INTOXICACIÓN POR ANALGÉSICOS NO

OPIÁCEOS: PARACETAMOL
SALICILATOS Y AINES

NO SI

DRA IGLESIAS LEPINE

2014-2015

1
PARACETAMOL

 10 puntos claves de una intoxicación por paracetamol

 Dosis tóxica

 Metabolización

 Mecanismo de toxicidad

 Factores de riesgo del paciente

 Manifestaciones clínicas

 Tratamiento

 Valoración de las concentraciones de paracetamol en sangre

 Valoración de la semivida de eliminación

 Indicación y dosificación del tratamiento con NAC

 Indicación del MARS y del trasplante hepático

2
 Generalidades
- Fármaco utilizado como analgésico y antitérmico de 1ª elección
- Intoxicación aguda
▪ 125 mg/Kg de peso o 100 mg/Kg con factores de riesgo x concomitancia
con fármacos, desnutrición x alcoholismo crónico-anorexia-neoplasia,
hepatopatía previa e HIV   reservas de glutatión
▪ Dosis tóxicas 24 h después de la ingesta tóxica: factor mal pronóstico
- Intoxicación escalonada: 3-4 g/día/varios días en pacientes F. Riesgo
▪ Definición: > 4 g/día durante 7 días, paracetamol > 10 mg/L, GPT > 1000
IU/L  tienen mayor riesgo de desarrollar fallo multiorgánico y necesidad de
transplante hepático  traslado precoz a UCI hepática: 663 pacientes entre
1992-2008, 161 (24,3%) ingirieron paracetamol escalonado
Craig DG et al. Staggered overdose pattern and delay to hospital presentation are associated with adversde outcomes following paracetamol-
induced hepatotoxicity. Br J Clin Pharmacol 2011. 22 Nov

- Polimorfismo genético: pacientes susceptibles de los efectos hepatotóxicos

del paracetamol

3
 Toxicocinética: absorción digestiva rápida en intestino delgado. Los
alimentos retardan absorción
▪ Concentración pico: 30 min. Efecto clínico: 2 h
▪ Vida media paracetamol a dosis terapéuticas: 2 h
▪ Vida media paracetamol en dosis tóxicas:  4 h  riesgo elevado
hepatotoxicidad
- Metabolización: 90% hepática mediante conjugación con ácido
glucurónico (50%) y sulfato (40%)  metabolitos NO tóxicos  excretan x
vía biliar; 5%: vía renal; 5%: metabolización x sistema oxidación citocromo
P450 células hepáticas  metabolito tóxico: N-acetil-para-benzoquinoneimi-
na o N-acetil-p-quinoneimina (NAPBQ = NAPQI)  elimina por orina
mediante conjugación con glutation reducido (GSH) formando conjugados
no tóxicos de cisteína y ácido mercaptúrico
4
 C O C H3

NH
GLUCURONO-
G lu c u ro n o s il-
C O C H3 SULFATO- C O CH3
CONJUGADOS
tra n s fe ra s a S u lfa ta s a
(6 0 %atóxicos
) CONJUGADOS
(50%) (3 0 % )
NH (40%) atóxicos NH

OH
P a ra c e ta m o l
O C O2 H
O O S O3H
OXIDACIÓN (< 5%)
CYP2E1
CYP1A2
Citocromo P-450 P a ra c e ta m o l
HO OH CCYP2E1,
Y P 3 A 4 CYP1A2, CYP3A4 s u lfa to
OH (4 % ) (6 % )
BUSCA UNIONES COVALENTES, Ej.: GLUTATION
P a ra c e ta m o l
g lu c u ró n id o
CONJUGACION
(> 90%) C O C H3 CUANDO YA NO
ENCUENTRA
GLUTATION
C O CH3 NH (< 30% POOL) C O C H3
SE UNE A
NH UNIÓN COVALENTE PROTEÍNAS
GLUTATION CELULARES NH

O e n z im a s y
GSH p ro te ín a s
OH N-ACETIL-PARA-AMINO-
NABQI OH h e p a to c ita ria s
BENZO-QUINO-NEIMINA (d a ñ o c e lu la r)
P a ra c e ta m o l NAPQI puede ser tóxico 
g lu ta tió n
c o n ju g a d o
C O C H3 C O CH3

NH NH

C ys M c pt
OH OH
P a ra c e ta m o l P a ra c e ta m o l
á c id o m e rc a p tú ric o MERCAPTO-CONJUGADOS
c is te ín a
c o n ju g a d o c o n ju g a d o atóxicos
 DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL,
FRAGMENTACIÓN DNA,
LIBERACIÓN CITOKINAS Y FORMACIÓN
RADICALES LIBRES
LESIÓN Y NECROSIS HEPATOCITO
NECROSIS TUBULAR AGUDA (CYP2E1)

