e Fisiología y B

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Sociedad Per ua

ía M
HEMOSTASIA.

olecular
Prof: Dr. Pedro Núñez H

Lima 2011
 PLAQUETAS
Son elementos formes de la sangre que se origina de los
megacariocitos, fragmentos anucleados, con forma dicoide de 2 á 4
µm de diámetro, en número de 300 000 /µL de sangre circulante con
una vida media de 7 días.
Un megacariocito da origen a 20 plaquetas,
El desarrollo de los megacariocitos y la biogénesis de las plaquetas
son regulado por muchas citoquinas, la trombotoyetina sintetizada por
la médula ósea y el hígado regula todos los estadios de maduración.
Las citoquinas interleukinas IL3, IL6 y IL11
Mecanismo de acción de la trombopoyetina (TPO): miembro de la
superfamilia HGH, EPO etc,
La TPO actúa a través de su receptor, Mpl ligando
Mecanismo de acción del trombopoetin
Fases de formación:
Lenta: (días) proliferación nuclear
Rápida (horas) maduración plaquetaria
Formación y liberación de megacariocitos
• Plaquetas en la circulación: sale a la circulación con tamaño de 3.0 ± 0.5 µm,
circula por 7días, con el sistema canalicular abierto (OCS) que permite
liberar los contenidos de sus gránulos y es reservorio de la membrana
plasmática y de receptores. Así el 30% de los receptores para la trombina está
en la OCS en reposo, no todas las proteínas de la superficie celular pueden
entrar en la OCS, la nembrana es mantenido por el citoesqueleto
Plaquetas:
Funciones plaquetarias son complejas. Los factores que estimulan son:
ADP, TxA2, colágeno, trombina serotonina, catecolaminas y físicos como
el shear stress. Son inhibidas por: NO, prostaciclin de origen endotelial.
El stres oxidativo, glucosa, insulina, mediadores inflamatorios activan.
Entre las funciones tenemos: las uniones/adhesión a estructuras
celulares e intercambiar con los leucocitos.
 lipid bilayer
Glycoprotein receptors
Plaquetas: maduran por duplicación por acción del factor trombopoyetina (TPO),
producido por la médula ósea e hígado que actúa sobre su receptor cMpl. Regula
todos los estados de desarrollo. Otros factores que actúan son: EPO, factor
estimulante de la colonia de los granulocitos, IL-3, IL-6 y IL-11. Se duplica 32
veces el núcleo sin división del citoplasma.

• Estructura Funcional:
• Estructura membranosa: I-Membrana citoplasmática
• II- Sistema canalicular abierto
• III- Sistema tubular denso
• I.-Membrana citoplasmática: contiene fosfolípidos (factor 3 plaquetario) con
actividad tromboplástica procoagulante y contiene receptores de membrana:
• >receptores de los agonistas:
• Adrenalina
• Serotonina
• Vasopresina
• Prostanoides activadores: tromboxano A2 (TxA2)
• inhibidores: Prostaglandina I2 (PGI2, PGE2 PGD2)
• El ADP
• Para el factor de von Willebrand de la pared vascular
• Trombina
• Factor activador del plaqueta (PAF).
• Receptores de la adhesividad: glicoproteína que se liga (de ligando) a otra proteína
• Glioproteína (GP) Ib / IIa,GPIa-IIa, GPIIb-IIIa: liga al colágeno
• GP Ib / IX / V y GPIIb-IIIa: liga al factor von Willebrand y trombina
• GP Ic / IIa, GPIIb-IIIa : liga a la fibronectina
• GP IIb / IIIa: liga al fibrinógeno
• GP IV: liga a la trombospondina y al colágeno
• VNR: liga a la vitronectina.
Otros:
PADGEM: (GMP 140) de la familia de las selectina adhiere plaqueta con leucocitos
Receptor HLA: liga a los antígenos de histocompatibilidad.
receptores de inmunoglobulinas
receptores para la insulina, histamina y vasopresina.
receptor α2 adrenergico, TxA2 trombina : todos con proteína G.
II.- Sistema canalicular abierto: Canalículo y sáculos que se conecta al exterior y por
donde sale la secreción plaquetaria
III.- Sistema tubular denso: estructura musculosa rica en calcio y ácido araquidónico, que
se semeja al retículo sarcoplasmático ligado a la interacción de actina y miosina.
Su citoplasma contiene actina, miosina, glucógeno lisosomas y dos tipo de gránulos.
Microtubulos:
• Gránulos plaquetarios:
• A) los granulos alfa contiene:
• - β-tromboglobulina
• - Kininógeno de alto peso molecular plaquetario (HMWK)
• - Trombospondina
• - Factor de crecimiento derivado plaquetario (PDGF) es un dímero formado
por las unidades polipeptídicas A y B como homodímero (AA y BB)ó
hetrodímero (AB) , este factor estimula la cicatrización de la heridas y es
mitógeno para la fibra muscular lisa vascular
• - fibronectin
• - Fibrinógeno plaquetario
• - Factor de von Willebrand
• - Factor V plaquetario
• - Factor XI plaquetario
• - Factor XIII plaquetario
• - Proteasa inhibidora de la colagenasa
• - α2 macroglobulina
• - α1 antipripsina
- α2 antiplasmina plaquetaria
• - proteína C.
Estructura funcional
• B.- Granulos densos: contiene aminas y calcio, como respuesta a
la activación plaquetaria incluyen serotonina, ADP y nucleotidos de
adenina- además noradrenalina.

