HISTORIA CLINICA

CAMA 1
SOTO VELASUQEZ Julissa
FILIACION
• Nombres y Apellidos: Bernal Ángeles Walter

• Edad: 81 años
• Sexo. masculino
• Estado Civil: casado
• Ocupación: jubilado
• Procedencia: Chimbote Fecha de entrevista:
19/03/2018
• fecha de nacimiento: 02/10/1936
 • ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• Funciones biológicas: • Enfermedades previas: HTA
• Apetito: conservado • Hospitalizaciones:
• Sed: conservada • Alergias y reacciones a fármacos: niega
• Orina: conservada • Intervenciones quirúrgicas: niega
• Deposiciones: conservado • Transfusiones sanguíneas: Niega
• Sueño: aumentado • Traumatismos y fracturas: niega

• Medicamentos: losartán 50 mg 2 veces al día

• Tabaco: niega
• Alcohol: niega
RELATO
• MOTIVO DE CONSULTA: dolor torácico
• ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de enfermedad: 1 día aprox
• Forma de inicio y curso de la enfermedad: brusco/ progresivo
• Relato: paciente varón de 81 años con diagnostico de HTA, que hace un día presentó
dolor torácico tipo opresivo con irradiación al brazo izquierdo, de inicio brusco, que no
atenuaba con el reposo, sin otros síntomas asociados, en 2 episodios, es traido a EMG
para su diagnostico y tratamiento
Examen físico
• SIGNOS VITALES:
• FC: 60 lat. x min
• FR: 16 resp. X min
• PA: 160/80
• EXAMEN GENERAL:
• 3.1: APRECIACION GENERAL:
• REG, REH, REN. Posición decúbito dorsal indiferente con cabecera a 30°.
• Ventila espontáneamente. Desorientado en tiempo y espacio, obedece ordenes
• Masa magra conservada.
• TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: adecuado en cantidad, sin fóvea
• GANGLIOS LINFATICOS: No linfadenopatias
• Cráneo:
• - Normocéfalo, Bóveda ósea simétrica, no sensibilidad dolorosa
• - Cuero cabelludo: no lesiones superficiales
• Cara:
• - Facies: simétrica, expresividad conservada, movimientos faciales conservados
• CUELLO
• Móvil, simétrico, indoloro, no se palpan adenopatías ganglionares. Tiroides de tamaño
normal, no se palpan induraciones.
TORAX

• Pared torácica: Simétrico, no dolor a la Aparato cardiovascular

palpación - Arterias: pulso arterial sincrónico. -
Venas:
Aparato respiratorio: - Yugulares: no IY
• - Inspección: Movimientos respiratorios - Corazón:
conservados, amplitud conservada - Inspección y palpación: choque de
punta dentro de LMC
• - Palpación: expansión torácica conservada
- Percusión: área de matidez cardiaca
en ACP
conservada
• - Percusión: sonoridad conservada - Auscultación: RCRR sin soplos.
• - Auscultación: BPMV en ACP. No ruidos
agregados
• ABDOMEN
• Inspección: globuloso
• Auscultación: RHA presentes
• Palpación: Blando, depresible. No doloroso a la palpación. No masas
• Percusión: timpanismo conservado.
•
Datos básicos Problemas de Hipótesis Plan diagnostico Plan terapéutico
salud diagnostica

• Varón de 81 • SICA sin ST • Monitoreo de • Reposo en

años • Sd. Coronario elevado funciones cama con
• Dolor torácico agudo • Cardiopatía vitales cabecera 30°
opresivo • HTA mal hipertensiva • EKG • Losartan 50 mg
• HTA controlada • IC monitoreo c/12h
• Desorientación • Transtorno del • hipokalemia • Electrolitos • Amlodipino
temporo- sensorio • Demencia senil séricos • Carvedilol
espacial • Desequilibrio • u/g/cr • AAS
• Troponina I: 1,6 hidroelectrolítico • Ecocardiogra • Enoxaparina
ng/dl ma • Atorvastatina
• EKG: ondas T transtoracico • Clopidogrel
invertidas en • BNP
todas las
derivaciones
precordiales,
no elevación
de segmento
ST