- Intoxicación aguda: se saturan vías habituales  metaboliza a través

sistema citocromo P450  metabolitos tóxicos (NAPQI)   depósito
GSH. Cuando depósitos GSH < 70%  hepatocitos sufren lesiones
oxidativas  enlaces covalentes entre el tóxico y proteínas de la célula
 necrosis celular en la zona III (centrolobulillar) que es la de mayor
concentración de CYP2E1
RECORDAR
▪ Metabolismo hepático: ÓRGANO DIANA ES EL HÍGADO
▪ GLUTATION tiene una función protectora sobre los hepatocitos
▪ NAPQI se inactiva al conjugarse con el glutatión
▪ NAPQI es capaz de agotar las reservas hepáticas de glutatión
6
- Situaciones especiales de ingesta de paracetamol
▪ Ingesta simultánea paracetamol y alcohol   posibilidad de daño
hepático al competir en su metabolismo x isoenzima CYP2E1 encargada
de oxidar parte del etanol absorbido   producción de NAPQI
▪ Desnutrido, alcohólico crónico, anorexia nerviosa, neoplasia y SIDA
terminal   deplecionado el glutation   riesgo de toxicidad por
paracetamol
▪  Glucuronización síndrome de Gilbert   toxicidad por paracetamol
▪ Los polimorfismos que hay en los diferentes citocromos pueden explicar
diferentes susceptibilidades a la intoxicación por paracetamol

7
 FÁRMACOS
▪ Propranolol
▪ TRATAMIENTO CON ANTIEPILÉPTICOS:
carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, primidona,
etc.
▪ TRATAMIENTO CON TUBERCULOSTÁTICOS
rifampicina, rifabutina, isoniacida, etc.
▪ TRATAMIENTO CON ANTIRETROVIRALES
elavirenza, neviparina, zidovudina
▪ Imipramina, haloperidol, fenilbutazona,
tolbutamida, consumidor de “hierba de San Juan,
adictos a hipnosedantes, consumidor de drogas por
vía parenteral
▪ Dicumarol, testosterona, morfina, hidroxizina,
estrógenos, salicilatos, cloranfenicol, prednisolona,
tetraciclina y vitamina C
▪ Metoclopramida
▪ Anticonceptivos orales
+
EFECTO / INTERACCIÓN
▪  Depuración paracetamol
▪ Inductores enzimáticos isoformas
citocromo P450 (el que tiene activado
el P4502E1, P4501A2, P4503A4)
y conjuntamente paracetamol 
exceso NAPQI  depleción reservas
de glutatión
▪ Favorecen toxicidad hepática al 
capacidad glucuronoconjugación  
conjugación hepática
▪  Absorción paracetamol
▪  Potencia analgésica paracetamol
- Fases de la intoxicación
1.- Fase I (0-24 h): malestar, diaforesis, náuseas, vómitos y mareo o
asintomática. Analítica general normal. Excepcionalmente si dosis muy alta:
shock y acidosis láctica
2.- Fase II (24-72 h)
- 24-48 h:  síntomas e inicio daño hepático con  citolisis ( GPT)
- 48-72 h:  citolisis, colostasis (bilirrubina sérica) y  TP. Puede
aparecer dolor hipocondrio derecho, oliguria y pancreatitis
▪ 25% (> 48 h): IRA x necrosis tubular aguda: dolor espalda, proteinuria y
hematuria

9
 Asociación paracetamol y ácido acetil salicílico (dosis dependiente)  
riesgo fracaso renal crónico (diabéticos y patologías renales)
Fored CM et al. Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure. N Engl J Med 2001;345:1801-8
3.- Fase III
▪ 72-96 h: “hepatotoxicidad” con encefalopatía,  transaminasas > 10.000
IU/mL, acidosis metabólica, hipoglicemia, ictericia y CID. Alteraciones
cardiacas (miocarditis/trastornos ritmo), anemia hemolítica, etc.
▪ 96-120 h: < 1% desarrolla fallo hepático fulminante
4.- Fase IV (4-2 semanas): los pacientes que sobreviven, entran en período de
recuperación con normalización de las alteraciones enzimáticas
 Plan de actuación
- Prueba de cribado: determinación cualitativa en orina > 2 h
- Determinación [paracetamol] plasmática
▪ Nomograma de Rumack-Mattewx o
▪ Extracción T 0 h, T 2 h y cálculo T ½ (T 0 h/T 2 h)
“Excepto en los casos especiales en que se quiere calcular semivida de eliminación,
nunca es necesario realizar 2 determinaciones de paracetamol, nunca”