• Sistema microtubular: (rollos de tubulina polimerizada – periférico)

• Sistema microfibrilar: formada de fibras cortas de actina G como
red.
• La actina G al activarse da lugar a la actina F que se asocia con la
miosina. La actina F se ancla en la GP de la membrana
• IIb / IIIa se adhiere la plaqueta y da la retracción del coagulo

• El disco plaquetario contiene (Resumen)

• a) microtubulos – citoesqueleto contiene gránulos tipo α y densos
hay escasos mitocondrios, lisosomas, glucógeno.
• b) sistema membranoso tubular denso semeja al sarcoplasma
• c) Sistema canalicular abierto
• Función plaquetaria: 1.- transformación de la forma no adhesiva a la
adhesiva frente a la injuria del endotelio vascular (placa inestable),por
exposición de la matriz subendotelial que luego se estabiliza la asociación.
• 2.- la plaqueta inicia la respuesta secretoria de los gránulos intracelulares
reservados, como el ADP, que produce la agregación de nuevas plaqueta,
formando el tapón plaquetaio ó tapón blanco (trombastenia) .
• La matriz subendotelial que participa en la fijación del complejo y formar el
coagulo y crear una barrera para prevenir la llegada de nuevas plaquetas, al
mismo tiempo las células endoteliales secretan: PGI2, NO y un enzima que
degrada ADP conocido como CD39.
• La matriz presenta collageno ligando para la agregación adhesión y secreción,
factor de von Willenbrand, para iniciar la adhesión, fibronectina para ampliar
la zona, trombospondin-1 por sus propiedades de adhesión y antiadhesión y
laminins. Todo esto para la formación crecimiento y estabilización del
trombo.
• Secreción plaquetaria.- Las plaquetas tiene :
1.- gránulos densos contiene agonistas plaquetarios para amplificar la
activación estos son: ADP(potente agonista y reclutador de plaquetas), ellos
liberan aminas biogénicas (serotonina –tono vascular- cationes divalentes
Ca++).
• 2.-α- gránulos que contiene proteínas para la adhesión. Varias proteínas de la
coagulación y de adhesiónse se encuentra en los gránulos, algunos sintetizados
únicamente por los megacariocitos como la β-tromboglobulina y el factor 4
plaquetario y otras proteínas plasmáticas como el vWF, fibrinógeno, fibronectin,
y tromobospondin-1.
• 3.-gránulos lisosomales, contiene glicosidasas proteasasa. Contiene
heparatinasa que fragmenta el glycosaminoglycans de la célula endotelial. El
factor XIII es el mayor transglutaminasa contenido en el citosol
• La secreción se realiza por el mismo mecanismo de la exocitosis, (snares)lo
cual es disparada por la acción de agonistas fuertes como la trombina ó débiles
como el ADP:
• Eicosanoides y araquidonatos: La liberación pasiva de TXA2 es otro mecanismo
de amplificación de la activación plaquetaria que se forma delos fosfolípidos de
la membrana por acción de la PLA2, activada por Ca++por COX-1. La aspirina
acetila al COX-1 y lo inactiva.
A la microscopia electrónica se ve los mitocondrios y tres tipos de
gránulos: gránulos densos, gránulos alfa y las vesículas conteniendo
lisozimas ácido hidrolasas
ESTRUCTURA FUNCIONAL DE LAS PLAQUETAS
FUNCION PLAQUETARIA
αIIb-β3
• El DAG activa a la PKC en presencia de la fosfolipasa A2 (PLA2) genera ác.
Araquidónico y esta por acción de la ciclo oxigenasa (COX) genera PGI2 TxA2
y aparece canales grandes ( plaqueta sacular) y produce agregación plaquetqria,
vasoconstricción e hiperplasia del músculo liso vascular.
• En esta fase se activa la secreción y activación de las integrínas que regula la
adhesividad.
• La subunidad α de la proteína G activa a la adenyl ciclasa
• Se activa la fosfoinositol kinasa,
• Se activa la tirosinkinasa que regula el ensamblaje de la actina y su movilidad
• Se activa la profilactina en profilina y monomero de actina que se polimeriza en
actina F.
• Sitios de anclaje de la actina en la membrana es la Talina que esta unida a la
vinculina que al fosforilarse se une a los receptores GPIIb / IIIa , se activan y
forman pseudopodos “plaqueta pseudopodica” y se adhiere por los pseudopodos
y forman grumos plaquetarios
• AGREGACIÓN PLAQUETARIA: Esta respuesta es activado por: adenosina
difosfato (ADP), trombina, colágeno NA, Ca++, ácido araquidónico, serotonina y
factor activador plaquetario, que estimulan el reclutamiento de células
 El aparato CV mantiene a la
sangre líquida y el fibrinógeno
en sol.

