血尿 hematuria

湯沢町保健医療センター
専攻医4年目（卒後6年目）
小林聡史
架空症例：健診で尿潜血陽性の60代女性
健診を受けるのは初めて。
最近の外傷や激しい運動なし
肉眼的血尿の既往なし
下部尿路症状なし
二次健診の尿定性と沈査で
潜血2+、赤血球50個/HPF
その他は正常範囲
見た目は淡黄色透明（正常）

生来健康で既往なし内服なし
喫煙あり、飲酒なし
55歳で閉経
Q1：腹部エコーを行いますか？

やる

やらない

情報が足りない
Q2：尿細胞診を行いますか？

やる

やらない

情報が足りない
 メニュー
• 血尿の基本事項の復習

• 悪性腫瘍除外のためのプラクティス
血尿の定義
• 尿中赤血球数20個/μL以上
（または）
• 尿沈渣5個/HPF以上

＊3個や4個を定義にしている文献もある

血尿診断ガイドライン編集委員会. 血尿診断ガイドライン2013
疫学：年齢性別
• 女性の血尿の頻度が高い。生殖可能年齢と高齢者にピーク

上田剛士, ジェネラリストのための内科診断リファレンス, 第1版, 2014, 医学書院.

疫学：人種
• 欧米では尿潜血陽性率が成人で1.7％から21.1％と幅がある。
• 人種別では，
アジア人で3.9％，16.0％ ，
アフリカ人で小児科領域0.55％という報告から
成人での17.7％という報告まであり，
• さらにインディアンで5歳以上の住民健診で
33.2％の陽性率を認めたという報告もあり，

• はたして人種間に尿潜血陽性率に差があるのかは不明である

血尿診断ガイドライン編集委員会. 血尿診断ガイドライン2013
尿潜血
• 激しい運動や外傷、月経でも一過性に陽性になりうる

• 尿潜血と沈査のRBC数の大まかな関係
→1+/1桁 2+/2桁 3+/3桁

• 偽陽性：ミオグロビン尿（横紋筋融解症）
ヘモグロビン尿（血管内溶血）、古い尿
膀胱内溶血、過酸化物（消毒薬）混入、精子混入
• 偽陰性：高比重尿、粘液成分高度、大量のVitC、尿pH<5.1
上田剛士, ジェネラリストのための内科診断リファレンス, 第1版, 2014, 医学書院.
Etiology and evaluation of hematuria in adults, UpToDate, last updated Nov 21, 2017
尿の色は赤いけど、血尿ではないもの
• 薬剤：ドキソルビシン、クロロキン、デフェロキサミン、
イブプロフェン、大黄、セフゾン、アスベリン、
鉄ソルビトール、ニトロフラントイン、
フェナゾピリジン、フェノールフタレイン、
リファンピンなど
• 食物：ビート類（甜菜など）、ブラックベリー、食品着色料
• 代謝：ヘモグロビン、ミオグロビン、胆汁、ホモゲンチジン、
メラニン、ポルフィリン、チロシン症、尿酸塩、
→ヘモグロビンとミオグロビン以外は尿潜血陰性
https://www.pharmarise.com/paper/list/201307.pdf
Etiology and evaluation of hematuria in adults, UpToDate, last updated Nov 21, 2017
上田剛士, ジェネラリストのための内科診断リファレンス, 第1版, 2014, 医学書院.
血尿の主な原因
• 悪性腫瘍、尿路感染、尿路結石、前立腺肥大が多い
• 特に肉眼的血尿だと器質的疾患の頻度が高い

悪性腫瘍
上田剛士, ジェネラリストのための内科診断リファレンス, 第1版, 2014, 医学書
 その他の原因
• 良性の腎腫瘍（血管筋脂肪腫、
好酸球性顆粒細胞腫、膿瘍）
• 多嚢胞性腎
• 水腎症、高Ca尿症、高尿酸尿症
• 悪性高血圧症
• 腎静脈血栓症、腎動脈塞栓症
• 動静脈奇形
• 腎乳頭壊死（鎌状赤血球症）
など・・・

Etiology and evaluation of hematuria in adults, UpToDate, last updated Nov 21, 2017
糸球体性血尿
• 蛋白尿≧0.5g/日 or 有棘赤血球 or赤血球円柱を伴うもの
• 凝血塊がある場合は非糸球体性

＊1日尿Cr排泄量を1gと仮定した場合
蛋白尿（g/日）≒尿蛋白濃度（ mg/dL ）/尿Cr濃度（ mg/dL ）
尿Cr排泄低下：筋肉量少、末期腎不全
尿Cr排泄上昇：筋肉量多
→筋肉量が多い場合、スポット尿では蛋白尿を少なく見積もる

上田剛士, ジェネラリストのための内科診断リファレンス, 第1版, 2014, 医学書院.

