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Carlos Calvache.

TRAUMA CERVICAL Santiago Gallego H.


Alexandra Mora L.
TRAUMA CERVICAL
Dilema diagnóstico y
5Mortalidad
a 10 % de  11%.
lesiones
Global traumáticas comprometen el cuello.
terapéutico:
30%
Lesiónde
decasos compromiso
estructuras vasculares de estructura
(arteria carótidaanatómica
o arteria
Estructuras de importancia en cuello.
subclavia) –> Mortalidad 2/3 casos.
Vasculares.
Compromiso vascular en un
Mortalidad es primariamente 20%
debida y en el tracto
a hemorragia
aerodigestivo
exanguinante. 10% de los casos.
Estructuras
Aero digestivas Lesiones
44% traqueales
herida pueden
por arma ser fatales si no se controlan
blanca.
rápidamente.

Estructuras 24% Arma


Lesiones de fuego.
esofágicas pueden resultar en mediastinitis y sepsis
Nerviosas.
Tratamiento de trauma penetrante de cuello descrito desde el siglo XVI.
• Ambroise Pare (ligadura de los vasos mayores (arteria carótida).  1era Guerra.
• Tasas de mortalidad hasta de 60%, con daño neurológico 1/3 pacientes.

2da Guerra Mundial  Exploración de todas las heridas que se consideraran penetrantes (platisma)
Mortalidad de un 6% para exploración temprana y 35% para exploración diferida (estándar).
Exploración negativa o cervicotomía en blanco (30-50%).

Hoy  Paciente estable hemodinámicamente y no hay síntomas ni signos de lesión de estructura


importante en el cuello (vascular, laringotraqueal o faringoesofágica). Se ingresa para observación y
se solicitan estudios (angiografía de 4 vasos, broncoscopia, esofagoscopia)
Dependiendo del resultado se decide si el paciente es sometido a exploración quirúrgica o no.
EVALUACIÓN INICIAL
ABORDAJE INICIAL DE PACIENTE TRAUMATIZADO:
Lesiones que amenazan la vida en forma inmediata (Cinemática del
Acción 1
trauma, Triage y A, B, C, D y E).

Acción 2 Diagnóstico Topográfico (ubicación de la lesión).

Evaluación de la lesión misma (Penetrante, perforante, trasfixiante,


Acción 3
lesionó estructuras importantes?)
Presión

2 Venas con angiocat #


14-16
VÍA AÉREA Hiperextensión e la cabeza para
permeabilizar la vía aérea.
¿Esta permeable?
¿Esta amenazada la vía aérea?
¿Tiene indicaciones de intubación?
Traccionar los ángulos mandibulares hacia
delante o traccionar el mentón sin movilizar el
cuello de la víctima

Sospecha lesión de columna cervical


o IO es riesgosa o improbable
(paciente conciente, luchando,
excitado, etc)  Intubación
nasotraqueal o cricotiroidotomía de
emergencia
VÍA AÉREA ¿Tiene algún motivo para sospechar lesión de columna cervical?

Mayor probabilidad de lesión de la medula en el TRAUMA CERRADO DE CUELLO.

INMOVILIZACIÓN EN TODO MOMENTO

Sospechar lesión de columna cervical en:


Valoración radiológica estándar de la columna
* Accidentes de tránsito
cervical:
• Proyección
* Caída desde una altura importanteAP
(h xde
3)columna cervical.
* Trauma facial • Proyección lateral de columna cervical,
• Boca abierta que permita visualizar la apófisis
* Trauma por aplastamiento
* Politraumatismo odontoides.
* TEC • Posición del nadador (si los otros traumas y las
condiciones del paciente lo permiten).
VÍA AÉREA: EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
Primera que se toma: Proyección Lateral es (rápida información sobre columna cervical).

Proyección AP y con boca abierta siempre y cuando el paciente esté consiente y no este
intubado.
Continuar inmovilización si hay inestabilidad en la columna cervical:
• Desplazamiento cuerpo vertebral mayor a 3,5 mms. o una angulación > a 11 grados comparada
con los segmentos adyacentes.

Radiológicamente,
Lesiones penetrantesla inestabilidad
a cuello de columna se manifiesta
No ameritan la toma depor espondilolistesis
radiografías simplessea
de anterior
(anterolistesis), lateral (laterolistesis) o posterior (posterolistesis).
cuello.