Las células endoteliales sanas presentan :

1.- Las células endoteliales produce sustancias antiplaquetarios como el NO,
PGI2 (prostaciclin), ADP (difosfatides).
2.- Las células endoteliales presenta en su superficie una proteína el Heparan
sultato con espacpara el acoplamiento de antitrombina III, que destruye a la
trombina (factor IX y Xa).io
Una segunda proteína en la superficie endotelial encontramos a la
trombomodulina con receptor para la proteína C activada que destruye al
factor Va, VIIIa y X.
El endotelio es antitrombótico, antiagregante y anticoagulante
El hígado produce plasminógeno que al activarse a plasmina degrda la fibrina
a FDP (proteina de degradación de fibrina) y el endotelio sano produce t’PA
(activador de plasminógeno tisular)
• MECANISMO DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA:
• El mecanismo de ca++, vWF , fibrinógeno en la agregación es desconocido,
El fibrinógeno y vWF son ligados por integrinas al αIIb-β3,y todos los
agonistas activan es vía para la agregación plaquetaria,
• En la plaqueta en reposo se encuentra 40 a 80 mil copias en su superficie, de
αIIb-β3, cada uno es capaz de unirse a un αIIb-β3, con una molécula de
fibrinógeno, es una integrina que forma heterodímeros, la suubidad α es
expresada en las cell del linaje plaqueta/megacariocito, la subunidad
βGPIIIa forma un complejo no solo con αIIb αV son expresadas por las
plaquetas y cell endoteliales.
• La activación es iniciado por un agonista plaquetario, que modifica la cola
de αIIb-β3, citoplasmática del ligando y esta altera la estructura
conformacional del los participantes en esta ligadura
• La activación plaquetaria tiene y tres fases; iniciación, externsión y
perpetuación: La iniciación se produce donde hay lesión , un contacto entre
al colágeno y el vWF una monocapa que soporta la agregación de otras, la
clave está en que exista receptores de superficie en las plaquetas para ligar
con el vWF(Glicoproteína) GPIb-IX-V, es la forma corta αIIb-β3, La
extensión puede ocurrir con el concurso trombina que libera de ADP y
TXA2
• Donde cada uno activa la PLC e incrementa el Ca++ citosólico, vía
proteína G. activando en todo momento a αIIb-β3, haciendo cohesiva el
tapón plaquetario, luego viene la perpetuación por la acción de αIIb-
β3,vWF, fibrinógeno, trombina, colágeno ADP y TXA2
 HEMOSTASIA
Hemostasia es un mecanismo complejo de cambio del estado físico de la
sangre de líquido a sólido con la formación de fibrina.
1.- Placa primaria plaquetaria
2.- Coagulación.- es una propiedad del plasma, es el proceso de cambio
del fibrinógeno soluble a fibrina insoluble, es la cascada.
3.- adhesión plaquetaria
4.- activación plaquetaria
5.- Secreción plaquetaria
6.- Agregación plaquetaria y consolidadción del tapon hemostático
7.- placa hemostatica primaria y luego de varias agregaciones
plaquetarias se forma la placa hemostatica secundaria, grande que
sufre la retracción del coagulo con formación de polímeros de fibrina y la
hemorragia.
8.- que es un coagulo conglomerado de plaquetas fibrina fuera del
sistema CV
9.- que es un trombo: cuando una placa hemostática definitivo se
desprende
10.- embolo es un trombo suelto y puede obstruir vasos
11.- Fibrinolisis
La sangre en el sistema circulatorio fluye en la forma líquida por los canales
cerrados, cuando esta sufre una lesión en pocos segundos se produce un tapón para
evitar la salida al espacio extravascular.
Como el organismo mantiene el estado líquido de la sangre?, por dos mecanismos:
mantiene el estado por sustancias antiplaquetarios y por el endotelio cell