ここまでは教科書的で割とシンプル
重要なのはここから
 顕微鏡的血尿例での泌尿器系悪性腫瘍の
リスクファクター
• 男性 • 排尿症状の既往
• 35歳以上 • 骨盤照射の既往
• 喫煙（過去含む） • 慢性尿路感染の既往
• ベンゼンや芳香族アミン暴露 • 発癌物質暴露
（薬品、染料など） • 膀胱カテーテル長期留置歴
• 鎮痛薬乱用
• 肉眼的血尿の既往
• 尿路疾患の既往
Diagnosis, Evaluation and Follow-up of Asymptomatic Microhematuria (AMH) in Adults, American Urologic
Association, Published 2012; Reviewed and Validity Confirmed 2016
http://www.auanet.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-(2012-reviewed-and-validity-confirmed-
2016)#x523
悪性腫瘍ワークアップのための検査
• 腹部エコー：BPHや結石の検索もできる

• 尿細胞診

• ほか膀胱鏡、CT urography 等 → 泌尿器科紹介

腹部エコー
• recommended during initial work-up in patients with
hematuria
(EAU Grade C)
• useful to characterize renal masses, detect hydronephrosis,
visualize intraluminal masses in bladder
• cannot exclude presence of upper urinary tract tumors

→当然除外には使えない

bladder cancer, Dynamed, last updated May 31, 2017 .

 尿細胞診
• 感度0.34（0.20-0.53）、特異度0.99（0.83-0.997）
• 陽性尤度比（LR+）34（1.18-176）
• 陰性尤度比（LR-）0.67（0.47-0.96）

• 内科診断リファレンスでは「３回施行」推奨
→３回行うと計算上は
LR+39304（1.64-5451776）LR-0.30（0.10-0.88）
→３回施行しても除外はできない

Lotan Y, Roehrborn CG. Sensitivity and specificity of commonly available bladder tumor markers versus cytology:
results of a comprehensive literature review and meta-analyses. Urology. 2003;61(1):109-118
除外できないじゃん
でも全例コンサルトは
非現実的だし・・・
ガイドラインなどを見てみよう
 American Urologic Association
• For the urologic evaluation of asymptomatic microhematuria,
a cystoscopy should be performed on all patients aged 35
years and older. Recommendation (Evidence Strength Grade
C)
• In patients younger than age 35 years, cystoscopy may be
performed at the physician's discretion. Option (Evidence
Strength Grade C)

→無症候性顕微鏡的血尿があり35歳以上なら全例膀胱鏡

Diagnosis, Evaluation and Follow-up of Asymptomatic Microhematuria (AMH) in Adults, American Urologic
Association, Published 2012; Reviewed and Validity Confirmed 2016
http://www.auanet.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-(2012-reviewed-and-validity-confirmed-
2016)#x523
 Canadian guideline
• All patients with microscopic hematuria should be investigated by
urine cytology and upper tract imaging (Grade D
Recommendation; Level 5 evidence).
• Patients > 40 years of age, those with positive or atypical cytology,
or any patient with the presence of any of the following risk
factors should have their lower tract assessed by cystoscopy
(smoking history, occupational exposure to chemicals or dyes,
history of irritative voiding symptoms, analgesic abuse with
phenacitin, history of pelvic irradiation, or cyclophosphamide
exposure) (Grade C Recommendation; Level 3b and 4 evidence).