10
 SE CONOCE LA DOSIS ÚNICA Y EL INTERVALO DE TIEMPO ES CONOCIDO
(> 4 h Y < 24 h: NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW

LÍNEA 150
Pacientes sin factores de riesgo
125

LÍNEA 100
100
Con factores de riesgo
PCT 75
µg/mL
50

25

0
4 8 12 16 20 24
------------ horas después de la ingesta ----------

▪ LÍNEA 150 para todos excepto: pacientes con inducción enzimática, depleccionados de
glutation y cuando no se pueda garantizar la ausencia de factores de riesgo  LÍNEA 100 11
  ALGORITMO DE DETECCIÓN Y ACTUACIÓN ANTE INTOXICACIÓN POR
PARACETAMOL CON INTERVALO CONOCIDO
JANO 6-12-Octubre-2006. Nº 1622. www.doyma.es/jano, modificado

- T 0 h = Extracción muestra de sangre a llegada a UCIAS

- T 2 h = Extracción muestra de sangre las 2 h del T 0 h
- T ½ (semivida de eliminación) = T 0 h/T 2 h
- FR = Factores riesgo de hepatotoxicidad (alcohólicos crónicos, consumidores de fármacos
inductores hepáticos, pacientes con anorexia nerviosa o caquexia de cualquier origen)
- NAC = N-acetil-cisteína

> 4 h < 24 h
>2<4h

Sin FR

Test orina
+ Test sangre
Con FR

Rumack 100
- Rumack 125

Descarta
intoxicación T 0 h < 100 µg/mL T 0 h > 100 µg/mL T 0 h < 100 µg/mL T 0 h > 100 µg/mL T 0 h < 125 µg/mL T 0 h > 125 µg/mL

T 2 h < 100 µg/mL T 2 h > 100 µg/mL NAC

- Determinar T 2 h
Calcular T ½ Calcular T ½ - Calcular T ½
NAC
Si < 4 h Si > 4 h

NO TRATAR
Si T ½ < 4 h Si T ½ > 4 h
Alteración perfil
hepático
> 24 h
No alteración OBSERVACIÓN
perfil hepático
 SE DESCONOCE LA HORA DE INGESTA DEL PARACETAMOL O LA INGESTA
EN VEZ DE SER ÚNICA, HA SIDO FRACCIONADA

▪ Valorar dosis ingerida

▪ Valorar semivida de eliminación: precisa 2 determinaciones paracetamol
separadas > 2 h:
- Si T 2 h ≥ T 0 h = la absorción aún no se ha completado en la T 0 h
- Si cociente < 1,4  T ½ > 4 h  Alto riesgo de toxicidad hepática
- Si cociente > 1,4  T ½ < 4 h  Bajo riesgo de toxicidad hepática
- En caso de duda, administrar siempre la N-acetil-cisteína

Opción A:

13
CASO A

 Paciente 43 años, traída UCIAS por ingesta de múltiples

fármacos hace unas 14 horas. Ha dejado una carta de
despedida
 Consumo aproximado
▪ 12 cp paracetamol 650 mg (650 mg x 12 cp = 7,8 g)
▪ 2 o 3 cp carbamacepina 200 mg (200 mg x 3 cp = 600 mg
▪ 5 cp ácido acetil-salicílico 500 mg (500 mg x 5 cp = 2,5 g)
▪ 3 o 4 cervezas
 Refiere disconfort abdominal y sensación nauseosa
 Antecedentes: síndrome depresivo mayor con varios ingresos
por ingesta fármacos con ideación autolítica

14
CASO A

 Monitorización
 TA: 110/65 mmHg

 FC: 80 lpm

 FR: 16 rpm

 Tª: 36,5º C

 Pulsioximetría (0:21): 98%

 Exploración
 AC: rítmico y sin soplos

 AR: MVC sin ruidos sobreañadidos

 ABD: blando y depresible, sin masas ni megalias, no

signos de irritación peritoneal

 NR: sin focalidad, no meningismo, ROTs conservados

15
  ¿Si o no?
CASO A  ¿Por qué?
 ¿Normal o patológico?

 ¿ECG? NO

 ¿Analítica básica o específica?

básica, perfil hepático, amilasa, EAB
 ¿Antídoto? c/12 h

 ¿Valores plasmáticos paracetamol?

