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Helicobacter pylori

infection
湯沢町保健医療センター
地域家庭診療部
小林聡史
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• 除菌療法の適応疾患
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除菌療法適応疾患
〇=保険適応

検査の適応も同様
(1→慢性胃炎が適応)

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断と
治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
今回解説するのは

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断と
治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
メニュー
• 除菌療法の適応疾患
• 胃炎について
• ピロリ感染胃炎について
• ピロリ陽性胃炎に対する除菌効果
胃炎の原因
頻度は記載なし

UpToDate, Classification and diagnosis of gastritis and gastropathy, last updated: Nov 07, 2017.
慢性胃炎の
木村・竹本分類
内視鏡的腺萎縮境界の位置
C-1:胃前庭部
C-2:胃角部~胃体部
C-3:胃体上部
O-1:噴門を超えるが
大弯襞はほぼ保たれる
O-2:1と3の中間
O-3:全体に大弯襞消失

野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.


内視鏡的腺萎縮境界=F線と、f線
F線:腸上皮化生のない胃底腺粘膜の限界線
f線:胃底腺粘膜領域が巣状に出現する限界線
中間帯:F線とf線の間
F線:腸上皮化生のない胃底腺粘膜の限界線
f線:胃底腺粘膜領域が巣状に出現する限界線

野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.


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• 除菌療法の適応疾患
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• ピロリ感染胃炎について
• ピロリ陽性胃炎に対する除菌効果
ピロリ感染と胃炎

• 現感染、既感染、未感染の3つに分けて考える

• 現感染と既感染の内視鏡的鑑別は通常困難
未感染胃
• RAC(集合細静脈が規則的に配列している像)が胃全体にあり
• 胃粘液の粘稠度が低い、白濁してない
• ひだが6S(Straight, Slim, Smooth, Small, Slow, Soft)
• 稜線状発赤(稜線:峰から峰へと続く線)
• ヘマチン付着
• 胃底腺ポリープ
野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.
現感染胃
• 点状発赤、びまん性発赤
• RACの不整化や消失(一部または全部)
• ひだの6Sの消失、ひだの腫脹
• 白濁粘液付着
• 腸上皮化生
• 過形成性ポリープ
• 黄色腫
• 鳥肌胃炎
野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.
既感染胃=除菌後
特に現感染胃との鑑別に有用なものは、
• 地図状発赤(色調逆転現象)

• ほか、現感染所見が「弱い」ことも疑う一助になる


疑ったら検査で確認!
野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.
野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016, 医学書院.
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• 除菌療法の適応疾患
• 胃炎について
• ピロリ感染胃炎について
• ピロリ陽性胃炎に対する除菌効果
慢性胃炎にピロリ検査や除菌をしますか?
(患者さんの希望などは抜きにして)

する

しない

わからない
PICOにしてみると

P:ピロリ陽性の胃炎患者
I:ピロリ除菌する
C:しない
O:死亡率低下
UpToDateやDynamedには記載乏しい

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
No15:総説論文@日本

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
元論文はネット上に見つからず・・・
P 3021人の患者
I/C ピロリ除菌成功群と非除菌群
O 胃癌の発生率

7.7年間での胃癌発生率は
除菌成功群が23人(1.3%)、非除菌群が44人(3.6%)
(OR0.36 95%CI:0.22-0.62)
Kato M, Asaka M, Ono S, et al. Eradication of
Helicobacter pylori for primary gastric cancer and
secondary gastric cancer after endoscopic mucosal
resection. J Gastroenterol. 2007. doi:10.1007/s00535-
No16:システマティックレビュー(SR)@日

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
一次予防かどうか明記してない・・・
P ?
I ピロリ除菌群
C 非除菌群
O 胃癌発生率
T RCT×5(海外)とRCT×1+非RCT×5(日本)のSR
少なくとも1つは二次予防の論文

1つの論文だけ胃癌発生の有意差なし、他は有意差あり
Ito M, Takata S, Tatsugami M, et al. Clinical prevention
of gastric cancer by Helicobacter pylori eradication
therapy: A systematic review. J Gastroenterol. 2009.
No17:コホート研究@日本

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
胃炎じゃなくて消化性潰瘍が対象
P 消化性潰瘍でピロリ陽性の患者
I ピロリ除菌
C 非除菌
O 胃癌発生率
T コホート研究

→胃癌発生率は除菌群で0.61(95%CI:0.29-1.27)
Mabe K, Takahashi M, Oizumi H, et al. Does
Helicobacter pylori eradication therapy for peptic ulcer
prevent gastric cancer? World J Gastroenterol.
2009;15(34):4290-4297. doi:10.3748/WJG.15.4290
No18:RCT@中国