→顕微鏡的血尿全例に細胞診と画像検査
→40歳以上で細胞診の異常があったりハイリスクなら膀胱鏡
Wollin T, et al, Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can
Urol Assoc J. 2009;3(1):77-80.
日本ガイドライン
• 全例エコーと細胞診

→異常があれば
CT、MRI、尿路造影

血尿診断ガイドライン編集委員会. 血尿診断ガイ
ドライン2013
 USPSTF
• The USPSTF concludes the current evidence is insufficient to
assess the balance of benefits and harms of screening for
bladder cancer in asymptomatic adults.

→そもそも無症候例で尿検査の意義があるかは不明。

Final Recommendation Statement: Bladder Cancer in Adults: Screening. U.S. Preventive Services Task Force.
April 2017.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/bladder-
cancer-in-adults-screening
NICE guideline
• 45歳以上でUTIが除外
された肉眼的血尿
• 60歳以上で排尿困難や
膿尿を伴う原因不詳の
顕微鏡的血尿
→泌尿器科紹介

Suspected cancer: recognition

and referral, NICE guideline
[NG12] , Last updated: July 2017.
https://www.nice.org.uk/guidanc
e/NG12/chapter/1-
Recommendations-organised-by-
site-of-cancer#urological-
cancers
 ACP「Clinicians should…」
• include gross hematuria in their routine review of systems and specifically ask all
patients with microscopic hematuria about any history of gross hematuria.
• not use screening urinalysis for cancer detection in asymptomatic adults.
• confirm heme-positive results of dipstick testing with microscopic urinalysis that
demonstrates 3 or more erythrocytes per high-powered field before initiating
further evaluation in all asymptomatic adults.
• refer for further urologic evaluation in all adults with gross hematuria, even if self-
limited.

→顕微鏡的血尿全例に、肉眼的血尿の既往を聴取（ROSにも加える）
→症状のない成人にスクリーニング採尿は行わない
→尿潜血例は必ず尿沈渣を行う
→肉眼的血尿例は一過性であっても全例泌尿器科的評価を

Mitesh S. Patel, et al. Hematuria as a Marker of Occult Urinary Tract Cancer: Advice for High-Value Care From
the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;164(1):385-394. doi:10.7326/M
 ACP「Clinicians should…」つづき
• consider urology referral for cystoscopy and imaging in adults with
microscopically confirmed hematuria in the absence of some
demonstrable benign cause.
• pursue evaluation of hematuria even if the patient is receiving
antiplatelet or anticoagulant therapy.
• not obtain urinary cytology or other urine-based molecular markers for
bladder cancer detection in the initial evaluation of hematuria.

→良性の原因のない顕微鏡的血尿は泌尿器科紹介
→抗血小板薬や抗凝固薬内服例でも血尿評価を行う
→血尿の初期評価で細胞診や他の尿マーカー検査は行わない
Mitesh S. Patel, et al. Hematuria as a Marker of Occult Urinary Tract Cancer: Advice for High-Value Care From
the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;164(1):385-394. doi:10.7326/M
ガイドライン、ACP、USPSTFのまとめ
• そもそも悪性腫瘍スクリーニング目的で
無症状の人に尿検査しない：USPSTF、ACP

↓顕微鏡的血尿があったとして・・・

• 35歳以上は全例膀胱鏡検査：American Urologic Association

• 全例で細胞診とエコー：カナダ、日本のガイドライン
• 原因不詳なら（年齢により）紹介：NICE、ACP
意見の相違
ありすぎ・・・

他に良い手は
ないの？
Clinical Prediction Ruleもありました
：Hematuria Risk Index（HRI）
無症候性顕微鏡的血尿例でスコアリング
・4点：肉眼的血尿の既往、50歳以上
・1点：喫煙あり、男性、赤血球≧25個/HPF
泌尿器腫瘍のリスクは
・0% low risk (0-4点)
・2.5% moderate risk (5-8点)
・10% high risk (9-11点)
→ただし追試の論文はなさそう
Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al. Stratifying Risk of Urinary Tract Malignant Tumors in Patients With
Asymptomatic Microscopic Hematuria. Mayo Clin Proc. 2013;88(2):129-138. doi:10.1016/j.mayocp.2012.10.004
以上を踏まえて
実際のプラクティスを私なりに考えてみます。
血尿の悪性腫瘍検索プラクティス
（そもそも悪性腫瘍スクリーニングの尿検査は基本行わない）
• 45歳以上でActiveなUTIのない肉眼的血尿は紹介
• 顕微鏡的血尿ならHRIをつける
HRIがLow riskなら精査は不要
HRIがHigh riskなら紹介
HRIがModerate riskなら、
エコーや細胞診をして異常があれば紹介
UTIや尿路結石やBPHがあれば様子見てもいいかも
＊他のリスク（ベンゼン暴露等）があれば閾値下げてもいいかも
冒頭症例に戻ります
架空症例：健診で尿潜血陽性の60代女性
健診を受けるのは初めて。
最近の外傷や激しい運動なし
肉眼的血尿の既往なし
下部尿路症状なし
二次健診の尿定性と沈査で
潜血2+、赤血球50個/HPF
その他は正常範囲
見た目は淡黄色透明（正常）

