Principios de comunicación

terapeuta -paciente basados en la

entrevista motivacional

Dr. José Luis Hernández Fleta

Servicio Canario de la Salud
Universidad de LPGC
 Qué es el insight

• Capacidad para reconocer la propia enfermedad

• Capacidad para atribuir determinados síntomas a

la misma tanto en el presente como de manera
retrospectiva

• Capacidad para detectar las consecuencias

sociales de la enfermedad

• Capacidad para reconocer la eficacia del

tratamiento sobre la misma
Características de la falta de insight
• Es inaccesible a argumentos lógicos

• Es persistente en el tiempo (en muchos casos

irreversible)

• A menudo se recurre a la fabulación para justificar la

inexistencia de la enfermedad

• No es un fenómeno categorial sino dimensional

Tres ejemplos de falta de insight
(no se puede mostrar la luz a quien no tiene ojos)
Anosognosia: caso 1
• En 1899 Anton describió el caso de una mujer
completamente ciega que no se percataba de su
ceguera. La autopsia mostró lesiones bilaterales del
girus angular, corteza de asociación occipital y esplenio
del cuerpo calloso.

• Cuando se le pedía describir, por ejemplo, un objeto

que no podía ver y se le preguntaba con insistencia ¿de
qué color es? ¿qué tamaño tiene? ¿qué parece? se
obtenían respuestas vacilantes, poco precisas.

• La paciente negaba estar ciega y decía que no veía

bien, se quejaba de falta de luz ambiental, que estaba
cansada.

• Sus fabulaciones eran pobres: "es como cuadrado...

parece medio verdoso...".

• Si se forzaba la entrevista recurria a fabulaciones más

elaboradas: “creo que usted ha apagado la luz”.
Anosognosia: caso 2
• Una mujer sufrió un extenso infarto cerebral silviano derecho,
también con hemiplejia, hemianestesia, hemianopsia y
negligencia unilateral.

• Tenía noción de su hemiplejia, sabía que no podía mover el brazo

izquierdo pero reconocía ese hecho sin angustia y seguía
conversando de otro tema.

• Le preguntamos por su mano izquierda y respondió "nunca la he

podido encontrar". Al señalarle su mano paralizada creyó que era
de su hijo Lalito, que había sido misteriosamente cambiada por la
suya.

• Se acariciaba la mano, le hablaba, lamentaba que tanto ella como

su hijo no pudieran usar ese brazo. Cuando se lo movimos desde
la izquierda sin que se percatara de la maniobra, se alegró "¡se
mueve! ¡Lalito se está moviendo!". En ocasiones interpelaba a su
mano "¡muévete! ¡muévete!" y comentaba "no me quiere
obedecer"
Anosognosia: caso 3
• Pablo ha vuelto a ingresar tras apenas 4 meses del alta
anterior.

• Está molesto porque, retenido en el hospital, dice estar

perdiendo mucho dinero. Su trabajo consiste en mantener el
clima estable, las lluvias, la secuencia de las estaciones y
hasta el día y la noche pues gracias a él giran los planetas.

• Una oficina de las Naciones Unidas se encarga de ingresarle

cada mes un talón millonario por su labor inestimable. Tiene
además una fábrica de guitarras que exporta a todo el mundo
gracias a un sonido maravilloso patentado por él.

• Cuando le recordamos que vive de una pequeña pensión de

invalidez junto a su madre viuda, que se pasa el día
encerrado en su habitación y que se ha saltado otra vez el
tratamiento y las visitas con su psiquiatra se levanta de su
silla y se despide molesto: aténgase usted a las
consecuencias cuando cesen las lluvias y se mueran las
cosechas por falta de agua y de luz pues mientras esté
encerrado yo no pienso trabajar.
 Manejo de la pérdida de insight
• Farmacológico:
– Preservarlo en fases tempranas
– El tratamiento continuado permite recuperar el
“insight crítico” en un tercio de los pacientes
que lo han perdido

• Comunicación basada en “argumentos”

emocionales en lugar de racionales
Comunicación médico-paciente basada
en la entrevista motivacional