Las heridas por proyectil Siempre Rx simples (PA y lateral), independiente de la región
arma de fuego corporal, (identificar la trayectoria de los proyectiles, ubicación y
posibles daños ocasionados por la trayectoria)
VÍA AÉREA: EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
PROYECCIÓN LATERAL

Se
visualizan:
Todas las
vértebras
cervicales.
1era toráxica.

Occipucio.
Uniones
articulares de C1
a T1.
VÍA AÉREA: EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
PROYECCIÓN
LATERAL:
VÍA AÉREA: EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
PROYECCIÓN LATERAL
Se deben poder dibujar
• 3 líneas de contorno.
Delimitan la medula espinal.
• Arquitectura Íntegros  Foramen vertebral indemne y la medula no ha sufrido
cuadrangular posterior: lesiones con consecuencias irreversibles e indeseables para el
paciente
VÍA AÉREA: EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
PROYECCIÓN AP
Se deben poder evaluar:

Los cuerpos vertebrales.


Los pilares articulares.
las apófisis espinosas.
Patrón trabecular óseo.
Desde C3 hasta T1,(aún con collar cervical)
Todos los tejidos blandos deben estar
incluidos en la toma y especialmente los
bordes laterales de la piel.
VÍA AÉREA: EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
PROYECCIÓN BOCA ABIERTA:
Toma adecuada  Incisivos superiores sobrepuestos a la base del cráneo.

Se deben visualizar C1 y C2 con los márgenes alineados.

Proceso espinoso del axis debe estar en la línea media.

Los márgenes laterales de C1 y C2 deberán estar completamente alineados.

Apófisis odontoides debe ser vista en su totalidad.

Inconsciente  TAC preferiblemente.


VÍA AÉREA: EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
VÍA AÉREA: EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:
No todo paciente que se inmoviliza tiene indicación de tomar Radiografías simples de columna
cervical.

Signos y síntomas de lesión cervical: NINGUNO


Dolor espontáneo o a la palpación.
Retirar el cuello y pedirle que intente mover
Espasmo de los músculos cervicales. suavemente la cabeza y refiera si nuevamente
hay algún signo o síntoma de lesión.
Pérdida de la lordosis cervical fisiológica.
NINGUNO
Rigidez del cuello.

Crepitación. Se puede dejar al paciente sin la


inmovilización cervical.
• Paso del el aire de la atmósfera a los alvéolos a
Ventilación través de la inspiración y la espiración.

Respiración • Intercambio gaseoso → Respiración celular

• O2 húmedo al 100% con cánula o máscara.


Soporte O2 • Intubación para ventilación mecánica
Pupilas y reflejos →
Escala Glasgow movimientos o
posiciones anormales

Trauma cerrado: La Trauma penetrante:oEn


Hemiparesia
médula espinal está en riesgo la perfusión
riesgo hemiplejia
cerebral.
Se retiran prendas → se revisa completo (posterior)

No perder inmovilización de la cabeza y


alineación con cuello y columna.

Cubrir al pte para prevenir hipotermia


Lesión
Exámenes Diferente vascular o
Dxs, en cada traqueo
decisiones zona esofágica
Qx ↓
exploración
quirúrgica
1cm debajo de la
Debajo del
unión esterno-
cartílago cricoides
clavicular

Parcialmente
Estructuras
protegida por
vasculares y
huesos del tórax y
proximidad al tórax
clavículas
Estructuras zona I
• Vasos subclavios • Porción proximal de las
• Grandes vasos del tórax yugulares
• Plexo braquial • Desembocadura del conducto
torácico en el lado izquierdo
• Cúpulas pleurales.
• Nervios vagos
• Ápices pulmonares
• Glándula tiroides
• Tráquea
• Nervios laríngeos recurrentes
• Esófago
• Segmentos de la columna
• Porción proximal de arterias vertebral y médula espinal
carótidas y vertebrales
Por encima del
Base del
˃ de la
cráneo
mandíbula

Dividir o
Difícil acceso
desplazar
Qx
mandíbula
Estructuras zona III
Pares craneanos bajos

