REHABILITACIÓN EN ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR
Dr. Percy Johann Clavijo Ticona
MEDICINA DE REHABILITACIÓN
 ECV Concepto
• Trastorno en el cual un área del encéfalo se
afecta de forma transitoria o permanente por
una isquemia o hemorragia, estando uno o
más vasos sanguíneos cerebrales afectados
por un proceso patológico.
• Déficit neurológico focal o global súbito
atribuible a una causa vascular focal.
 Epidemiología
• Tercera causa de muerte a nivel mundial, sólo superada por la cardiopatía
isquémica y el cáncer.
• Mortalidad 25% en fase aguda (50 % ECV hemorrágico, 20 % isquémico,
74% en ECV criptogénico)
• A los 6 meses el 60 % de defunciones obedece a complicaciones
cardiopulmonares
• Mayor causa de discapacidad en general y en el paciente adulto en
particular ( en niños PCI)
• En el paciente adulto joven la 1era causa de discapacidad es el TEC y en
2do lugar la esclerosis múltiple.
• Segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer
• Causa discapacidad de gran parte de los pacientes que sobreviven al ictus.
• Séptima causa de años perdidos por discapacidad y segunda en mayores
de 60 años.
• 690 000 casos de ictus al año en EEUU.
CLASIFICACIÓN
 Clasificación NINDS
I. Enfermedad cerebrovascular asintomática
II. Enfermedad cerebrovascular focal
1. Ataque transitorio de Isquemia (ATI)
A. Territorio carotídeo
a. Hemisférico
b. Oftálmico: amuarosis fugaz
B. Territorio vertebrobasilar
2. Ictus – accidente cerebrovascular:
A. Isquémico: Infarto cerebral
A. Cardioembólico
B. Aterotrombótico de gran vaso
C. Aterotrombótico de pequeño vaso (infarto lacunar): Sd. Hemiparesia pura, hemisensitivo puro,
sensitivo motor, hemiparesia atáxica y disartria mano torpe.
D. De causa infrecuente
E. De causa indeterminada (criptogénico)