• Llegar al paciente a través de la vía

emocional y no de la razón:
– 1:escucha reflexiva
– 2:mostrar empatía
– 3:llegar a un acuerdo
– 4:trabajar conjuntamente en un plan
 1-Escucha reflexiva: prejuicios
• Dificultad para escuchar sin interrupciones
lo que piensa el paciente
• Temor a reforzar las ideas del paciente si no
las criticamos desde el inicio: “quien calla
otorga”
• Temor a dejar la entrevista en manos de
paciente (pérdida de control)
Escucha reflexiva: consecuencias
• Sólo escuchando podemos aprender de él lo
que siente y así devolverle un mensaje
adecuado
• La escucha reflexiva nos conecta
emocionalmente con el paciente
 Escucha reflexiva: técnica
• Escucha activa: atender a lo que dice el
paciente para repetirlo con sus propias
palabras
• No comentar, discutir ni mostrar desacuerdo
• Indagar en el paciente sobre:
– convicciones sobre el tener una enfermedad
– experiencias con la medicación
– qué puede y qué no puede hacer (límites)
– expectativas de futuro
 Escucha reflexiva: técnica
• Hacer que se sienta seguro:
– No acorralarlo con preguntas que nos puedan
llevar a un enfrentamiento inicial (medicación,
diagnósticos-etiqueta)
– Reconocer lo difícil de su punto de vista:
“cualquiera en su lugar creo que actuaría del
mismo modo”
 Escucha reflexiva: técnica
• No intentar interrogatorios rígidos:
– Preguntas más abiertas
– tono respetuoso “le gustaría que habláramos
de…?
– Si hay desorden en el discurso no intentar
organizarlo mientras lo escuchamos
– centrarse más en las emociones que transmite
(miedo, cansancio, poder, recelo) que en el
contenido
 Escucha reflexiva: técnica
• Intentar descubrir problemas prácticos que
le interesen:
– Síntomas molestos: insomnio, inquietud,
tristeza, enfrentamientos con su familia
– Consecuencias: ingreso, pérdida de libertad,
despido, alejamiento de los amigos
 Escucha reflexiva: técnica
• Resumir su exposición en “titulares”:
– Los problemas que el paciente cree tener
(persecución, envenenamiento, control,…)
– Soluciones que propone el propio paciente
– Solución pactada centrada en algún problema
abordable Ej.: relajación, protección
 Ejemplo de escucha defensiva
• Pablo: el vecino de arriba intenta controlar mis pensamientos a través
de su ordenador. Lo escucho como habla con su amigo sobre cómo
quieren dominarme para hacerse con mi “negocio”: Me mandan ondas
paralizantes directamente a mi cabeza que oigo como silbidos muy
agudos. Mi perro también las oye porque empieza a ladrar. Yo me
pongo tapones en los oídos pero no sirve de nada pues alcanzan
directamente mi cerebro.

• Dr: Pablo, es la tercera vez que ingresas en un año porque te empeñas

en no tomar tu medicación. Tus vecinos están hartos de tus gritos y de
tus amenazas y van a conseguir una orden judicial para un ingreso
largo. Ya hemos hablado otras veces de esas voces y esas ondas. Son
alucinaciones a causa de tu esquizofrenia y te las evitarías si tomaras
adecuadamente tu medicación, Ya ves, hasta tu perro nota tu tensión y
ladra cuando te ve crispado cuando las voces no te dejan en paz.
 Ejemplo de escucha reflexiva
• Pablo: el vecino de arriba intenta controlar mis pensamientos a través
de su ordenador. Lo escucho como habla con su amigo sobre cómo
quieren dominarme para hacerse con mi “negocio”: Me mandan ondas
paralizantes directamente a a mi cabeza que oigo como silbidos muy
agudos. Mi perro también las oye porque empieza a ladrar. Yo me
pongo tapones en los oídos pero no sirve de nada pues alcanzan
directamente mi cerebro.

• Si no he entendido mal tus vecinos de arriba intentan hacerse con el

control de tu negocio dirigiendo tus pensamientos para lo que se sirven
de su ordenador y eso a ti te disgusta mucho. Además te mandan ondas
directamente al cerebro con las que te paralizan y que tú y tu perro
escucháis como silbidos muy agudos. Es tan penetrante que aunque te
pongas tapones en los oídos sigues escuchándolo por lo que llega un
momento en el que ya no lo soportas más ¿Es correcto?
 2-Mostrar empatía: prejuicios
• Temor a establecer un grado de simpatía
que nos pueda debilitar en nuestro papel de
profesional
• Temor a desengañar al paciente cuando le
tengamos que decir lo que pensamos
• Temor a reforzar sus ideas delirantes con
nuestra complicidad
 Mostrar empatía: consecuencias
• La escucha atenta de un delirio, sin criticarlo, hace
que el paciente se sienta confiado y valore nuestra
opinión