- Intoxicación aguda
▪ 7-10 g (125 mg/kg )
▪ 7 g (100 mg/kg ): desnutrición por alcoholismo
crónico o anorexia, hepatopatía previa, infección
HIV o ingesta de otros fármacos
- Intoxicación crónica
▪ 3-4 g/día durante varios días en alcohólicos

 ¿Rx de tórax? NO
16
+

17
CASO A
¿Peso?
125 mg/kg

 Aspirado y lavado gástrico

si ingesta < 60 min

 Administración carbón
activo si ingesta < 120
min, dosis única 25 g

18
 300 mg/5 mL
2.000 mg/10 mL
FLUIMUCIL

ANTÍDOTO: N-acetil-cisteína o Fluimucil®

1.- NAC 20% IV
- Si efectos 2rios: no suspender administración nunca, enlentecer
velocidad perfusión y utilizar antihistamínicos

2.- NAC VO: no se recomienda si no es preciso porque el carbón

activo adsorbe NAC, técnica son 17 dosis (c/4 h), los vómitos son
frecuentes y sus efectos 2arios: reacción anafilactoide x efecto
farmacológico directo NAC sobre mastocitos  liberación histamina
dosis-dependiente  reacciones adversas ligeras (+++),
moderadas y graves
▪ Tipo cutáneo (+++): erupción cutánea, rash, prurito y flushing
▪ Tipo sistémico: náuseas, vómitos, broncoespasmo, angioedema,
dolor torácico, tos, cefalea, mareos, vértigo, convulsiones e
hipotensión
▪ No se ha descrito ningún caso de riesgo vital
▪ Más frecuente pacientes asmáticos y ancianos
19
▪ Nausea and vomiting were the most common related adverse events and were more
common with oral treatment (23% vs 9%). Anaphylactoid reactions were more common
with IV administration (6% vs 2%)
Conclusions: IV and oral NAC are generally mild adverse drug reactions

Heard K. A multicenter comparison of the safety of oral versus intravenous acetylcysteine for treatment of
acetaminophen overdose. Clin Toxicol 2010;48:424-30

▪ Los pacientes tratados con NAC EV tuvieron una estancia menor de hospitalización y el
costo de la misma fue menor en comparación con los pacientes tratados con NAC enteral

Cost minimization analysis comparing enteral N-acetylcysteine to intravenous acetylcysteine in the management of
acute acetaminophen toxicity. Martello JL et al. Clin Toxicol 2010;48:79-83
20
 N-ACETILCISTEÍNA

1.- Sin determinación plasmática e

ingesta paracetamol > 125 mg/kg o 100
mg/kg si factores de riesgo o desconocido
o dudoso comenzar NAC sin resultados de
laboratorio, hasta normalización función
hepática

2.- Si hay determinaciones plasmáticas 

NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-
MATTEW (> 4 h Y < 24 h) seguir con NAC
- Valores > 150 mcg/mL/4 h postingesta
- Valores > 30-50 mcg/mL/12 h postingesta
- Valores 25 mcg/mL/16 h postingesta
- Valores > 100 mg/mL si existen factores
riesgo (alcohólicos, desnutridos, consumo
con fármacos, hepatópatas, etc.)

3.- Si después 4 h de la primera toma

los valores están por debajo de la línea
inferior, se suspenderá NAC
21
NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW

2.000 mg/10 mL

1.- No determinación plasmática

Ingesta paracetamol: 7, 8 g

▪ 1ª dosis: 150 mg/kg/250 cc SG 5%/1 h

150 mg x 65 kg = 9.750 mg
2.000 mg/10 mL  48,75 mL
▪ 2ª dosis: 50 mg/kg/500 cc SG 5%/4 h
50 mg x 65 kg = 3.250 mg
2.000 mg/10 mL  16,5 mL

2.- Determinación/14 h*: 120 mg/mL

3.- 3ª dosis: 100 mg/kg/1L SG 5%/16 h

100 mg x 65 kg = 6.500 mg
2.000 mg/10 mL  32,5 mL

22
 Si insuficiencia renal > 48 h: hemodiálisis
 Si fallo hepático: trasplante hepático
- Criterios de trasplante hepático: pH arterial < 7,3 o encefalopatía hepática III o
IV + creatinina > 3,4 mg/dL (300 mmol/L) + protrombina > 100 seg (INR > 6,5)

 Si hay indicación de trasplante hepático y se reúne determinados criterios

 SISTEMA MARS mientras llega el hígado compatible

BOMBA SANGRE
DIALIZADOR DIALIZADO CON
BAJO FLUJO BICARBONATO
COLUMNAS ADSORCIÓN

MÓDULO
MARS

BOMBA ALBÚMINA

CIRCUITO SANGUÍNEO CIRCUITO ALBÚMINA DIÁLISIS

23
PARACETAMOL

 10 puntos claves para realizar una asistencia de calidad en la

intoxicación por paracetamol
 Dosis ingerida

 Tiempo transcurrido desde la ingesta

 Factores de riesgo del paciente

 Extracción de sangre > 4 h y < 24 h para [paracetamol]

