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Propósitos de la clase 1

de Introducción a la Semiología
 Objetivos y fundamentos, contenidos,
habilidades y actividades, incluyendo la
evaluación.

 La Historia Clínica: su importancia,


fundamentos y sus dos componentes
principales: Anamnesis y el examen físico.
Aclaraciones
previas
¿Qué es la Clínica?
 La ciencia y el arte de ejercer y enseñar la
medicina al lado del enfermo.

 Institución con camas para la atención


de enfermos.
¿Quién es el médico clínico?
El que practica
este tipo de medicina
a la cabecera del enfermo
Piedra angular de la clínica
y el médico clínico:

DIAGNOSTICAR
ENFERMOS
Conocer en un sujeto la existencia
de una enfermedad.
Especialidades Clínicas
Se dedican más a diagnósticar y a la
terapéutica no quirúrgica.

Especialidades Quirúrgicas
Se dedican más al dominio de la
terapéutica mediante técnicas y
procederes quirúrgicos.
Esquema conceptual de la documentación clínica

Documentación Clínica

Historia Clínica

Hospitales Atención Primaria

Básicas para prestar una buena


Asistencia sanitaria
Concepto de documentación clínica

Se puede definir como “el documento donde se


recoge el conjunto de datos e informaciones en
relación con el estado de salud/enfermedad del
paciente, obtenidos a través de la entrevista, la
exploración física y complementaria y de todos
aquellos procedimientos realizados en la asistencia
sanitaria al individuo”.
Características de la historia clínica

Debe estar completa y actualizada.


Debe ser recuperable en el momento y en el lugar
en el que sea necesaria.
Debe tener una serie de datos mínimos y fiables
para que los resultados que se desprendan de su
utilización sean válidos.
Funciones de la historia clínica

Asistencial.
Investigación clínico-epidemiológica.
Docente.
Médico-legal.
Control de la gestión y planificación
sanitaria.
Historia clínica hospitalaria
Carpeta de identificación y estadística.
Hoja de anamnesis y exploración clínica.
Hoja de evolución.
Hojas de órdenes.
Hojas de informes de laboratorios.
Informes de interconsulta.
Informes de exploraciones especiales.
Informe clínico de alta.
Registros de enfermería.
Hoja de intervención quirúrgica.
Hoja de anestesia.
Protocolo de necropsia.
Etc.
Historia clínica en atención primaria

Ficha piloto.
Carpeta familiar.
Carpeta personal con:
 Lista de problemas.
 Hoja de seguimiento.
 Hoja con la anamnesis y la exploración.
 Hojas de informe y citación.
 Hoja de seguimiento de consultas.
 Datos generales.
 Datos de identificación.
Historia clínica en atención primaria

Historia Clínica Hospitalaria Historia Clínica en Atención


Primaria

Se centra en la enfermedad. Se centra en los problema de salud.

Está orientada al diagnóstico. Orientada en identificar problemas.

Orientada al tratamiento. Orientada a solucionar los problemas de


salud.

Recoge las alteraciones de la salud Se recogen datos a lo largo del tiempo.


puntualmente.

Esta diseñada para actividades Incluye actividades de prevención y


relacionadas con la recuperación de la promoción de la salud.
salud.

Menor importancia de los factores Gran importancia de los factores


sociales o familiares. sociales o familiares.

Menor continuidad en la relación Continuidad en la relación.


médico-paciente.
Archivo central de historias clínicas
Función Objetivos Normas

Conservación Existencia de un único Su contenido es


archivo confidencial

Recogida programada Disponibilidad inmediata La historia clínica es única


por paciente

Suministro a los diferentes Sistema de control que El jefe de archivos es el


servicios permita conocer la responsable del servicio
ubicación de las historias

Procesar la documentación Reducir el tiempo preciso El servicio de admisión


contenida en los para disponer de las debe informar al archivo
documentos historias sobre el traslado de los
enfermos

Realizar estadísticas de Colaborar con la comisión El servicio responsable del


actividad de documentación clínica enfermo debe velar por la
conservación de la historia

Sistematización y Facilitar la recuperación Las historias deben ser


codificación de la historia completa de la información ordenadas y codificadas
clínica
Otros documentos clínicos
Cartilla de identificación o afiliación a la Seguridad Social o a un
Seguro Sanitario, tarjeta de afiliado a la Seguridad Social o tarjeta
sanitaria.
Parte de consulta y hospitalización.
Impreso de citación para consulta o exploración
complementaria.
Receta médica.
Solicitud de servicio de ambulancia para traslado del enfermo.
Certificado médico del estado de salud.
Certificado de nacimiento.
Certificado de defunción.
Parte de traslado a mortuorio.
¿Sabes que el paciente tiene derecho a...?

El hospital tiene la obligación de que la historia clínica sea


confidencial.
El archivo central velará por su confidencialidad. Si la
historia clínica es solicitada por algún servicio..., éste último
será el responsable.
En caso de publicación, no constarán los datos que puedan
llevar a su identificación. Salvo si el usuario da su permiso por
escrito.
La historia clínica no deberá salir del hospital, salvo que sea
demandada por la Administración de Justicia.
Documentos que contiene la historia clínica

Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión.


Historia médica.
Historia o documentación de enfermería.
Hoja de pruebas de laboratorio.
Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, resultados e
informes de dichos análisis.
Hoja de petición de estudios radiológicos, resultados e informes.
Hoja de petición de consulta.
Informes de las exploraciones complementarias.
Órdenes diarias de tratamiento médico.
Informe preoperatorio.
Informe quirúrgico.
Etc.

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