Las células endoteliales sanas presentan :

1.- Las células endoteliales produce sustancias antiplaquetarios como el NO,
PGI2 (prostaciclin), ADP (adenosine difosfatides) que repelen a las plaquetas
(antiadhesión) y repelen a los factores de la coagulación. No se expone la matriz
extracell rico en colágeno. Las plaquetas mide 2-3 micrones y la vida media es de
8 a 10 días. La falta de plaquetas es la trombocitopenia
2.- Las células endoteliales no acepta la presencia de factores de la coagulación
activados y expresan en su superficie una proteína el Heparan sultato con un
espacio para el acoplamiento de antitrombina III, formado por el hígado y presente
en la sangre, que al activarse destruye a la trombina e inactiva a factor IXa y Xa.
Una segunda proteína en la superficie endotelial encontramos a la
trombomodulina con receptor para la trombina y lo modula captando y
activando a la proteína C (anticoagulante) que destruye al factor Va, VIIIa y Xa.
• 3.-El endotelio también presenta un sistema que lo protege de la fibrina ya
formada en otro lugar y expresa tPA (activador de plasminógeno tisular) que
va activar al plasminógeno de origen hepático,en plasmina que degrada la
fibrina en FDP (proteína de la degradación de la fibrina), de esta manera se
mantiene la fluidéz sanguíneo.
• El endotelio sano es antitrombótico, antiagregante y anticoagulante
• Cuando ocurre un trauma, acción de sustancias tóxicas, citocainas etc, que
destruya las cell endoteliales y se produce vascular constricción por tres
mecanismos 1.- Vasoconstricción de respuesta inmediata, fugaz (reflejo
neurogénico), 2.- se produce contracción miogénico y vasodilatación por
efecto de NO, ADP y PGI2, para evita la agregación plaquetaria,
inmedatamente las cell endoteliales y 3.-produce endothelin por las cell
endoteliales para la contracción vascular
• La zona de la injuria ha perdido su propiedad antiplaquetaria y anticoagulante
iniciandose la producción por las cell endoteliales del factor de von Willebrand
(vWF), que atrae a las plaquetas; cuyo recetor plaquetario es la glicoproteína
Ib (GP Ib). Este proceso se llama adhesión plaquetaria en el, una plaqueta se
adhiere a una superficie no plaquetario