Carótidas interna y externa


Segmentos proximales de columna vertebral y
médula espinal
Vasos vertebrales

Glándulas submaxilares
Cartílago
cricoides

˃ De la
mandíbula
Estructuras zona II

• Laringe • Esófago
• Parte media y bifurcación de las • Parte de la faringe
carótidas • Segmento de columna vertebral
• Venas yugulares internas y medula espinal
• Nervios vagos • Vasos vertebrales
• Glándula tiroides • Nervios laríngeos recurrentes
FASCIA SUPERFICIAL Esta compuesta por
el CONSIDERACIONES
TC.S. que rodea al cuello, músculos
ANATÓMICAS
Platisma yDEL
de la expresión, vasos
CUELLO
sanguíneos, nervios y ganglios linfáticos
superficiales
Compartimientos
FASCIA PROFUNDA
faciales
a) capa superficial: limitar
se extiende desde base de cráneo hasta
entrada al tórax.hemorragia
Se fija en Mandíbula, Hioides, esternón
escápula y clavícula. Engloba a: músculos masticatorios,

Trapecio, ECM, y glándula Parótida.
Presión de la vía aérea
b) Capa Media o pretraqueal: cubre las estructuras faringo-
traqueales de la línea media.
c) Capa Profunda o pre-vertebral: cubre la musculatura
prevertebral.
2 tipos de trauma: Penetrante y cerrado
Objetos: Cortantes, punzantes, conto-
punzantes, corto-contundentes,
contundentes, por arma de fuego
Extensión ← Características del arma y
energía cinética
Armas de alta energía: Arma de fuego
De baja y mediana energía: las demás
Trauma penetrante:

• Mecanismos mencionados + % Lesiones:


accidentes de tránsito, de trabajo,
eventos deportivos. • V. yugular interna (9%)
• Mayor daño por arma de fuego que • A. carótida (7%)
por arma blanca
• Faringe o el esófago (5-15%=)
• Lesiones vasculares:
• Transección parcial o completa • Laringe o la tráquea (4-12%)
• Fístula AV
• Lesión nerviosa (3-8%)
• Pseudoaneurisma
• Otros mecanismos: compresión • Médula espinal: poca
externa o contusión frecuencia.
• Trombosis* (25-40%)
Trauma cerrado:

• *Accidentes de Lesiones:
tránsito • Vasos sanguíneos: Por
• Cinturón de seguridad fuerza directa, rotación
• Deportes excesiva
• Ahorcamiento y • Fx base de cráneo →
Estrangulamiento → porción intraósea de la
perfusión cerebral A. carótida
• Puños, patadas • Laringe, tráquea
• hematoma
Estructuras zona I
• Vasos subclavios • Porción proximal de las
• Grandes vasos del tórax yugulares
• Plexo braquial • Desembocadura del conducto
torácico en el lado izquierdo
• Cúpulas pleurales.
• Nervios vagos
• Ápices pulmonares
• Glándula tiroides
• Tráquea
• Nervios laríngeos recurrentes
• Esófago
• Segmentos de la columna
• Porción proximal de arterias vertebral y médula espinal
carótidas y vertebrales
Potencialmente fatales

Mortalidad de 12%

Angiografía y Esofagograma para lesión


inadvertida
1/3 lesión significativa asintomática
Estructuras zona III
Pares craneanos bajos

Carótidas interna y externa


Segmentos proximales de columna vertebral y
médula espinal
Vasos vertebrales

Glándulas submaxilares
Pte estable sin obstrucción de vía aérea,
hemorragia significativa y hematoma expansivo →
Angiografía, a veces esofagograma.

Examen cuidadoso de orofaringe edema,


hematoma expansivo (retrofaríngeo o
parafaríngeo)

Penetrantes Vasos sanguíneos y nervios craneales.


¼ son asintomáticos
Dificultad para la exposición quirúrgica y el control
de la hemorragia
Lesiones vasculares → Embolización

Inicialmente presión → Dx → mandibulotomía

Complicaciones tardías → Aneurisma y fístulas


arteriovenosas.
Estructuras zona II

• Laringe • Esófago
• Parte media y bifurcación de las • Parte de la faringe
carótidas • Segmento de columna vertebral
• Venas yugulares internas y medula espinal
• Nervios vagos • Vasos vertebrales
• Glándula tiroides • Nervios laríngeos recurrentes
La más frecuentemente
comprometida (60-75%)

Lesiones inadvertidas: *Venosas


y faringoesofágicas aisladas

Controversia: exploración
mandatoria?
EXAMEN
Examen
Paciente completamente expuesto, tener en cuenta cualquier discapacidad.

Determinar:
• Permeabilidad de la vía aérea
• Respiración
• Circulación.

Examinar el cuello metódicamente


• Buscando indicios de daño a componentes vitales.