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
これも胃炎の有無は記載なし
P 胃癌未発症患者でピロリ陽性2258人と陰性1107人
I/C 除菌治療orプラセボ(ピロリ陰性例はプラセボのみ)
かつビタミンorプラセボ
かつニンニクorプラセボ
O 胃癌発症率と死亡率

Ma J-L, Zhang L, Brown LM, et al. Fifteen-year effects


of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on
gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer
Inst. 2012;104(6):488-492. doi:10.1093/jnci/djs003
胃癌発症率は減る
NNT62.4

死亡率は有意差なし Ma J-L, Zhang L, Brown LM, et al. Fifteen-year effects


of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on
gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer
Inst. 2012;104(6):488-492. doi:10.1093/jnci/djs003
No19:コホート@日本

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
これもPatientがPUD患者
P 消化性潰瘍で除菌治療を受けた胃癌未発症の1342人
I/C 除菌成功群失敗群それぞれ1年毎に内視鏡と呼気テスト
→再感染があれば再治療
O 胃癌発症率(5-15年フォロー)

除菌成功群で21/1030人(2.0%)
失敗群で9/192人(4.7%)
*ITT解析ではない
Take S, Mizuno M, Ishiki K, et al. Seventeen-year
effects of eradicating Helicobacter pylori on the
prevention of gastric cancer in patients with peptic
ulcer; a prospective cohort study. J Gastroenterol. 2015.
No20:メタ解析@中国

日本の
ガイドラインの
「H.Pylori感染胃炎」
の項

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
これも胃炎の有無の記載はない
P 胃癌未発症または治療後
I 除菌治療
C 非除菌
O 胃癌発症率

一次予防:6つのRCTと8つのコホート
Lee Y-C, Chiang T-H, Chou C-K, et
二次予防:2つのRCTと8つのコホート al. Association Between
Helicobacter pylori Eradication and
Gastric Cancer Incidence: A
Systematic Review and Meta-
analysis. Gastroenterology.
2016;150(5):1113-1124.e5.
一次予防

• 有意差のあるStudyは
• 3つともコホート

二次予防

Lee Y-C, Chiang T-H, Chou C-K, et


al. Association Between
Helicobacter pylori Eradication and
Gastric Cancer Incidence: A
Systematic Review and Meta-
analysis. Gastroenterology.
2016;150(5):1113-1124.e5.
日本のガイドラインの参考文献まとめ
P ピロリ陽性例に
I 除菌治療を行うと、
C 未治療に比して
O 胃癌の発症率は減るが、(NNT62.4)
胃癌による死亡率と全死亡率は有意差なし

↓論文でも胃癌発症予防効果も「期待して」と書いてある

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
なんごろくを見てみると・・・
少なくとも現時点では,胃癌未発症の健常者はピロリ菌除菌に
よって胃癌発生を予防できるかどうか分からず,効果があるのは
前癌病変を持たない患者に限定される可能性があります.まして
や,胃癌による死亡も,生命予後の延長も期待できません.害の
可能性すらあります.
ただ,将来的に,ピロリ菌除菌によって胃癌発生を予防可能とい
うことが明らかになる可能性はあります.
現時点での結論としては,早期胃癌治療後の患者ではピロリ菌が
いれば,再発予防のために除菌をするのは勧められますが,健診
でスクリーニングをしてピロリ菌感染者を見付けて全例で除菌し
たり,慢性胃炎患者で胃癌予防目的でピロリ除菌をする,という
のは時期尚早です.
→引用文献を見てみる
http://spell.umin.jp/nangoroku/nangoroku_gastroenter
ology.html#HpEradicationMK(最終更新2016/3/1)
引用文献1:RCTのメタ解析
P ピロリ陽性患者
I/C 除菌治療の有無
O 胃癌発症

「Progression of preneoplastic lesions」でのサブグループ解析



0.66(95%CI:0.41-1.04)
Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH, Laterza L, Cennamo V,
Ceroni L. Meta-analysis: Can Helicobacter pylori
eradication treatment reduce the risk for gastric
cancer? Ann Intern Med. 2009;151(7):121-128.
引用文献2:RCTのメタ解析
P ピロリ陽性患者
I/C 除菌治療の有無
O 胃癌発症

Ford AC, Forman D, Hunt RH, Yuan Y, Moayyedi P.


