Helicobacter pylori

infection
湯沢町保健医療センター
地域家庭診療部
小林聡史
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• 除菌療法の適応疾患
• 胃炎について
• ピロリ感染胃炎について
• ピロリ陽性胃炎に対する除菌効果
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 除菌療法適応疾患
〇＝保険適応

検査の適応も同様
（１→慢性胃炎が適応）

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断と
治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
 今回解説するのは

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断と
治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
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• ピロリ感染胃炎について
• ピロリ陽性胃炎に対する除菌効果
胃炎の原因
頻度は記載なし

UpToDate, Classification and diagnosis of gastritis and gastropathy, last updated: Nov 07, 2017.
 慢性胃炎の
木村・竹本分類
内視鏡的腺萎縮境界の位置
C-1：胃前庭部
C-2：胃角部～胃体部
C-3：胃体上部
O-1：噴門を超えるが
大弯襞はほぼ保たれる
O-2：１と３の中間
O-3：全体に大弯襞消失

野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.

内視鏡的腺萎縮境界＝F線と、f線
F線：腸上皮化生のない胃底腺粘膜の限界線
f線：胃底腺粘膜領域が巣状に出現する限界線
中間帯：F線とf線の間
F線：腸上皮化生のない胃底腺粘膜の限界線
f線：胃底腺粘膜領域が巣状に出現する限界線

野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.

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ピロリ感染と胃炎

• 現感染、既感染、未感染の3つに分けて考える

• 現感染と既感染の内視鏡的鑑別は通常困難
未感染胃
• RAC（集合細静脈が規則的に配列している像）が胃全体にあり
• 胃粘液の粘稠度が低い、白濁してない
• ひだが6S（Straight, Slim, Smooth, Small, Slow, Soft）
• 稜線状発赤（稜線：峰から峰へと続く線）
• ヘマチン付着
• 胃底腺ポリープ
野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.
現感染胃
• 点状発赤、びまん性発赤
• RACの不整化や消失（一部または全部）
• ひだの6Sの消失、ひだの腫脹
• 白濁粘液付着
• 腸上皮化生
• 過形成性ポリープ
• 黄色腫
• 鳥肌胃炎
野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.
既感染胃＝除菌後
特に現感染胃との鑑別に有用なものは、
• 地図状発赤（色調逆転現象）

• ほか、現感染所見が「弱い」ことも疑う一助になる

↓
疑ったら検査で確認！
野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.
野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.
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• 胃炎について
• ピロリ感染胃炎について
• ピロリ陽性胃炎に対する除菌効果
慢性胃炎にピロリ検査や除菌をしますか？
（患者さんの希望などは抜きにして）

する

しない

わからない
PICOにしてみると

P：ピロリ陽性の胃炎患者
I：ピロリ除菌する
C：しない
O：死亡率低下
UpToDateやDynamedには記載乏しい

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
No15：総説論文＠日本

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
元論文はネット上に見つからず・・・
P 3021人の患者
I/C ピロリ除菌成功群と非除菌群
O 胃癌の発生率
↓
7.7年間での胃癌発生率は
除菌成功群が23人（1.3％）、非除菌群が44人（3.6％）
（OR0.36 95％CI：0.22-0.62）
Kato M, Asaka M, Ono S, et al. Eradication of
Helicobacter pylori for primary gastric cancer and
secondary gastric cancer after endoscopic mucosal
resection. J Gastroenterol. 2007. doi:10.1007/s00535-
No16：システマティックレビュー（SR）＠日
本

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
一次予防かどうか明記してない・・・
P ？
I ピロリ除菌群
C 非除菌群
O 胃癌発生率
T RCT×5（海外）とRCT×1＋非RCT×5（日本）のSR
少なくとも1つは二次予防の論文
↓
1つの論文だけ胃癌発生の有意差なし、他は有意差あり
Ito M, Takata S, Tatsugami M, et al. Clinical prevention
of gastric cancer by Helicobacter pylori eradication
therapy: A systematic review. J Gastroenterol. 2009.
No17：コホート研究＠日本

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
胃炎じゃなくて消化性潰瘍が対象
P 消化性潰瘍でピロリ陽性の患者
I ピロリ除菌
C 非除菌
O 胃癌発生率
T コホート研究

