis mikrovaskular
Manifestasi lain : sindrom gawat napas akut,
nekrosis adrenal, syok, tromboemboli
72
Koagulasi intravaskular diseminata
GAMBARAN LABORATORIUM
Trombositopeni
Hampir semua uji koagulasi dan fibrinolisis
abnormal kadar fibrinogen rendah
Produk degradasi fibrin : X-DP atau FDV dlm
plasma (+)
Apusan darah : anemia hemolitik
mikroangiopati
73
Koagulasi intravaskular diseminata
TATALAKSANA
Obati penyebab : Antibiotik untuk sepsis
Penunjang : transfusi plasma beku segar
(FFP), konsentrat trombosit, kreopresipitat
Terapi koagulan (heparin) apabila
trombosis dominan
Protein C dan antitrombin
74
Gangguan koagulasi lainnya
75
TERIMA KASIH
76