 Correcta aplicación del nomograma de RUMACK-MATTHEW

 Cálculo correcto dosis de NAC, del diluyente y del tiempo dosificación

 Administración precoz de la NAC si indicación (idealmente < 8 h)

 Administración prolongada NAC si es preciso (recuperación hepática)

 Disponer de una “vía clínica” multidisciplinaria, mejora la calidad

Pettie et al. Emerg Med J 2012; 29:482
24
SALICILATOS

 Generalidades
- Fármacos: ácido acetilsalicílico y sus derivados (acetilsalicilato de
lisina, benorilato, eterilato, aloxaprina, salicilato sódico, trisilicato de
colina, salsalato o diplosal, diflunisal, sulfasalacina, fosfosal y
salicilamida). Muchos fármacos no son AINES
- Frecuente en niños, adultos (tentativa autolítica) y ancianos
(intoxicación crónica)
 Intoxicación aguda: > 6-10 g de salicilatos
- Toxicidad leve: ingesta < 150 mg/kg (dosis única)
- T. moderada: ingesta de 150-300 mg/kg en dosis única
- T. grave: > 300 mg/kg en dosis única
- T. potencialmente letal: > 500 mg/kg en dosis única
- Administración crónica: > 100 mg/kg/24 h ≥ 2 días
 Niveles plasmáticos terapéuticos medios: 10-30 mg/dL
 Niveles plasmáticos intoxicación: > 40 mg/dL
 Intoxicaciones crónicas los niveles pueden ser inferiores
 Farmacocinética: ácido acetil-salicílico se convierte en ácido
salicílico que se absorbe en estómago e intestino delgado
- A dosis terapéuticas se metaboliza en hígado
- Se elimina en 2-3 h por vía renal
- 80-90% se une albúmina plasmática
- Ingestión crónica puede incrementar semivida de eliminación
hasta 20 h
 Fisiopatología: alteraciones equilibrio hidroelectrolítico y EAB
 Mecanismo de toxicidad
- Acción directa sobre el centro respiratorio
- Desacoplamiento en la fosforilación oxidativa
1.- Estimulación directa SNC
- Acción directa sobre el centro respiratorio   FR  hiperventilación
central y alcalosis respiratoria:
a) Compensar pH   excreción renal CO3H que se acompaña pérdida
H2O, Na+ y K+  deshidratación con hipocalemia  pérdida capacidad
tampón del plasma  acidosis metabólica
b) Compensar hiperventilación  hipocapnia  vasodilatación arterial
periférica
c) Vasodilatación arterial periférica + deshidratación   TA e isquemia
tisular   producción ácido láctico y pirúvico
2.-  Producción calor ( Tª),  utilización glucosa (hipoglucemia) 
flujo plasmático renal (acumulación ácidos inorgánicos), interferencias
ciclo Krebs celular,  metabolismo lipídico y HC (acumulación ácidos
orgánicos espacio extracelular ). TODO PRODUCE  acidosis metabólica
con  GAP
3.- Antiagregante plaquetario,  fragilidad capilar, alteración hepática y
coagulación [ factor VII ( TP)]
 Manifestaciones clínicas
 Sospecha intoxicación x salicilatos: alteración nivel conciencia,
hiperventilación,  Tª, vómitos, hipoglicemia, alteración EAB,
tinnitus, SDRA o coma
 Intoxicación leve: náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal,
tinnitus, vértigo, acúfenos y confusión mental con letargia
 Intoxicación moderada (100 mg/kg  dosis única 6-7 g adulto)
hiperventilación, letargia marcada, excitabilidad (tetania/parestesias),
vómitos, sudoración intensa e hipertermia, taquicardia y arritmias
(hipocalemia), hipotensión y sudoración intensa
 Intoxicación grave ( 150 mg/kg): convulsiones, papiledema, edema
cerebral (coma)  signos de mal pronóstico, insuficiencia renal, shock
cardiovascular, CID, HDA y SDRA (toxicidad directa: leucotrienios y
prostaglandinas)
 Alteraciones electrolíticas: hipo/hiperNa+, hipoK+, hipocalcemia,
hipoglicemia y acidosis metabólica
D/D: cetoacidosis diabética, IR, sepsis y CH
 AETOX

Dosis (mg/Kg) Equivalencia Salicilemia Destino

(comprimidos adulto)

< 100 < 12 No Alta

100-250 12-30 Sí ?