Reexaminar
• Inicio de signos de lesión puede retrasarse y progresar.

Inspeccione cuidadosamente el cuello para detectar una ruptura del platisma.


• Marcador de posibles heridas serias.
• Determinar si la herida es anterior (triángulo anterior) o posterior (triángulo posterior) al ESM y cual zona
es la lesionada.
• Especificar la dirección de la herida.
Examen
Presencia de un pulso no excluye una lesión vascular, y la
ausencia de un pulso no es diagnóstico de daño vascular.

No hallazgos clínicos en 1/3 de los pacientes.

1/3 de las lesiones de la carótida se asocian con déficit


neurológico.

No manipular innecesariamente la herida.


Examen
• Considerar lesión arterial con cualquier grado
de sangrado abundante o hematoma.
Examen
Perforación de faringe o esófago

• Puede no tener quejas y el examen físico no


revela ninguna lesión.
• Signos indirectos de lesiones aerodigestivas
• Hematemesis
• Odinofagia
• Enfisema subcutáneo
• Sangre en la saliva o en el aspirado de una
sonda nasogástrica.
Examen

Signos de lesión de la médula espinal o del plexo braquial

• Afecta raíces nerviosas superiores (C5-C7), disminuye la capacidad de la


parte superior del brazo, conserva la fuerza y sensibilidad de la parte inferior
del brazo.
• Cuadriplejia: Transección completa de la médula espinal.
• Reflejos patológicos: Babinski y Hoffmann.
• Síndrome de Brown-Séquard: Por hemisección de la médula espinal.
• Puede haber priapismo y pérdida del reflejo bulbocavernoso, afectar tono
rectal, etención urinaria, incontinencia fecal o íleo paralítico.
• Síndrome de Horner
• Shock neurogénico
• Inervación frénica del diafragma
Examen
Signos de lesión de laringe o tráquea

• Alteración de voz
• Hemoptisis
• Estridor
• Babeo
• Succión, silbido o espuma o burbujeo de aire a través de la herida del cuello (
• Enfisema subcutáneo o crepitación
• Ronquera
• Disnea
• Distorsión de la apariencia anatómica normal
• Dolor a la palpación o con tos o deglución
• Dolor con el movimiento de la lengua
• Crepitación
Examen

Signos de lesiones penetrantes del corazón, aorta y grandes vasos

• Hemorragia, generalmente asociada con heridas grandes


• Hemotórax masivo
• Hipotensión
• Taponamiento
• Pulso carotídeo o braquial débil o ausente
• Pulso paradójico
• Soplo audible
• Hematoma cervical o supraclavicular
• Sangrado de la herida de entrada
• Isquemia de la extremidad superior
• Coma
• Hemiparesias
• Dificultad respiratoria secundaria a la compresión traqueal
Examen
Signos de lesión traqueobronquial o pulmonar

• Enfisema subcutáneo
• Tos
• Dificultad respiratoria
• Hemoptisis
• Neumotorax a tensión
• Fuga de aire continua que persiste después de la inserción del tubo torácico
• Crujido mediastinal o Hamman
• Retracciones intercostales
• Disminución de los sonidos respiratorios
• Hiperresonancia a la percusión del hemitórax contralateral
• Taquipnea
• Agitación
• Hipotensión
• Taquicardia
• Hipoxia
• Desplazamiento de la tráquea y el latido cardíaco apical del lado lesionado
Examen

Signos de lesión de la arteria carótida

• Disminución del nivel de conciencia


• Hemiparesia contralateral
• Hemorragia
• Hematoma
• Disnea secundaria a la compresión de la tráquea
• Frémito
• Soplo
• Déficit de pulso
Examen
Signos de lesión de la vena yugular

• Hematoma
• Hemorragia externa
• Hipotensión

Signos de lesiones del nervio craneal

• Facial (VII): Inclinación de la comisura de la boca


• Glosofaríngeo (IX): Disfagia, reflejo nauseoso alterado
• Vago ( X): Ronquera (voz débil)
• Espinal accesorio (XI): Incapacidad para encogerse de hombros y
rotar lateralmente la barbilla hacia el hombro opuesto
• Hipogloso (XII): Desviación de la lengua con protrusión
Examen

Signos de lesión de esófago y faringe

• Disfagia
• Sangrienta saliva
• Succión en el cuello herido
• Aspirado nasogástrico sangriento
• Dolor y sensibilidad en el cuello
• Resistencia del cuello con pruebas de movimiento
pasivo
• Crepitación
• Sangrado de la boca o sonda nasogástrica
Examen