B. Hemorrágico
1. Hemorragia intraparenquimatosa
2. Hemorragia subaracnoidea
3. Hemorragia intraparenquimatosa con invasión ventricular
III. Encefalopatía hipertensiva
IV. Demencia vascular
1. Demencia vascular multi-infarto
2. Enfermedad de Binswanger
 Factores de riesgo para las enfermedades cerebrovasculares.
Sociedad iberoamericana de ECV
1. Factores de riesgo bien documentados o 1. Factores de riesgo menos documentados
confirmados
1. Modificables 1. Potencialmente modificables
• Hipertensión arterial • Cardiopatía
• Cardiopatía – Miocardiopatía
– Fibrilación auricular – Discinecia de la pared ventricular
– Endocarditis infecciosa – Endocarditis no bacteriana
– Estenosis mitral – Cancificación del anillo mitral
– Infarto de miocardio reciente – Estenosis aórtica
• Tabaquismo – Prolapso mitral
• Anemia de células falciformes – Foramen oval permeable
• Ictus o ATI previo – Aneurisma del septo atrial
– Contarste ecocardiográfico espontáneo
• Estenosis carotídea asintomática
• Uso de anticonceptivos orales
• Hipercolesterolemia
• Consumo de rdogas
• Consumo de alcohol
• Inactividad física
• Obesidad 1. No modificables
• Hematocrito elevado • Estación y clima
• Factores dietéticos
• Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina
2. Potencialmente modificables
• Diabetes mellitus
• Homocistinemia
• Estados de hipercoagulabilidad
• Hipertrofia ventricular izquierda
• Infecciones
• Migraña
• Procesos subclínicos
3. No modificables
• Edad
• Sexo
• Factores hereditarios
• Etnia
• Localización geográfica
• Nivel sociocultural
 Factores de riesgo
• La HTA es el principal factor de riesgo, aumenta el
riesgo de ECV 7 veces.
• La enfermedad cardíaca (hipertorfia ventricular,
insuficiencia cardíaca, FA aislada, cardiopatía
isquémica) aumenta el riesgo de 2 a 6 veces
• La DM eleva de 3 a 6 veces el riesgo de ECV, como
factor independiente duplica el riesgo.
• La FA por enfermedad reumática incrementa el
riesgo 17 veces
 Riesgo de recurrencia
• 5 % anual para un promedio de 25 % a los 5 años
(puede alcanzar el 48 %).
• La mayoría: HTA, DM, tabaco
• La mortalidad en los supervivientes está
incrementada: 32 – 58 % fallece antes de los 5
años tras el 1er ictus.
• Leonberg and Elliott demostraron que es posible
reducir la recurrencia en un 16 % mediante un
programa enérgico y sostenido de control de
múltiples factores de riesgo
 Clínica: síndromes vasculares
• Arteria carótida interna
• Arteria cerebral media: hemiplejía contraleral a
predominio fasciobraquial, afasia
• Arteria coroidea anterior: hemiplejía contralateral
• Arteria cerebral anterior: hemiplejía contralateral a
predominio crural
• Arteria cerebral posterior: hemianopsia homónima
contralateral que respeta la visión macular
• Sistema vertebro basilar: hemiplejía cruzada, ataxia,
vértigo
DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico
1. Diagnóstico de pacientes con factores de
riesgo para desarrollar una ECV.
2. Diagnóstico de enfermos con una ECV antes
de desarrollar un ictus – ECV asintomática y
ATI.
3. Diagnóstico del ictus y su tipo.
4. Diagnóstico de la etiología del ictus.
 Ataque transitorio de isquemia
• Trastornos episódicos o focales de la circulación cerebral o
retiniana, de comienzo brusco y breve duración, con
recuperación completa de la función neurológica en el
curso de 1 hora y sin evidencia de infarto en las pruebas de
neuroimagen.
• Es el preludio de la catástrofe médica que se avecina: el
infarto cerebral.
• ATI – IC: 12 % en 30 días, 17 % en 90 días, 8 % en 12 meses.
30 % a los 5 años.
• IC – ATI: 23% (48 % en la semana previa)
• Isquemia lacunar transitoria, ATI lacunar 6 %, cortical 67 %,
retiniano 27 %
• Alta asociación a ateromatosis carotídea (endarterectomía)
 Infarto cerebral
• Ictus en evolución, estabilizado
• Flujo sanguíneo cerebral (FSC) 50-60 ml/100 gr. de
tejido cerebral por min.
• Disminución del 50 % del FSC causa isquemia
moderada, disminución al 10-15 ml /100 gr. causa
infarto cerebral.
• Aumento de Ca. Intracelular «enemigo mortal de la
neurona», peroxidación lipídica.
• Núcleo de necrosis y zona de penumbra isquémica.
• Lesión por reperfusión.
Infarto cardioembólico
 TRATAMIENTO
• Tratamiento de Prevención primaria
• Tratamiento del ictus en fase aguda
• Tratamiento de prevención secundaria
• Rehabilitación
Tratamiento en fase aguda
IDENTIFICACIÓN PRECOZ
 Tratamiento en fase aguda
• Hasta las 4,5 horas trombolisis intravenosa
con rtpa.
• Hasta las 6 horas trombolisis intrarterial
• Hasta las 6 - 8 horas trombectomía mecánica
I
REHABILITACIÓN
 Rehabilitación
• Un gran número tiene déficits importantes, 50 % hemiplejía
espástica (sinergia flexora de miembro superior y extensora de
miembro inferior)
• Sólo el 6 % de pacientes con déficit motor inicial severo tiene
una recuperación completa a los 6 meses
• La rehabilitación ha demostrado ser útil en la mejoría del
paciente, dado que mejora la autonomía funcional, aumenta la
frecuencia de regreso al domicilio y reduce la hospitalización.
• Según la ECV sea isquémica (80%) o hemorrágica (20%), el
manejo médico en la fase aguda y en la instauración de la
prevención secundaria será algo diferente.
• El tratamiento rehabilitador, en cambio, dependerá de la
clínica sin distinción entre uno y otro, pues el pronóstico
evolutivo de los supervivientes una vez instaurado el daño,
contrariamente a la mortalidad, no será muy distinto.
 Discapacidad por ECV
La American Heart Association-Stroke Outcome
Classification (AHA-SOC) sistematiza los déficit
neurológicos en seis dominios o áreas:
• motora
• sensitiva
• comunicación
• visual
• cognitiva y
• emocional.
GRADOS DE FUERZA MUSCULAR
ÍNDICE MOTOR
¿Cuáles son las alteraciones comunes causadas por el
AVC y sus frecuencias relativas?

