Professional Documents
Culture Documents
IDENTIFIKASI
Mau Ligasi
KELUHAN TAMBAHAN
-
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 3 bulan SMRS
Pasien mengeluh muntah hitam, frekuensi 2-3 kali perhari,
banyaknya sekitar 1 gelas air mineral tiap muntah, isi cairan,
mual (+), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (-
), nyeri ulu hati (+), tidak menjalar, seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dada (-), mata dan badan kuning (-), demam (-).
Pasien juga mengeluh BAB hitam seperti kecap (+), frekuensi
2-3 kali, banyaknya sekitar 1 gelas tiap BAB, konsistensi
lembek. nyeri perut melilit (-), demam (-), badan lemas (+),
pandangan berkunang-kunang (-).
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keadaan Spesifik
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II LS Sinistra, kanan ICS V LS
dextra, kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 72 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II
di semua katup normal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan dan kiri normal
P : Sonor pd kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VI
peranjakan paru hepar 1 sela iga
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis simetris dinamis simetris
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler(+), ronkhi (-) , wheezing inspirasi/ekspirasi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar, venektasi (-)
P : lemas, hepar tidak teraba, lien teraba Schuffner III,
Permukaan rata, nyeri tekan epigastrium (+)
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), palmar eritema (+), edema (-
), pembesaran KGB aksilla (-), Clubbing finger (-)
Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal
(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH
tanggal 4-4-2017
Irama sinus, aksis normal, HR 73 x/menit, Gel. P normal, PR int 0,12 detik,
QRS comp 0,08 detik, R/S V1 <1, SV1 + R V5/6 < 35, ST change (-),
Kesan: normal EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Poli RSMH,
tanggal 3-2-2016
DARAH RUTIN
Hb 8,9 mg/dl
Ht 28 %
RBC 4.10 juta /mm3
Leukosit 9,600 /mm3
Trombosit 638.000/µL
DC 0/8/70/20/7
MCV : 67 fl
MCH : 22 pg
CT :9
BT :2
Kesan : Anemia hipokrom
mikrositer
Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 20 Desember 2016
Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi, tanggal 22 Juli 2013
Esofagus : tampak varises esophagus grade IV, Cherryred (-),
Ulkus (-).ulkus kecil2 pada antrum
Gaster : Lumen normal, mukosa hiperemis, tampak multiple
ulkus kecil2 pada antrum
Duodenum : lumen normal, papilla vateri tampak menonjol
DIAGNOSIS BANDING
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet hati III
• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan , terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan.
• Pro Ligasi Varises
PENATALAKSANAAN
Farmakologis:
• IVFD NS 0,9% gtt X/m (makro)
• Lansoprazol 1x30 mg Caps PO
• Sukralfat syr 4 x II C (PO)
• Propanolol 2x10 mg (PO)
• Lactulosa syr 3x1C (PO)
• Spironolakton 1x100 mg (PO)
RENCANA PEMERIKSAAN