,
Luego se activa las plaquetas(activación plaquetaria) y fosfolipasa (PL) de la
membrana libera y activa al ac. araquidónico para generar TxA2 que produce
vasoconstricción y agregación plaquetaria
Las cell endoteliales producen PGI2, mientras las plaquetas producen TxA2 y se
produce el balance vascular. La PGI2 es vasodilatador y antiagregante plaquetario,
La aspirina (ac salisílico) es inhibidor de la ciclo oxígenasa (COX) que produce
TxA2 del ac.araquidónico.
En la superficie de las plaquetas se encuentra los productos secretados por los
gránulos y esto se llama activación plaquetaria que consiste en la liberación de
los dos tipo: granulos alfa y gránulos densos o delta. Los granulos δ contiene
(SAC = S de sustancias biogénicas o serotonina, A de ADP y C de Ca++), la
serotonina es vasoconstrictor, el ADP es la sustancia activadora de las plaquetas
que aumenta su concentración en el área y produce la activación de todos los
receptores ( lo bloqueamos con la Ticlopidina en su receptor de ADP), y Ca++ ;
sabemos que los factores de la coagulación son enzimas inactivas que activan en
cadena como el factor XII activa al XII y este al IX, pero en una superficie
negativa de fosfolípidos y el Ca++ permite la reacción en esa superficie negativa.
Los factores de coagulación son proteínas, enzimas inactivas (AA), con residuos
de ácidos glutámicos con grupo carboxil “gama carboxilación” cada uno de los
enzimas con este grupo necesitan Ca++ para activarse e interactuar como lo hace
el IX al X.
Los granulos α.- libera los factores de coagulación: fibrinógeno, factor de
crecimiento derivado plaquetario (PDGF), es la secreción plaquetaria que
estimula el incremento de fibrobastos en el área y atrae a las plaquetas por el
TxA2. ADP a la zona de acción y activa sus receptores y esto constituya la
agregación plaquetaria. Esta placa formada se llama placa hemostatica
primaria o placa plaquetaria primaria o placa primaria, sobre esta placa se
deposita el fibrinógeno y se transforma en fibrina y se llama placa hemostática
secundaria.
El fibrinégeno soluble en el plasma se transforma en fibrina insoluble para ello se
planteó dos vías : intrínseca (cuyos componentes están en la sangre) y extrínseca
(que tiene un FT) y así se armó la cascadada de la coagulación hace 50 años.
Que activa Vía intrínseca.- si tomamos una muestra de sangre de una vena y lo
ponemos en un tubo limpio (superficie hidrofílica) veremos que se coagula
El hígado produce los factores de la coagulación todo el tiempo, se inicia con la
activación del factor XII que activa al fXI, y este activa al f IX y este activa en
presencia de fosfolipidos , Ca++ y VIII al f X y este activado transforma en
presencia de fosfolipidos, Ca++ y factor V protrombina en trombina, que rompe al
fibrinógeno en monómeros de fibrina y se deposita en las plaquetas y activa al f
XIII estabilizador de la fibrina (TSP)
Para iniciar la coagulación es necesario romper la barrera del factor tisular y
el factor VII
/La vía extrinseca el factor tisular (tromboplastina) activa al f VII, que activa a los
factores IX y X Una ves formada el coagulo, los fibroblasto (factor de crecimiento ),
el epitelio normal no permite a las plaquetas y el heparan sulfato así como la
trombomodulina no permite a la protrombina (IX y X) ni a la trombina V,VIII y X)
en su superficie, además y el activador del plasminogeno tisular se activa y genera
plasmina que degrada al coagulo y suprime el proceso de la coagulación. Es la
organización del trombo. Las cell endoteliales por acción de los factores de
crecimiento cubren al trombo y recanalizar y desintegra al trombo,
Este es el modelo clásico de Morowitz de 1904 que propuso 4 componentes: ,
protrombina, fibrinógeno. Ca++ y tromplastina;
Para iniciar la coagulación es necesario romper la barrera del factor tisular y el
factor VII .Las plaquetas suministran la superficie más eficiente para generación de
trombina pero carecen de FT. El modelo actual reguire dos tipo celulares y FT.
La primera fase de iniciación ocurre en las células portadoras de factor tisular
(subendotelial); en la fase de amplificación el sistema se prepara para la producción
a gran escala de trombina y finalmente la tercera fase, de propagación, ocurre en la
superficie plaquetaria y resulta en la producción de grandes cantidades de trombina
(
Las plaquetas contiene NOS -3 (NOS e) que reacciona frente a los estímulos
que actúan sobre ella.
• II.-Agregación plaquetaria;
• Al activase la GPIIb / IIIa produce cambios que le permite interactuar con el
fibrinógeno (como se ve en las figuras adjuntas) para lo cual se requiere
Ca++ que mantiene unido al complejo.
• En casos de alto flujo la GP IIb / IIIa puede interactuar con vWF.
• Durante la activación y agregación plaquetaria varios hechos facilitan las
reacciones procoagulantes de la fase plasmática y se conoce como
actividad procoagulante plaquetário que tiene varios mecanismos.
• a.- reorientación de los fosfolípidos de la membrana como fosfatidilserina
con carga negativa de la superficie interna se pasa al exterior y permitir las
reacciones procoagulantes.
• b.- sitios de acoplamiento de factores de coagulación Los factores VIIIa y
Va se depositan sobre la superficie de las plaquetas activadas y actúan
como receptores de los factores XIa y Xa lo que aumenta la producción del
factor Xa y de trombina
• c.- formación de micropartículas plaquetarias: ricas en factor Va favorecen
la exposición de fosfolípidos de carga negativa. Estos se conoce como el
factor 3 plaquetario.
• d.- Liberación de proteínas de la coagulación desde los gránulos alfa :
fibrinógeno, factor XI, factor XIII
3.- Agregación plaquetarua.-expone y hace cambios conformacionales
del receptor sobre la superficie plaquetaria PG IIb- IIIa.
4.-unión del fibrinógeno y vWF
Plaquetas: caracteristicas

