TERAPIA CON AEROSOLES CESAR HERRERA VIDAL

NEUMOLOGO
 AEROSOLTERAPIA: ALGO DE HISTORIA

La terapia inhalatoria tiene raíces muy

antiguas.
Hipócrates (V-VI a.c.) usaba
substancias como el mentol, el
eucaliptus eran inhaladas para curar
enfermedades de las vías respiratorias.
Aerosol, originado de las palabras “aer”
(aire) y “sol” (solución), fue introducido A. Tazon de Hipocrates
por primera vez en 1932 por Whitlaw, B. Tabla de Rape- Origen Precolombino
C. Tazon enlozado- Principios siglo XX
Gray y Patterson para definir partículas
líquidas y sólidas en suspensión en el
aire.
Antes se usaba expresiones como
neblina, niebla o vapor, para designar
suspensiones de gotitas en un gas.
 AEROSOLTERAPIA: ALGO DE HISTORIA
Fue un griego, Pedacio Dioscórides, el
padre de la ciencia farmacéutica, que en
el primer siglo prescribió vapores y
sulfuros para inhalar.
Galeno, después, entre el 131 y 201 a.c.
aconsejaba aspirar los vapores sulfuros
provenientes de la cima del Vesubio.
Durante el 1800, substancias a base de
“Datura stramonium” eran utilizadas para
inhalar los humos a través de pipas de
varios tipos; en particular los indios de
Norteamérica, utilizaban las hojas
A.Inhalador de Ceramica – Siglo XIX
disecadas de “Datura Feroz” con sus pipas B. Mechero para inhalar sustancias Siglo XIX
para el tratamiento del asma.
AEROSOLTERAPIA

AEROSOL: una suspensión de

pequeñas partículas líquidas o
sólidas en un gas.

Aparatos para generar aerosoles de

partículas sólidas se denominan
inhaladores

Aparatos para para producir

partículas líquidas nebulizadores.

Estos dispositivos permiten

administrar la mayor dosis posible
en el pulmón con mínima absorción
sistémica
 Factores Físicos.
- Tamaño de la Partícula.
- Mecanismo de deposito
Factores Funcionales.
- Anatomía de la vía aérea
- Flujo inspiratorio
- Técnica de inhalación
- Patrón respiratorio.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
DEPÓSITO DE UN AEROSOL:
EL TAMAÑO

A.En general, se considera que las partículas con un diámetro:

A. > 8 μm se depositan en la orofaringe,

B. De 5-8 μm en las grandes vías aéreas y

C. De 0,5-5 μm en la región alveolar y en las pequeñas vías aéreas

D. De 0,3-0,5 μm: siguen un movimiento browniano, por lo que no se

depositan y se expulsan con la espiración5.
Para el tratamiento respiratorio tópico, interesan las partículas de 0,5-5 μm
de diámetro.
MECANISMOS DE DEPOSITO DE UN AEROSOL EN EL PULMON: EL ÁRBOL
BRONQUIAL.

En Apto. respiratorio se distinguen 3 zonas con

un diferente comportamiento respecto a las
partículas de aerosoles.
Tracto respiratorio superior: vías aéreas
externas a la tráquea y sus funciones son las
de filtrar y humidificar el aire inspirado. En
esta zona las partículas se depositan por
impactación.
Región traqueo bronquial , va desde tráquea
hasta los sacos alveolares y es ocupada por
células ciliadas y mucosecretoras. Los aerosoles
se depositan por impactación en las
bifurcaciones bronquiales durante la
inspiración y en las paredes laterales de los
bronquios.
3ra porción - región pulmonar: contiene los
sacos alveolares y es la responsable del
intercambio gaseoso. El depósito de aerosoles
se produce por sedimentación o por difusión
mediante movimiento browniano.
Una vista simplificada del efecto del tamaño de la partícula
aerosolizada en el sitio preferente de depósito en las vías aérea
 FACTORES ANATOMICOS
Las dimensiones de las vías respiratorias, la frecuencia de la
divisiones, el numero y valor del ángulo de ramificaciones modifican
las condiciones del deposito.
INHALADORES
DE DOSIS MEDIDA (IDM)