Alteración Agudo Crónico

Debilidad motora en general: 90 % 50 %

Hemiparesia derecha 45 % 20 %
Hemiparesia izquierda 35 % 25 %
Hemiparesia bilateral 10 % 5%
Ataxia 20 % 10 %
Hemianopsia 25 % 10 %
Déficits visuoperceptuales 30 % 30 %
Afasia 35 % 20 %
Disartria 50 % 20 %
Déficits sensitivos 50 % 25 %
Déficits cognitivos 35 % 30 %
Depresión 30 % 30 %
Incontinencia vesical 30 % 10 %
Disfagia. 30 % 10 %
Resultados funcionales después del AVC:

 1 de cada 10 pacientes con AVC es funcionalmente independiente inmedia-

tamente después del accidente.
 Cerca de la 1/2 son independientes a los 6 meses.
 Tipo y frecuencias de discapacidades a largo plazo en los sobrevivientes de AVC
(estudio de Framingham):
 Disminución de la función vocacional 63 %
 Disminución de la socialización fuera de casa 59 %
 Limitación en las tareas domésticas 56 %
 Disminución de los intereses y hobbies 47 %
 Disminución en el uso del transporte 44 %
 Disminución de la socialización en casa 43 %
 Dependientes en las AVD 32 %
 Dependientes en la movilidad 22 %
 Viviendo en una institución 15 %.
 Discapacidad a los 6 meses post AVC:
 Incapaz de caminar 15 %
 Necesita asistencia para trasladarse 20 %
 Necesita asistencia para bañarse 50 %
 Necesita asistencia para vestirse 30 %
 Necesita asistencia para acicalarse 10 %.
Evolución de la recuperación motora
 Pronóstico
• Curiosamente los supervivientes a un ACV hemorrágico tienen un
pronóstico funcional más favorable que los supervivientes a uno
isquémico, probablemente porque el tejido dañado es menor.
• El 25 % no puede realizar marcha independiente a los 6 meses
• El 60 % no puede incorporar la mano afecta a las AVD
• El estudio comunitario Copenhague Stroke Study muestra que el
95% de la recuperación se habrá logrado hacia el tercer mes, siendo
en el primer mes y medio la recuperación más rápida (el 85%);
entre el cuarto y sexto mes la pendiente de recuperación es leve,
casi en meseta, y a partir del sexto mes apenas se objetiva una
mejoría palpable, por lo que es éste el momento en que se suele
dar por estabilizado el cuadro.
• Por ello, en un paciente en que no se objetive una mejoría en el
primer mes el periodo de recuperación quedará reducido y no
esperaremos una evolución favorable.
Pronóstico de marcha
Déficits neurológicos
 Programa de rehabilitación post ictus
A cargo de un equipo multidisciplinar: médico rehabilitador, terapista
físico, terapista ocupacional, terapista del lenguaje, psicóloga y
asistenta social.
• Terapia física: reeducación motora (técnicas de Facilitación
neurmuscular –Kabat- y desarrollo neuromotor –Bobath-, terapia
de restricción) readaptación funcional
• Terapia ocupacional: AVD, función motor fina
• Terapia del lenguaje: afasias, disartrias, trastornos de deglución
• Manejo ortético
• Tratamiento farmacológico de la espasticidad
• Rehabilitación intervencionista: manejo del dolor y aplicación de
toxina botulínica
• Optimización de la prevención secundaria
 Rehabilitación fase aguda
• Prevención de las complicaciones derivadas del
encamamiento
• Neumonía nosocomial es la 1era causa de morbilidad en la
1era semana
• Tromboembolismo pulmonar es a 1era causa de mortalidad
entre la 2da y 4ta semana post ictus
• Inicio de la reeducación motora en pacientes seleccionados
• La recuperación inicial se logra por recuperación del área
de penumbra (con los tratamientos específicos actuales) y
la resolución de la diasquisis ((fallo transináptico a distancia
en neuronas conectadas con el área dañada).
 Fase aguda
• Comprende el curso inicial desde la instauración del ACV y su signo
más determinante es la hipotonía. Suele ser el tiempo que el
paciente permanece encamado. Sus objetivos son los siguientes:
• Evitar trastornos cutáneos y respiratorios mediante colchón
antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios
respiratorios.
• Prevenir actitudes viciosas (hipertonía postural, hombro doloroso,
equinismo) con posturas protectoras u ortesis.
• Movilizaciones pasivas lentas de amplitud máxima seguidas de
esquemas funcionales normales en ambos hemicuerpos
• Aprendizaje de automovilización y transferencias.
• Iniciar equilibrio de tronco y sedestación.
• Estimulación sensorial del hemicuerpo afecto.
• Terapia ocupacional para adquirir autonomía elemental en cama
55
 Rehabilitación en fase subaguda
• En la fase subaguda puede existir una mejoría a
medio y largo plazo. Existe una reorganización
cerebral que puede ser modulada por técnicas de
rehabilitación a través del fenómeno de
plasticidad neuronal
1.- valorar las lesiones y el déficit funcional en un
momento dado y su evolución,
2.- hacer una estimación del pronóstico más
probable y
3.- teniendo en cuenta lo anterior, establecer un
plan terapéutico individualizado para cada paciente.
 fase subaguda
• Corrección de deformidades ortopédicas ya instauradas con indicación de ortesis.
• Técnicas de regulación de la espasticidad
• Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones pasivas, progresando a
movimientos activos-asistidos de lado parético y potenciación muscular
• Reeducación propioceptiva y de la coordinación » Reeducación del equilibrio en
bipedestación
• La electroestimulación según unos autores puede estar indicada, por ejemplo para
prevenir el hombro congelado asociado al ACV, pero otros la desaconsejan. Al no
haberse demostrado su utilidad en el ACV, no entra dentro de las
recomendaciones habituales y sólo se contempla en casos específicos, a criterio
del rehabilitador. Sí puede ser útil la electroterapia con fines analgésicos.
• Estimulación sensorial del hemicuerpo afectado.
• Ejercicios para la parálisis facial.
• Terapia Ocupacional orientada a las AVD personales bá- sicas y AVD
instrumentales.
 Periodo de estado
• Continuar la terapéutica previa, progresando
en la potenciación muscular
• Técnicas de recuperación de la marcha (según
la evolución, se puede iniciar en la fase
anterior)
• Reevaluación de ortesis funcionales
• Valoración del uso de ayudas técnicas
Ayudas técnicas y ortesis