• Participa en la injuria de los vasos

• 1.- se adhiere a las proteínas de von Willebrand por la proteína
específica de la superficie de la plaqueta que es la glicoproteína Ib
(GPIb), luego viene la agregación plaquetaria. Esta interacción
plaqueta-plaqueta involucra la unión del fibrinógeno a los receptores
específicos de superficie de las plaquetas un complejo de
glicoproteínas IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)
• Las plaquetas activadas liberan el contenido de sus gránulos como
la adenocina difosfato (ADP), serotonina de los gránulos densos,
los cuales prodúcen más agregación plaquetaria.
• Previene el sangrado y las infecciones.
Las glicoproteínas IIb-IIIa unido al fibrinógeno median la agregación
plaquetaria y la GPIb unido a vWF median la adhesión plaquetaria al
subendotelio
Las plaquetas una vez activadas muestran cambios en la forma de discoídes a
esféricas, agregación plaquetaria, sus gránulos liberan serotonina, tromboxane
(TxA2 ),
Una serie de agonistas fisiológicos interactúan en la superficie, estos son:
ADP, epinefrina, TxA2, trombina, colágeno, vasopresina y serotonina. Libera
mensajeros; Ca++, fosfoinositide (PI) DAG, IP3,TxA2 y AMPc. Estos modulan
la agregación, secreción y liberación del ácido araquidonico.
HEMOSTASIA:
• Los vasos
• Arteriales muestra el endotelio (glicocalix), uniones intercelulares y
desmosamas a la membrana basal (MB)(elastina microfibrillas)
• Capilares: las células endoteliales con menor glicocalix y MB (compuesto
de fibras colágenas, proteoglicanos, glicosaglicanos fibronectin)
• Venosos : con la MB
• La lesión de los vasos:
• A.-Vasoconstricción refleja inmediata para evitar el sangrado.
Las células endoletiales presenta gap junction (conexin C-40), y algunos
presenta poros (fenestraciones deja el paso por diapedésis a los
leucocitos)
El endotelio elabora proteínas de la MB y matrix extracelular como
colágenos, fibronectin, proteoglicanos, factor de vonWillebrand, el activador
del plasminógeno, prostaglandinas (PGI2), NO, inhibidor del activador del
plasminógeno, (PAI-1)trombomudulina, lipoproteinlipasa
Las células endoteliales expresan interleuquinas: IL-1, TNF y TGF-B
La IL- 1, IL-6 y IL-8 controla la migración de los neutrófilos.
• Las células endoteliales presenta receptores de adhesión:
• -meléculas de adhesión de las células vasulares (VCAM) CD 106 –linfocito
• -molécula de adhesión intercelular (ICAM-1), CD 101 –linfocitos T y B
• .moléculas de adhesión de leucocitos (ELAM) une linfocitos y neutrófilos
poliformonucleraes y monocitos con CD LZE.
• -moléculas de adhesión de las células endoletiales /plaquetas (PECAM) CD
31
• -moléculas de adhesión inmunoglobulinas
• El endotelio esta con cargas negativas por el glicocalix
• Activación de los vasos en la hemostasia: de flujo laminar y los
elementos formes no se pegan por la carga eléctrica y por que el endotelio
segrega prostaglandinas antiagregantes y antiadhesivos plaquetarios.
• Cuando el vaso se lesiona ; se suspende la secreción de las prostaglandina
(PGI2), y se segrega: 1.- Tromboxano A2 (TxA2), 2.- Factor de von
Willebrand (adhesión plaquetaria), 3.- Factor tisular (procoagulante), 4.-
trombomodulina (activa al complejo anticoagulante de la proteína C) 5.-
factor activador del plasminogeno (t-PA) activa la fibrinolisis 6.- inhibidor del
activador del plasminógeno (PAI-1) que inhibe la fibrinolisis.
MARCADORES DE LA ACTIVACIÓN VASCULAR