> 250 > 30 Sí Ingreso

 Concentración plasmática 6 h postingesta: "NOMOGRAMA DE DONE”

- Útil en intoxicaciones agudas y únicas
- No es válido en intoxicaciones crónicas
 La salicilemia permite
● Confirmar diagnóstico: niveles terapéuticos: 10-30 mg/dL y niveles tóxicos: >
40 mg/dL
● Indicar necesidad depuración renal: alcalinización urinaria: > 50 mg/dL
● Indicar necesidad depuración extrarrenal: hemodiálisis: > 80 mg/dL

 Tratamiento intoxicación aguda: aspirado y lavado gástrico y carbón activo

dosis única (25 g) hasta 6 h después porque AAS forma un bolo estómago
CASO B

Di Nardo VA et al. Acta Toxicol. Argent 2012;20 :34-7

 Paciente de 52 años que acude a UCIAS por disnea clase

funcional III-IV, que evoluciona rápidamente a deterioro del
nivel de conciencia
 Consumo aproximado: AAS  100 mg/kg durante 2 días

 Antecedentes: fumador 20 cigarrillos/día y depresión en

tratamiento con clonazepan y fluoxetina

30
CASO B

 Monitorización
 TA: 100/70 mmHg

 FC: 110 lpm

 FR: 35 rpm

 Tª: 38,2º C

 Pulsioximetría (0:24): 90%

 Exploración
 AC: rítmico, sin soplos, no IY, no galope. Edemas

periféricos con fovea

 AR: crepitantes bibasales

 ABD: blando y depresible con hepatomegalia dolorosa

 NR: somnolencia, no focalidad, no meningismo, ROTs

conservados

31
 Taquicardia sinusal
CASO B
 ¿Si o no?
 ¿Por qué?
 ¿Normal o patológico?

 ¿ECG? Si

 ¿Analítica? Si

Perfil sepsis: Na+ 146 mEq/L, K+ 2,5 mEq/L, Cl- 109 mEq/l, glucosa 65 mg/dL,
creatinina 1,2 mg/dL, leucos 20.000 mm3, Hb 14 g/dL, Tp 38%, láctico 5 mEq/L

 ¿GSA? Si FiO2 0,24%: pH 7,30, pCO2 40 mmHg, pO2 66 mmHg HCO3

19 mEq/l, Sat O2 90%

 ¿GAP? Si 18
 ¿Algo más? Si Osmolaridad plasmàtica o proteínas plasmáticas
calcio y análisis de orina

 ¿Analítica toxicológica? Si

Salicilemia: 42,8 mg/dL y Acetaminofeno: 11 μg/dL

32
 CASO B
 ¿Si o no?
 ¿Por qué?
 ¿Normal o patológico?

 ¿ Rxs? Si

 Tratamiento Si
- Alcalinización urinaria: 250 mL bicarbonato sódico 1M + 500 mL glucosa
5% + 40 mEq de ClK en perfusión continua durante 6 h. Repetir si precisa
Añadir bolus 20 mEq CO3HNa 1M si el pHU < 7,5 con control pHU c/1-2 h
OBJETIVO: diuresis > 100 mL/h
PROHIBIDO: bicarbonato VO porque favorece absorción salicilatos
CONTRAINDICADA: furosemida, porque puede deplecionar todavía más el
agua y electrolitos y crear una Difusos
situacióninfiltrados
de resistencia a la acciónbilaterales
intersticiales de las
sustancias alcalinizantes (acidificación paradójica de la orina)
- Tratamiento: deshidratación, hipoK+, hipoglicemia e hipocalcemia
- IBP vía EV mientras persista la salicilemia elevada
- Hipoprotrombinemia: vitamina K si precisa
- SDRA: VMNI-BIPAP o VMET con PEEP
- Hemodiálisis: > 80 mg/dL o insuficiencia renal, cardiaca, coma, SDRA o
 Evolución
acidosis intratableAlta en 10 días 33
INTOXICACIÓN POR AINES

 Generalidades
- En España, el 42,7% intoxicaciones agudas son medicamentosas y
6,2% corresponden a AINES
- Factores de riesgo asociados: cronicidad consumo, susceptibilidad,
individual, coexistencia enfermedades sistémicas (IC, DM e HTA)
 Clínica 2ª de la ingesta AINES
- SNC: vértigo, coma, convulsiones
- Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dolor abdominal, HDA, perforación
intestinal
- Hepático: hepatitis tóxica
- Renal: nefrotoxicidad inducida por AINES (1-5%): IRA y a veces
síndrome nefrótico, trastornos electrolíticos y EAB
34
Waksman JC et al. Fármacos Antiinflamatorios no Esteroideos no Selectivos (no coxib) y Riesgo Cardiovascular: ¿Son Seguros?. Ann Pharmacother 2007;41:1163-73