 La prescripción de ortesis y de ayudas técnicas en el paciente

hemipléjico persigue prevenir ciertas complicaciones en la fase
aguda, facilitar la rehabilitación temprana y/o paliar, a largo plazo,
un déficit estable
 La indicación de ortesis de miembro inferior se justifica ante la
presencia de inestabilidad articular, apoyo no plantígrado, fase de
oscilación inadecuada, y, en última instancia, pretende la
adquisición de una marcha segura y eficaz. Las ortesis
antiequinas son las más empleadas.
 Las ayudas técnicas sirven para mejorar la postura, aumentar la
capacidad funcional del miembro superior y facilitar las
transferencias en el paciente hemipléjico
Marcha sobre cinta rodante con suspensión
parcial del peso corporal
Estimulación sensitivomotora asistida
con robots
Terapia Ocupacional

 Es la disciplina que basa sus conocimientos

en el uso terapéutico de las actividades del
autocuidado, trabajo o productividad y
juego para incrementar la independencia
funcional, aumentar el desarrollo y prevenir
la incapacidad; puede incluir la adaptación de
tareas o del entorno para alcanzar la máxima
independencia posible y aumentar la calidad
de vida.
Logopedia

 La causa más frecuente de afasia es el AVC.

Aproximadamente un 30% de pacientes que
sobreviven a un AVC presentan afasia.
 Los objetivos del tratamiento de la afasia son:
 reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico
para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura;
 ayudar al paciente a desarrollar estrategias que
compensen los problemas del lenguaje;
 localizar los problemas psicológicos asociados;
 ayudar a la familia a involucrarse en la comunicación con
el paciente.
Clasificación de
Geschwind
Hombro en el paciente hemipléjico:

 70 a 80 % de los pacientes con AVC tienen dolor de hombro, siendo una

de las causas más frecuentes de complicación secundaria del AVC.
 Causas de la disfunción del hombro hemipléjico:
 Subluxación glenohumeral
 Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
 Sindrome de pellizcamiento
 Desgarro del manguito rotador
 Neuropatía de tracción del plexo braquial
 SDSR ( en el 20 % de los pacientes).
 Bursitis y tendinitis.
 Dolor central.
 La disfunción del hombro se presenta con mayor frecuencia en
pacientes con miembro superior espástico, que en aquellos con
miembro superior flácido.
 Tratamiento: individual, soportes de brazo, cabestrillos de hombro ,etc.
Ejercicios de rango de movimiento
 ESPASTICIDAD
Definición:
 Trastorno motor caracterizado por:
 Hiperexitabilidad del reflejo de estiramiento muscular cuyo
resultado es un aumento del tono muscular dependiente de la
velocidad aplicada al movimiento o reflejo tónico de
estiramiento, con una exageración de reflejos osteotendinosos.

 Función de la espasticidad en el movimiento voluntario?

UNIDAD MOTORA
HUSO NEUROMUSCULAR Y ÓRGANO
TENDINOSO DE GOLGI
 PATOLOGÍAS ESPÁSTICAS

 Parálisis Cerebral.
 ACV.

 Esclerosis Múltiple.
 TEC.

 Síndrome Medular.
 Anoxia.

 Neurodegenerativas (ELA).
EVALUACIÓN DELA ESPASTICIDAD
I. Escalas de intensidad de tono.
 Escala de Ashworth.
 Escala de Tardieu.
EVALUACIÓN ESPASTICIDAD
ESCALA DE TARDIEU MODIFICADA
 Se estira el músculo pasivamente a tres velocidades: la correspondiente a la
caída del miembro por la gravedad, una velocidad superior y otra inferior.
 Se hace goniometría del ángulo de la articulación en el que aparece la
respuesta del músculo estirado.
 La importancia de la respuesta se valora entre 0 y 4.

0. No resistencia a través del curso del estiramiento.

1. Resistencia escasa a un ángulo específico a través del curso del
estiramiento con no claro enganchamiento muscular.
2. Claro enganchamiento a un ángulo específico, interrumpiendo el
estiramiento, seguido por un relajamiento.
3. Clonía que aparece a un ángulo específico que dura menos de 10”
mientras que el evaluador está manteniendo la presión.
4. Clonía que aparece a un ángulo específico que dura más de 10”
mientras que el evaluador está manteniendo la presión.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 Toxina Botulínica A:
mecanismo de acción.
h
 Marque V ó F
Nombres y apellidos:

1. La prevención del Sd. de hombro hemipléjico es un objetivo de la rehabilitación en fase

aguda ( ).
2. La rehabilitación post ECV es un proceso limitado en el tiempo que alcanza su meseta
en torno a los 12 meses de evolución ( ).
3. La facilitación neuromuscular propioceptiva tipo Kabat ha demostrado ser superior a la
terapia de restricción ( ).
4. La toxina botulínica es un tratamiento altamente eficaz para la espasticidad y actúa a
nivel post sináptico ( ).
5. La escala de Ashworth sirve para medir las alteraciones del tono e incluye el
componente de velocidad en su evaluación ( ).
6. La diasquisis es un mecanismo de neuroplasticidad neuronal que explica la
recuperación motora en fase subaguda ( ).
7. La neuroplasticidad neuronal tiene lugar a nivel cortical sin haberse demostrado
participación a nivel de la médula espinal ( ).
8. La espasticidad es un tipo de hipertonía que se caracteriza por ser velocidad
dependiente y es manifestación de una disfunción del órgano tendinoso de Golgi.
9. La mayoría de pacientes con hemiplejía espástica por ECV presenta una sinergia flexora
de miembro superior y extensora del miembro inferior ( ).
10. La afasia severa puede mejorar incluso2 años después de la ECV ( ).