→胃癌発生率は除菌群で0.61（95％CI：0.29-1.27）
Mabe K, Takahashi M, Oizumi H, et al. Does
Helicobacter pylori eradication therapy for peptic ulcer
prevent gastric cancer? World J Gastroenterol.
2009;15(34):4290-4297. doi:10.3748/WJG.15.4290
No18：RCT＠中国

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
これも胃炎の有無は記載なし
P 胃癌未発症患者でピロリ陽性2258人と陰性1107人
I/C 除菌治療orプラセボ（ピロリ陰性例はプラセボのみ）
かつビタミンorプラセボ
かつニンニクorプラセボ
O 胃癌発症率と死亡率

Ma J-L, Zhang L, Brown LM, et al. Fifteen-year effects

of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on
gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer
Inst. 2012;104(6):488-492. doi:10.1093/jnci/djs003
胃癌発症率は減る
NNT62.4

死亡率は有意差なし Ma J-L, Zhang L, Brown LM, et al. Fifteen-year effects

of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on
gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer
Inst. 2012;104(6):488-492. doi:10.1093/jnci/djs003
No19：コホート＠日本

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
これもPatientがPUD患者
P 消化性潰瘍で除菌治療を受けた胃癌未発症の1342人
I/C 除菌成功群失敗群それぞれ1年毎に内視鏡と呼気テスト
→再感染があれば再治療
O 胃癌発症率（5-15年フォロー）
↓
除菌成功群で21/1030人（2.0％）
失敗群で9/192人（4.7％）
＊ITT解析ではない
Take S, Mizuno M, Ishiki K, et al. Seventeen-year
effects of eradicating Helicobacter pylori on the
prevention of gastric cancer in patients with peptic
ulcer; a prospective cohort study. J Gastroenterol. 2015.
No20：メタ解析＠中国

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
これも胃炎の有無の記載はない
P 胃癌未発症または治療後
I 除菌治療
C 非除菌
O 胃癌発症率
↓
一次予防：6つのRCTと8つのコホート
Lee Y-C, Chiang T-H, Chou C-K, et
二次予防：2つのRCTと8つのコホート al. Association Between
Helicobacter pylori Eradication and
Gastric Cancer Incidence: A
Systematic Review and Meta-
analysis. Gastroenterology.
2016;150(5):1113-1124.e5.
一次予防

• 有意差のあるStudyは
• 3つともコホート

二次予防

Lee Y-C, Chiang T-H, Chou C-K, et

al. Association Between
Helicobacter pylori Eradication and
Gastric Cancer Incidence: A
Systematic Review and Meta-
analysis. Gastroenterology.
2016;150(5):1113-1124.e5.
日本のガイドラインの参考文献まとめ
P ピロリ陽性例に
I 除菌治療を行うと、
C 未治療に比して
O 胃癌の発症率は減るが、（NNT62.4）
胃癌による死亡率と全死亡率は有意差なし

↓論文でも胃癌発症予防効果も「期待して」と書いてある

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
なんごろくを見てみると・・・
少なくとも現時点では，胃癌未発症の健常者はピロリ菌除菌に
よって胃癌発生を予防できるかどうか分からず，効果があるのは
前癌病変を持たない患者に限定される可能性があります．まして
や，胃癌による死亡も，生命予後の延長も期待できません．害の
可能性すらあります．
ただ，将来的に，ピロリ菌除菌によって胃癌発生を予防可能とい
うことが明らかになる可能性はあります．
現時点での結論としては，早期胃癌治療後の患者ではピロリ菌が
いれば，再発予防のために除菌をするのは勧められますが，健診
でスクリーニングをしてピロリ菌感染者を見付けて全例で除菌し
たり，慢性胃炎患者で胃癌予防目的でピロリ除菌をする，という
のは時期尚早です．
→引用文献を見てみる
http://spell.umin.jp/nangoroku/nangoroku_gastroenter
ology.html#HpEradicationMK（最終更新2016/3/1）
引用文献1：RCTのメタ解析
P ピロリ陽性患者
I/C 除菌治療の有無
O 胃癌発症

「Progression of preneoplastic lesions」でのサブグループ解析

は
0.66（95％CI：0.41-1.04）
Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH, Laterza L, Cennamo V,
Ceroni L. Meta-analysis: Can Helicobacter pylori
eradication treatment reduce the risk for gastric
cancer? Ann Intern Med. 2009;151(7):121-128.
引用文献２：RCTのメタ解析
P ピロリ陽性患者
I/C 除菌治療の有無
O 胃癌発症

Ford AC, Forman D, Hunt RH, Yuan Y, Moayyedi P.