35
IBUPROFENO

 Generalidades: derivado ácido fenilpropiónico (ketoprofeno,

naproxeno, dexketoprofeno, etc.). Dexibuprofeno es el enantiómero
activo del ibuprofeno
 Fisiopatología: inhibición no selectiva de la ciclooxigenasa (COX),
reduciendo la síntesis de prostaglandinas.
- Buena absorción VO en las 2 primeras horas postingesta (  el efecto
antiplaquetario AAS   efecto cardioprotector si administración regular y
continua), biodisponibilidad 80%, unión a proteínas del 90% (“no
candidato a hemodiálisis”). Semivida eliminación 2 h. Eliminación renal
(+++) y biliar (+)
 Clínica en relación dosis ( riesgo cardiovascular   HTA)
- < 100-200 mg/Kg o < 3 g: asintomático, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, cefalea, tinitus y ataxia
- 10 g o > 400 mg/Kg o menores si condiciones clínicas asociadas:
depresión SNC, convulsiones, hipotensión, bradicardia/taquicardia,
apnea, SDRA, hipotermia, acidosis metabólica, rabdomiolisis. Fracaso
renal agudo y fallo hepático
- Dosis > 2.400 mg/día ( 1.200 mg de dexibuprofeno) se asocian con
mayor riesgo de trombosis arterial equiparable inhibidores Cox-2 a
dosis estándar
 Tratamiento: descontaminación digestiva y sintomático 36
 BIBLIOGRAFÍA
1.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. Ed. Masson, 1999.
2.- Lloret J et al.Protocolos terapéuticos de Urgencias. Hospital de la santa Creu i Sant Pau. 3ª edición. Springer-Yerlag Ibérica.
3.- Shannon BE et al. Envenenamiento e intoxicaciones. En Jenkins JL y Loscalzo J. Manual de medicina de urgencia. Diagnóstico y tratamiento. Masson-Little, Brown, 1996.
4.- Carey CH et al. Sobredosis. En: Manual Washington de terapéutica médica, 10ª edición, Salvat.
5.- Symposium Internacional de Toxicología Clínica. Mojacar, 30 de Noviembre y 1 de Diciembre del 2000.
6.- Kessler P et al. Tratamiento de las intoxicaciones. En: Castro C et al. Manual de Urgencias Médicas. Hospital 12 de Octubre, 1993.
7.- Sempere G et al. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia. Ed. Sanofi-Winthrop, S.A.
8.- Recasens M et al. Reacción anafilactoide asociada al uso de N-acetilcisteína para la prevención de la hepatotoxicidad por paracetamol. Medicina Clínica 2001;14:558-59.
9.- Mokhlesi B et al. Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisoning. Chest, 2003;123:897-922.
10.- Blanco-Echevarría A et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre.MSD. 5ª edición.
11.- Bridger S et al. Deaths from low low dose paracetamol poisoning. BMJ 1998;316:1724-25.
12.- Motola G et al. Over-the-counter oral nonsteroidal anti-inflamatory drugs: a pharmacoepidemiologic study in southern Italy. Advances in therapy 2001;18:216-22.
13.- Spooner JB et al. Paracetamol overdosis-facts not misconceptions. Pharm J 1993;22:706-7.
14.- Gunnell D et al. Use of paracetamol for suicide and non-fatal poisoning in the UK and France: are restrictions on availability justified?. J Epidemiol Community Health 1999;51:175-9.
15.- Hawton K et al Why patients choose paracetamol for self poisoning and their knowdlege of its dangers. BMJ 1995;310:164.
16.- Prince MI et al. Reduction in incidence of severe paracetamol poisoning. Lancet 2000;355:2047-48.
17.- Turvill JL et al. Changue in occurrence of paracetamol overdose in UK after introduction of the blisters packs. Lancet 2000; 355: 2048-49.
18.- Hawton K et al. Effects of legislation restricting pack sizes of paracetamol and salicylate on self poisoning in the United Kingdom: before and after study. BMJ 2001;322:1-7.
19.- Broughan TA et al. Acetaminophen hepatoxicity. Dig Dis Sci 2000; 45: 1553-1558.
20.- Whiting PH et al. Human renal medullary intersticial cells and analgesic nephropathy. Renal Failure 1999; 21: 387-392.
21.- Thummel KE et al. Ethanol and production of the hepatotoxic metabolite of acetaminophen in healthy adults. Clin Pharmacol Ther 2000; 67: 591-599.
22.- Mokhlesi B et al. Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003;123:897-922.
23.- Kerr F et al. The Australasian clinical toxicology investigators collaboration randomized trial of different loading infusion rates of N-acetylcysteine. Ann Emerg Med 2005;45:402-8.
24.- Spiller HA et al. Efficacy of activated charcoal administered more than four hour after acetaminophen overdose. J Emerg Med 2006;30:1-5.