Helicobacter pylori eradication therapy to prevent
gastric cancer in healthy asymptomatic infected
individuals: systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ. 2014;348:g3174.
引用文献3:メタ解析(コクラン)
P ピロリ陽性患者
I/C 除菌治療の有無
O 胃癌発症、胃癌死亡、全死亡、食道癌発症

6つのRCT:コロンビア、中国×4、日本

Ford AC, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P.


Helicobacter pylori eradication for the prevention of
gastric neoplasia. In: Moayyedi P, ed. Cochrane
Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd; 2015.
胃癌発症率減少:NNT124(95%CI:78-843)
胃癌死亡有意差なし
全死亡有意差なし Ford AC, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P.
Helicobacter pylori eradication for the prevention of
食道癌発症率有意差なし gastric neoplasia. In: Moayyedi P, ed. Cochrane
エビデンスの質はいずれも中程度 Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd; 2015.
前癌病変ありのとき胃癌発症率に有意差なし
→慢性胃炎も「前癌病変」に含まれると思われる
Ford AC, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P.
Helicobacter pylori eradication for the prevention of
gastric neoplasia. In: Moayyedi P, ed. Cochrane
Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd; 2015.
文献からの結論
P ピロリ陽性例に
I 除菌治療を行うと、
C 未治療に比して
O 胃癌の発症率は減るが、(NNT124(95%CI:78-843))
胃癌による死亡率と全死亡率は有意差なし

*エビデンスの質は中程度
*慢性胃炎例での胃癌発症率は有意差なし

日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染の診断
と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
小林の意見
• 慢性胃炎患者に積極的に除菌検査/治療を勧める根拠は
現時点では乏しい。

• 希望があれば拒むほどではないが、
特にこちらから提案はしない。

• 早期胃癌ESD/EMR後、消化性潰瘍は積極的に検査治療。
胃MALTリンパ腫やITPについては今回調べてません・・・
Take home message
• 除菌療法の保険適応は5つ。
ピロリ感染胃炎、消化性潰瘍、早期胃癌ESD/EMR後、
胃MALTリンパ腫、ITP

• 内視鏡では未感染、現感染、既感染を意識して鑑別する

• 慢性胃炎での除菌による胃癌一次予防効果は微妙だが、
日本のガイドラインでは「強く推奨」
参考文献
• 野中康一, 他, 上部消化管内視鏡診断マル秘ノート, 第1版, 2016,
医学書院.
• 日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会, H.pylori感染
の診断と治療のガイドライン, 2016改訂版, 先端医学社.
• UpToDate, Classification and diagnosis of gastritis and
gastropathy, last updated: Nov 07, 2017.
• Kato M, Asaka M, Ono S, et al. Eradication of Helicobacter pylori for primary gastric cancer and
secondary gastric cancer after endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol. 2007.
doi:10.1007/s00535-006-1928-5
• Ito M, Takata S, Tatsugami M, et al. Clinical prevention of gastric cancer by Helicobacter pylori
eradication therapy: A systematic review. J Gastroenterol. 2009. doi:10.1007/s00535-009-0036-
8
• Mabe K, Takahashi M, Oizumi H, et al. Does Helicobacter pylori eradication therapy for peptic
ulcer prevent gastric cancer? World J Gastroenterol. 2009;15(34):4290-4297.
doi:10.3748/WJG.15.4290
• Ma J-L, Zhang L, Brown LM, et al. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin
treatments on gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer Inst. 2012;104(6):488-492.
doi:10.1093/jnci/djs003
• Take S, Mizuno M, Ishiki K, et al. Seventeen-year effects of eradicating Helicobacter pylori on
the prevention of gastric cancer in patients with peptic ulcer; a prospective cohort study. J
Gastroenterol. 2015. doi:10.1007/s00535-014-1004-5
• Lee Y-C, Chiang T-H, Chou C-K, et al. Association Between Helicobacter pylori Eradication and
Gastric Cancer Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology.
2016;150(5):1113-1124.e5. doi:10.1053/j.gastro.2016.01.028
• Fuccio L, Zagari RM, Eusebi LH, Laterza L, Cennamo V, Ceroni L. Meta-analysis: Can
Helicobacter pylori eradication treatment reduce the risk for gastric cancer? Ann Intern Med.
2009;151(7):121-128.
• Ford AC, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication for the
prevention of gastric neoplasia. In: Moayyedi P, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2015. doi:10.1002/14651858.CD005583.pub2
• Ford AC, Forman D, Hunt RH, Yuan Y, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication therapy to
prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2014;348:g3174. doi:10.1136/BMJ.G3174