• Escucha reflexiva + empatía inducen preguntas

sobre nuestro punto de vista acerca de:
– sus síntomas
– la medicación
– la reacción de los demás hacia el paciente
 Mostrar empatía: técnica
• Por sí misma la escucha reflexiva despierta
empatía
• Intentar ponerse en la piel del paciente
prescindiendo de si lo que dice es o no
razonable
• Imaginarnos al paciente como víctima no de
una enfermedad sino de un malentendido
 Mostrar empatía:técnica
• La opinión que solicita el paciente vale mucho más que el
consejo no solicitado
– Ej.: consejos espontáneos por la calle por irritación en un ojo vs
consejo solicitado al oftalmólogo
• Intentar demorar al máximo nuestra opinión para evitar un
enfrentamiento temprano
– Ej.: permita que conozca mejor lo que piensa antes de darle mi
opinión
– Ej.: Su opinión es más importante que la mía por lo que me
gustaría escucharle más antes de contestarle
– Ej.: para mí es muy importante no equivocarme por lo que prefiero
meditar algo más mi respuesta
 Mostrar empatía:técnica
• Antes de dar nuestra opinión:
– Disculparnos porque lo que digamos podría
decepcionar o molestar al paciente
– Reconocer que no somos infalibles: “puedo
estar equivocado”
– Aceptar la posibilidad de un desacuerdo sin que
ello suponga una falta de confianza: “yo no
intentaré convencerlo pero espero que respete
también mi opinión”
3-Llegar a un acuerdo: prejuicios
• No se puede llegar a un acuerdo con
alguien incapaz de cumplir

• Llegar a un acuerdo me puede llevar a

aceptar condiciones con las que yo no estoy
de acuerdo Ej.: prescindir temporalmente
del tratamiento
 Llegar a un acuerdo: técnica
• Solidarizarse con su situación: “cualquiera en su lugar se
sentiría igual”
• Tratar sólo los síntomas que afloran espontáneamente:
delirios, conflictos con el entorno, insomnio,… pero sin
hablar de enfermedad
• Hacer una lista con las ventajas e inconvenientes del
tratamiento que el paciente refiera
• Corregir prejuicios infundados respecto a los fármacos
(crean adicción, son dañinos para la salud,…)
• Destacar los beneficios percibidos por el paciente respecto
al tratamiento. Ej.: me ayuda a descansar mejor; me
disminuye la voces, mi familia está más tranquila
 Llegar a un acuerdo: técnica
• Corregir con cautela los prejuicios del
paciente respecto a las causas de sus
síntomas (enfermedad): drogas, desengaños,
despidos, traumas infantiles,…

• Identificación de los “problemas” a resolver

según el paciente. Ej.: Hospitalización,
encontrar trabajo, disponer de dinero,…
 Llegar a un acuerdo: técnica
• Papel del tratamiento:
– Ventajas: menos hospitalizaciones, menor
presión en casa, más tranquilidad, mejor
descanso
– Inconvenientes: Adicción, efectos secundarios,
vergüenza ante los amigos
 Llegar a un acuerdo: técnica
• No reforzar el valor del tratamiento con el
argumento de que padece una enfermedad
• No incluir en la lista de ventajas/desventajas
aspectos no aceptados por el paciente
• Si queremos incluir una nueva ventaja descubierta
más tarde pedir permiso al paciente para hacerlo
• Incluir nuevas desventajas propuestas por el
paciente aunque la lista esté cerrada
• No amenazar con las consecuencias de abandonar
el tratamiento
4-Trabajar conjuntamente en un plan

• No acorralar ni ridiculizar al paciente al

confrontar sus planes con sus posibilidades
objetivas
• Trabajar sobre planes minimamente
realistas
• Si recae por abandono del tratamiento no
reprochárselo: “ya te lo advertí”
 El tratamiento
• El paciente lo acepta más por compromiso moral que por
convicción.

• A menudo acepta en un momento pero se desdice después

• En caso extremo, pactar abandonos aunque no estemos

conformes con ello proponiendo no dejar de vernos: “aunque
no te medique me gustaría seguir viéndote”

• Lo más sencillo y verificable posible