El inhalador de dosis medida (IDM) proporciona una dosis precisa (medida) de

medicamento, en una fina neblina, para ser inhalado directamente en las vías
aéreas.
El IDM original fué concebido en 1955 por el Dr. George Maison, presidente
de Riker Labs (ahora 3M Farmacéutica, St Paul, Minnesota) en respuesta a la
solicitud de su joven hija asmática para mejorar el sistema de entrega del
medicamento.
Un año más tarde, fueron aprobados por la FDA el Medihaler-Iso
(Isoproterenol) y el Medihaler-Epi (Epinefrina) como una nueva forma de
aplicación de drogas. Actualmente existe un gran número de formulaciones
disponibles para su uso con IDMs.
TÉCNICA APROPIADA
La técnica apropiada se centra en una óptima coordinación
disparo – inspiración.
El disparo del IDM debe ocurrir al comienzo de la respiración y
continuar durante el resto de la inhalación a un flujo
relativamente bajo. Esta técnica es difícil de realizar y puede
ser casi imposible para pacientes pediátricos, geriátricos o con
dificultad respiratoria.
Para empeorar las cosas, los clínicos a menudo hacen un
pobre trabajo en proporcionar una correcta instrucción y
demostración en el uso de IDM.
uso inhalador
CV
Cesar Herrera Vidal

https://www.youtube.com/watch?v=48HdyJliqTE
¿DÓNDE VA EL AEROSOL
INHALADO?
El depósito pulmonar es de un 10-20% para la mayoría de los
sistemas de aerosol.
Por ejemplo, de 200 μg de albuterol o salbutamol en dos
activaciones o puffs de un IDM, sólo cerca de 20-40 μg alcanzan a
llegar a nivel pulmonar con la técnica correcta.
El resto de la droga se pierde en la orofaringe, en el equipo, durante
la espiración y en el ambiente
Depósito de la droga con 3 inhaladores de uso común, incluyendo un IDM con
espaciador, mostrando un depósito pulmonar similar con una pérdida variable
en la orofaringe, el equipo y la espiración. IDM – inhalador de dosis medida;
NPV – nebulizador de pequeño volumen; IPS – inhalador de polvo seco
(Modificado, con permiso, de Respir Care 2005; 50(3):367-382
 COMPARANDO 3 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE UN
BRONCODILATADOR

Cambios en el VEF1 para 3 vías de administración diferentes con terbutalina.

El mayor efecto clínico fue observado con la droga entregada como aerosol
inhalado de un IDM, comparado con dosis similares o mayores administradas
por vía oral o por vía inyección subcutánea.
 EQUIVALENCIA DE LOS TIPOS DE
EQUIPOS DE AEROSOL