25.- Chan FKJ et al. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. N Engl J Med 2001;344:967-73.
26.- Fored CM et al. Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure. N Engl J Med 2001;345:1801-8.
27.- Segal R et al. Early and late effects of low-dose aspirin om renal function in elderly patients. Am J Med 2003;115:462-6.
28.- Greenberg MI et al. Deleterious effects of endotracheal intubation in salicylate poisoning. Ann Emerg Med 2003;41:583-4.
29.- Zimmermann JL. Poisonings and overdoses in the intensive care unit: general and specific management issues. Crit Care Med 2003;31:2794-801.
30.- Lanas A et al. Estrategia clínica para la prevención de los efectos adversos sobre el tracto digestivo de los antiinflamatorios no esteroideos. Recomendaciones de la Asociación Española de
Gastroenterología y de la Sociedad Española de Reumatología. Rev Esp Reumatol 2003;30:393-410. http://db2.doyma.es/pdf/29/29v30n07a13052161pdf001.pdf
31.- Butlletí groc. Fundació Institut Català de Farmacología. Paracetamol y hepatotoxicidad. 2006;19(5):19-20.
32.- Vinholt F, Ott P, Christensen E, Condesen S. The value of plasma acetaminophen half-life in antidote-treated acetaminophen overdosage. Clin Pharmacol Ther 2007;71:221-5.
33.- Schmidt LE, Dalhoff K. The effect of regular medication on the outcome of paracetamol poisoning. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1539-45.
34.- Schiodt FV, Ott P, Christensen E, Condensen S. The value of plasma acetaminophen half-life in antidote-treated acetaminophen overdosage. Clinical Pharmacology  Therapeutics 2002; 71(4):221-25.
35.- Larson AM et al. Acetaminophen-Induced Acute Live-Failure: Results of a United Status Multicenter, Prospective Study. Hepatology 2005;42:1364-72.
36.- Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose: an evidence based flowchart to guide management. Dwnloaded from emj.bmj.con on 17-Noviembre-2006.
37.-Barcelo B, Castanyer B, Puiguriguer J. Intoxicación aguda por paracetamol. JANO 2006;1622;40-3. www.doyma.es/jano
38.- Watkins PB et al. Aminotransferase elevations in healthy adult receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2006;296(1):87-93.
39.- Montori E, Casanovas J, Nogue S, Compta Y, Salvado E, Culla A. Insuficiencia renal aguda en una intoxicación poor ibuprofeno. Toxicología 2007;24:120.
40.- Robert PM, Bing LM, Andel AM. Emergency department visits for acetaminophen overdose: a Canadian population-bases epidemiologic study (1997-2002). Can J Emerg Med 2007:9(4):267.74.
41.- Caballero PJ et al. Vigilancia epidemiológica de la intoxicación aguda en el área sur de la comunidad de Madrid: estudio Veia 2004. Ann Med Interna (Madrid) 2008;25:67-72.
42.- Nourjah P, Rizwanuddin S, Karwoski C. Estimates of Acetaminophen (Paracetamol)-associated overdoses in the Unites Status. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006;15:398-405.
43.- Zyoud SH et al. Incidence of adverse drug reactions induced by N-acetylcysteine in patients with acetaminophen overdose. Hum Exp Toxicol 2010;29(3):153-60.
44.- Zyoud SH et al. An analysis of the length of hospital stay after acetaminophen overdose.Hum Exp Toxicol 2010 Julio 14 [Epub ahead of print].
45.- Zyoud et al. N-acetylcysteine-induced headache in hospitalized patients with acute acetaminophen overdose. Fundam Clin Pharmacol 2010 Jun 22 [Epub ahead print].
46.- Zyoud SH et al. Relationship between Serum Acetaminophen Concentration and N-Acetylcysteine-Induced Adverse Drug Reactions. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2010 Marz 31 [Epub ahead of print].
47.- Olaya A et al. Fracaso renal agudo precoz asociado a una intoxicación por ibuprofeno. Rev. Toxicol 2009;26:141-43.
48.- Heard K. A multicenter comparison of the safety of oral versus intravenous acetylcysteine for treatment of acetaminophen overdose. Clinical Toxicology 2010;48:424-30.
49.- Puiguriguer J et al. Valoración del riesgo de hepatotoxicidad en la intoxicación aguda por paracetamol cuando no es posible aplicar el nomograma de Rumack-Matthew. Emergencias 2010;22:365-8
50.- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Riesgo cardiovascular de dosis altas de ibuprofeno o dexibuprofeno: recomendaciones de uso. 13-Abril-2015

GRACIAS