Helicobacter pylori eradication therapy to prevent
gastric cancer in healthy asymptomatic infected
individuals: systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ. 2014;348:g3174.
引用文献３：メタ解析（コクラン）
P ピロリ陽性患者
I/C 除菌治療の有無
O 胃癌発症、胃癌死亡、全死亡、食道癌発症

6つのRCT：コロンビア、中国×４、日本

Ford AC, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P.

Helicobacter pylori eradication for the prevention of
gastric neoplasia. In: Moayyedi P, ed. Cochrane
Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd; 2015.
胃癌発症率減少：NNT124（95％CI：78-843）
胃癌死亡有意差なし
全死亡有意差なし Ford AC, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P.
Helicobacter pylori eradication for the prevention of
食道癌発症率有意差なし gastric neoplasia. In: Moayyedi P, ed. Cochrane
エビデンスの質はいずれも中程度 Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd; 2015.
前癌病変ありのとき胃癌発症率に有意差なし
→慢性胃炎も「前癌病変」に含まれると思われる
Ford AC, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P.
Helicobacter pylori eradication for the prevention of
gastric neoplasia. In: Moayyedi P, ed. Cochrane
Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd; 2015.
文献からの結論
P ピロリ陽性例に
I 除菌治療を行うと、
C 未治療に比して
O 胃癌の発症率は減るが、（NNT124（95％CI：78-843））
胃癌による死亡率と全死亡率は有意差なし

＊エビデンスの質は中程度
＊慢性胃炎例での胃癌発症率は有意差なし

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
小林の意見
• 慢性胃炎患者に積極的に除菌検査/治療を勧める根拠は
現時点では乏しい。

• 希望があれば拒むほどではないが、
特にこちらから提案はしない。

• 早期胃癌ESD/EMR後、消化性潰瘍は積極的に検査治療。
胃MALTリンパ腫やITPについては今回調べてません・・・
Take home message
• 除菌療法の保険適応は5つ。
ピロリ感染胃炎、消化性潰瘍、早期胃癌ESD/EMR後、
胃MALTリンパ腫、ITP

• 内視鏡では未感染、現感染、既感染を意識して鑑別する

• 慢性胃炎での除菌による胃癌一次予防効果は微妙だが、
日本のガイドラインでは「強く推奨」
参考文献
• 野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016,
医学書院.
• 日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染
の診断と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
• UpToDate, Classification and diagnosis of gastritis and
gastropathy, last updated: Nov 07, 2017.
• Kato M, Asaka M, Ono S, et al. Eradication of Helicobacter pylori for primary gastric cancer and
secondary gastric cancer after endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol. 2007.
doi:10.1007/s00535-006-1928-5
• Ito M, Takata S, Tatsugami M, et al. Clinical prevention of gastric cancer by Helicobacter pylori
eradication therapy: A systematic review. J Gastroenterol. 2009. doi:10.1007/s00535-009-0036-
8
• Mabe K, Takahashi M, Oizumi H, et al. Does Helicobacter pylori eradication therapy for peptic
ulcer prevent gastric cancer? World J Gastroenterol. 2009;15(34):4290-4297.
doi:10.3748/WJG.15.4290
• Ma J-L, Zhang L, Brown LM, et al. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin
treatments on gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer Inst. 2012;104(6):488-492.
doi:10.1093/jnci/djs003
• Take S, Mizuno M, Ishiki K, et al. Seventeen-year effects of eradicating Helicobacter pylori on
the prevention of gastric cancer in patients with peptic ulcer; a prospective cohort study. J
Gastroenterol. 2015. doi:10.1007/s00535-014-1004-5
• Lee Y-C, Chiang T-H, Chou C-K, et al. Association Between Helicobacter pylori Eradication and
Gastric Cancer Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology.
2016;150(5):1113-1124.e5. doi:10.1053/j.gastro.2016.01.028
• Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH, Laterza L, Cennamo V, Ceroni L. Meta-analysis: Can
Helicobacter pylori eradication treatment reduce the risk for gastric cancer? Ann Intern Med.
2009;151(7):121-128.
• Ford AC, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication for the
prevention of gastric neoplasia. In: Moayyedi P, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2015. doi:10.1002/14651858.CD005583.pub2
• Ford AC, Forman D, Hunt RH, Yuan Y, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication therapy to
prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2014;348:g3174. doi:10.1136/BMJ.G3174