A menudo se piensa que los nebulizadores son más efectivos que los
IDM, durante las exacerbaciones de las enfermedades de obstrucción
del flujo aéreo.
Varios estudios han establecido que cada equipo puede ser igualmente
efectivo, si la dosis nominal menor con un IDM es compensada
incrementando el número de activaciones (puffs) a una dosis pulmonar
equivalente.
 VENTAJAS
1. Menores que las dosis sistémicas; por ejemplo, para el albuterol oral la
dosis es de 0,2 mg (IDM) a 2,5 mg (NPV).
2. El inicio del efecto con inhaladores es más rápido que por la vía oral:
albuterol por VO demora < 30 minutos; albuterol inhalado Aprox. 5´
3. La droga se administra directamente al órgano blanco (los pulmones), con
una exposición sistémica mínima.
4. Los efectos sistémicos secundarios son menos frecuentes y severos con las
inhalaciones que con la administración sistémica (endovenosa, oral); por
ejemplo, temblores musculares, taquicardia con los beta dos agonistas;
menor supresión del eje HPA con los corticoesteroides.
5. La terapia inhalatoria es menos dolorosa y relativamente más confortable.
DESVENTAJAS
1. El depósito pulmonar es relativamente menor del total de la dosis de
aerosol.
2. Cierto número de variables (patrón respiratorio correcto, uso del
equipo) pueden afectar el depósito pulmonar y la reproductibilidad
de la droga.
3. Existe dificultad para coordinar la activación y la inhalación con los
IDM.
4. Existe una falta de conocimiento del uso correcto u óptimo de los
equipos de aerosol por parte de los pacientes y personal de la
salud.
5. El número y la variabilidad de los equipos confunden a los pacientes
y a los clínicos.
6. Existe una falta de información técnica de los inhaladores para los
clínicos
 EL PROPELENTE: CFC VS HFA
En el pasado, el gas utilizado era clorofluorocarbonos o CFC, En 1978 científicos se
dieron cuenta que CFC eran peligrosos para nuestro ambiente (Destruccion de
Capa de Ozono) por lo que se busco un nuevo propelente menos nocivo, dentro del
cual se encuentra el hidrofluoroalkanos HFA.
HFA: Partículas mas pequeñas, logran mayor alcance en las VA distales.
 ACCESORIOS PARA
DISPOSITIVOS IMD
Estos equipos logran superar algunas de las
limitaciones más comunes de los IDMs:
El depósito oro faríngeo puede ser reducido agregando un
espacio entre la válvula dosificadora y la boca del
paciente.
Esto también reduce la necesidad de coordinación de la
activación del inhalador y la inspiración del paciente,
superando así los problemas de coordinación mano-
respiración.
AEROCAMARAS
Facilitan la coordinación del disparo con la inspiración, por lo que
mejora la eficacia terapéutica.
- Producen un enlentecimiento en la velocidad de salida del
aerosol, por lo que hay una menor cantidad de fármaco impactada
en la orofaringe.
- Aumentan la evaporación del propelente
 ACCESORIOS PARA
DISPOSITIVOS IMD
ESPACIADOR: es un tubo simple o
una extensión con una válvula
unidireccional para contener la nube
de aerosol después de la aplicación
de aerosol; y su propósito es
simplemente permitir un espacio o una
distancia entre la boca y la boquilla
del IDM.
AEROCAMARA (o aerocámara con
válvula) es un equipo de extensión
adicionado a la pieza bucal del IDM
o canastilla que contiene una o más
válvulas unidireccionales para
contener el aerosol hasta que ocurra
la inhalación
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS
ESPACIADORES
No hubo diferencias entre los dos dispositivos:
En necesidad de hospitalización.
Cambios en la Sat de O2.
Flujo Pico
Score Clínico
Necesidad de tratamiento adicional
Cambios en la Frecuencia Cardiaca
NEBULIZADORES
VENTAJAS NVP
Capacidad de aerosolizar muchas drogas en solución.
Capacidad de aerosolizar mezclas de drogas (>1
droga), si las drogas son compatibles
Pueden ser utilizados con patrón respiratorio normal.
Útiles en todo tipo de pacientes, a cualquier edad,
debilitados, o distresados.
No se requiere una pausa inspiratoria para mejorar la
eficacia
Es posible modificar las concentraciones de las drogas
DESVENTAJAS NVP
Los tiempos del tratamiento con los nebulizadores neumáticos
son muy largos
El equipo requerido puede ser grande e incómodo
Necesidad de fuente de energía (electricidad, batería, gas
comprimido)
Variabilidad en características de funcionamiento entre
diversas marcas de fábrica
Posible contaminación con limpieza inadecuada
El uso de máscara facial produce entrega de aerosol frío y
húmedo.
Entrega potencial de droga en los ojos con uso de máscara
facial
NEBULIZADORES NEUMATICOS - JET

Un nebulizador neumático entrega gas comprimido a

través de un jet, causando una región de presión
negativa
La solución a ser aerosolizada es arrastrada hacia la
corriente del gas y es disuelta en una película líquida.
Esta película es inestable y se rompe en gotitas debido a
las fuerzas de tensión superficial.
Un bafle o deflector en la corriente del aerosol produce
partículas más pequeñas.
El aerosol está condicionado por factores ambientales,
tales como la humedad relativa del gas.
RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO USO
DEL NEBULIZADOR