生来健康で既往なし内服なし
喫煙あり、飲酒なし
55歳で閉経
＃顕微鏡的血尿（肉眼的血尿ではない）
• そもそもエビデンス的には
健診で尿検査を行う積極的な推奨はない。
• 閉経後のため月経による偽陽性ではない。
外傷や激しい運動もない。
• UTIは否定的で、糸球体性血尿でもない。
• 主な鑑別は、尿路結石、特発性、悪性腫瘍（特に膀胱癌）？
• HRIは年齢、喫煙、沈査で6点とModerate risk
＃顕微鏡的血尿（肉眼的血尿ではない）
• そもそもエビデンス的には
健診で尿検査を行う積極的な推奨はない。
• 閉経後のため月経による偽陽性ではない。
外傷や激しい運動もない。
• UTIは否定的で、糸球体性血尿でもない。
• 主な鑑別は、尿路結石、特発性、悪性腫瘍（特に膀胱癌）？
• HRIは年齢、喫煙、沈査で6点とModerate risk
↓
• エコーでは異常なし。
• 尿細胞診はリスクベネフィットについて相談し
今回は施行しないこととした。
• 有事再診とした。
こんな感じでどうでしょう？
Take home message
• 血尿は生殖可能年齢や高齢女性に多く、明らかな人種差はない
• 主要な原因は癌、尿路結石、UTI、BPH
• エコーや細胞診で癌の除外はできない
• 悪性腫瘍検索の推奨は各ガイドラインで大きく異なるが、
スクリーニングでの尿検査を積極的に行う根拠は乏しい
• HRIは追試試験はないが参考にしやすいかもしれない
参考・引用文献
・上田剛士, ジェネラリストのための内科診断リファレンス, 第1版,
2014, 医学書院.
・血尿診断ガイドライン編集委員会. 血尿診断ガイドライン2013
・ Etiology and evaluation of hematuria in adults, UpToDate, last
updated Nov 21, 2017
・ Lotan Y, Roehrborn CG. Sensitivity and specificity of commonly
available bladder tumor markers versus cytology: results of a
comprehensive literature review and meta-analyses. Urology.
2003;61(1):109-118
・ Final Recommendation Statement: Bladder Cancer in Adults:
Screening. U.S. Preventive Services Task Force. April 2017.
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/R
ecommendationStatementFinal/bladder-cancer-in-adults-
screening
・https://www.pharmarise.com/paper/list/201307.pdf
・Suspected cancer: recognition and referral, NICE guideline
[NG12] , Last updated: July 2017.
https://www.nice.org.uk/guidance/NG12/chapter/1-
Recommendations-organised-by-site-of-cancer#urological-cancers
・ Diagnosis, Evaluation and Follow-up of Asymptomatic
Microhematuria (AMH) in Adults, American Urologic Association,
Published 2012; Reviewed and Validity Confirmed 2016
http://www.auanet.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-
(2012-reviewed-and-validity-confirmed-2016)#x523
• Wollin T, et al, Canadian guidelines for the management of
asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J.
2009;3(1):77-80.
• Mitesh S. Patel, et al. Hematuria as a Marker of Occult Urinary
Tract Cancer: Advice for High-Value Care From the American
College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;164(1):385-394.
doi:10.7326/M
• Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al. Stratifying Risk of Urinary
Tract Malignant Tumors in Patients With Asymptomatic
Microscopic Hematuria. Mayo Clin Proc. 2013;88(2):129-138.
doi:10.1016/j.mayocp.2012.10.004
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