Estudios de imagen

Se asocian con retraso, no deben demorar cuando la


condición justifique una cirugía urgente.
• Radiografía cervical
• Radiografía de tórax
• Tomografías computarizadas
• Angiografía convencional
• Resonancia magnética y/o una angiografía por resonancia magnética
• Ecografía Doppler de flujo de color
Examen
ZONA I: AYUDAS ZONA II: AYUDAS DIAGNÓSTICAS:
DIAGNÓSTICAS • Radiografía de cuello AP y lateral
• Dúplex/doppler de vasos de cuello
• Angiotac multicorte
• Endoscopia de Vías digestivas altas
• Radiografía de tórax • Esofagograma
• Radiografía de cuello AP y • Fibrobroncoscopia
lateral
• Aortograma y arteriografía ZONA III: AYUDAS DIAGNÓSTICAS
de grandes vasos
• Endoscopia de vías • Ateriografía de 4 vasos: 2
digestivas altas carótidas y 2 vertebrales
• Exploración de cavidad oral
• Esofagograma
• Fibrobroncoscopia
Examen

Estudios de laboratorio

•Hemograma y tipificación
sanguínea suficientes en un
individuo previamente sano
•Comórbidos o en estado de
shock estudios adicionales
Medicación
Antibiótica

• Penicilina a amplio espectro


• Considerando la naturaleza física de la lesión y las
características del paciente.

Considerar corticosteroides

Profilaxis antitetánica
Pautas de la WTA
Tratamiento inicial de los pacientes con lesión penetrante del cuello, que viola el platisma,
debe seguir las pautas avanzadas de soporte vital para el trauma.

Los pacientes con "signos duros" o inestabilidad hemodinámica requieren manejo inmediato
en el quirófano, solo asegurando vía aérea inestable, con una vía aérea quirúrgica si los
intentos de intubación no tienen éxito, y tratando de taponar el sangrado activo en camino.

La mayoría de las lesiones penetrantes en el cuello se pueden abordar a través de una


incisión esternocleidomastoidea anterior.

Lesiones en zona I del cuello pueden requerir una esternotomía media con extensión a una
incisión esternocleidomastoidea anterior o una incisión supraclavicular con o sin resección
de la cabeza clavicular.
Pautas de la WTA
Lesiones transcervicales de la Zona II, una incisión cervical transversa puede proporcionar
acceso a ambos lados del cuello, con la posibilidad de extenderse a lo largo del músculo
esternocleidomastoideo anterior.

La zona III representa una zona de lesión anatómica difícil para el control vascular distal. A
veces, la subluxación, la dislocación o la resección de la mandíbula pueden ser necesarias
para obtener control vascular operativo.

Pacientes sin indicaciones para exploraciones cervicales que permanecen


hemodinámicamente estables pueden manejarse expectantes con observación / exámenes
seriados o someterse a una evaluación radiográfica adicional, según el nivel de sospecha de
lesión, los síntomas demostrados por el paciente y la zona anatómica de la lesión.
Las lesiones de la Zona I sin indicaciones para la exploración del cuello deben someterse a
Angiotac del tórax y el cuello para evaluar las lesiones vasculares y aerodigestivas.
Pautas de la WTA
En pacientes hemodinámicamente estables con evidencia en Angiotac de lesión de Zona I,
generalmente requiere una intervención adicional. Como stents recubiertos para lesiones de
Zona I.
Los pacientes hemodinámicamente estables con lesión aerodigestiva de la Zona I
documentada por Angiotac deben someterse a una intervención quirúrgica inmediata en la
mayoría de los casos porque esto se asocia con un mejor resultado.
Los pacientes con lesiones sintomáticas en la Zona II deben someterse a una exploración
quirúrgica temprana del cuello, ya sea por la incisión estándar esternocleidomastoideo
anterior o por una incisión en el cuello del cuello uterino, según la naturaleza de la lesión.
En pacientes hemodinámicamente estables con evidencia en Angiotac de lesión de Zona II,
típicamente se requiere intervención quirúrgica porque el acceso es simple y las
reparaciones son definitivas.
Los pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de lesion en Zona III deben
someterse a Angiotac del cuello y la cabeza para evaluar las lesiones vasculares y
aerodigestivas.