Volumen de llenado : 4-5 ml , a menos que el nebulizador esté

diseñado específicamente para un volumen de llenado más pequeño.
El volumen de algunas dosis unitarias de medicamentos es sub-óptima.
Idealmente se debe agregar solución salina para llegar al volumen
de llenado de 4-5 ml.
El aumento de flujo también disminuye el tamaño de la gotita
producida; se recomienda un flujo de 6-8 l./min.
El paciente debe estar sentado, con el tronco en posición vertical.
Respire normalmente intercalando respiraciones profundas
ocasionales, hasta que se produzca el chisporroteo (gotas gruesas) o
que no se genere más aerosol.
Mantenga el nebulizador vertical durante el tratamiento.
Los pacientes utilizan generalmente el nebulizador con la respiración a
volumen corriente.
Para mejorar la penetración del aerosol y la deposición de partículas en
los pulmones, el paciente debe realizar respiraciones periódicas más
profundas durante el tratamiento.
El patrón respiratorio afecta a la cantidad de aerosol depositada en
tracto respiratorio bajo.
Los aerosoles se pueden entregar usando o una boquilla o una
mascarilla, la boquilla es la más recomendada.
El uso de una máscara aumenta la cantidad de aerosol depositado en la
cara, en los ojos, y en las fosas nasales.
Tanto si se utiliza una boquilla o una mascarilla, es importante Indicar al
paciente inhalar a través de la boca durante todo el tratamiento.
NEBULIZADORES
ULTRASÓNICOS

Los nebulizadores ultrasónicos utilizan como fuente de

energía la vibración de un cristal piezoeléctrico.
Producen flujos entre 2 y 20 l/min.
Los nebulizadores ultrasónicos tienen capacidad para
nebulizar grandes volúmenes de líquidos.
No son apropiados para la nebulizacion de antibioticos,
ni de otros farmacos en suspension, como los corticoides
y la rhDNasa, ya que parte de las ondas de alta
frecuencia que producen se disipan en forma de calor, lo
que puede afectar a la estabilidad de la suspension.
Pueden utilizarse para nebulizar soluciones con
broncodilatadores o suero salino
LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS
NEBULIZADORES

Los pacientes que utilizan un nebulizador en sus casas,

necesitan estar seguros que los dispositivos serán
limpiados y desinfectados periódicamente.
Mientras no exista un estándar universal aceptado, los
pacientes que utilizan rutinariamente un nebulizador en el
hogar deben seguir los pasos siguientes para mantener un
mínimo nivel de desinfección.
Después de cada tratamiento, el paciente debe
descartar el restante de solución sacudiendo el
dispositivo, luego enjuagarlo con agua estéril o agua
destilada y se debe Dejar secar al aire sobre en una
toalla absorbente.
Se debe desinfectar el nebulizador una a dos veces vez por semana,
debe desarmarse completamente y ser lavado, sumergido en una
mezcla del agua y jabón (detergente acuoso).
El reservorio debe ser desinfectado usando una mezcla del ácido
acético 1.25% (vinagre blanco) o un compuesto cuaternario de
amonio en una dilución de 1 onza a un galón de estéril o de agua
destilada.
Si se usa el ácido acético el dispositivo debe estar sumergido en él no
menos de una hora, pero si se utiliza un compuesto de amonio
cuaternario, se necesitan sólo 10 minutos de inmersión.
Es también importante recordar que el ácido acético no debe ser
reutilizado, pero la solución cuaternaria puede ser reutilizada por lo
menos durante una semana
 RECOMENDACIÓN DEL USO DE
INHALOTERAPIA, DE ACUERDO CON LA EVIDENCIA EN
URGENCIAS
Tanto el Nebulizador como el MDI+Espaciador son adecuados para
la administración de B2 adrenérgico en urgencias, pero el MDI tiene
ventajas Costo- Efectividad.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA: BUENA

BENEFICIO NETO: SUSTANCIAL
FORTALEZA DE LA RECOMENDACIÓN: A
GRACIAS