• El endoletio desprende:
• - Factor de von Willebrand
• - Trombomodulina soluble
• - Selectina soluble
• - I CAM-1
• - t-PA / PAI-1
• El endotelio intacto es: 1.-antiagregante vía prostaciclina
• 2.-vasodilatador vía NO
• 3.-fibrinolítico vía tPA (factor activador tisular del
plasminógeno)
• 4.-antitrombótica vía trombomodulina
• Trombomodulin + antitrombina= activa la proteína C
• Proteína C + proteína S = inactiva a. inhibidor del plasminógeno
• b. factores Va y VIIa
Hemostasia Permite al organismo: cerrar los vasos sanguíneos dañados,
conservar la sangre en estado fluido y remover los coágulos de sangre después de
restaurar la integridad vascular.

• La interacción de los agonistas del receptor inicia para que varios

efectores enzimaticos ( PLA2, PLC, AC ) activados por la GTP que
activa a la PLC y generan DAG, IP3 y estos liberan Ca++. El DAG
realiza la fosforilación de una proteína pleckstrin. Las plaquetas
liberan ac. Araquidónico de los fosfolípidos mediado por la PLA2 y
por la acción del COX generan prostaglandina G2 y H2 >> TxA2.
• REGULACIÓN DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA:
• Antiagregante plaquetas inactivos proagregante
• Epitelio intacto>>prostaciclina] [trombina, A-II. NE,
• NO ] ¯ ↓+ [plaquetas, daño: ADP, seronina y TXA2
• activación
• Ca++
• agregación( FVW, colégeno fibrinógeno)
 Platelet

Phospholipase A2
Phospholipid

Arachadonic acid
Cyclooxygenase

Endoperoxidases

Thromboxane
synthase
Thromboxane A2

Phosphodiesterase
Calcium flux
 Platelet aggregation
• Platelet receptor
– Glycoprotein IIb/IIIa

• Ligands
– Von Willebrand factor
– Fibrinogen

• IRREVERSIBLE aggregation -> Plug

 Hemostasis
Subendothelial matrix Hemostatic plug Endothelial cell WBC
WBC Platelets Fibrin RBC
Hemostasis: Vasoconstriction & Plug Formation
La aspirina inhibe las plaquetas cox-1 dependientes y evita la formación de
TxA2 del AA y el clopidogrel inhibe los receptores de ADP plaquetarios

Figure 16-12: Platelet plug formation

Activación de las plaquetas
 MODELOS:
COAGULACIÓN PLASMÁTICA ( Hemostasis secundaria)

HMK
PK
 Modelo actual de la coagulación
El modelo clásico de la coagulación, propuesto hace más de 40 años,
separa las fases celular y humoral de la coagulación. Considera que el
proceso de hemostasia se consigue a través de la activación secuencial
de enzimas efectoras en dos vías independientes: la extrínseca y la
intrínseca. Una nueva teoría, conocida como modelo celular de la
coagulación, reemplaza la tradicional hipótesis de las cascadas y enfatiza
en las células como elementos esenciales capaces de dirigir el proceso
hemostático, mediante la interacción de superficies celulares, factor tisular
y factor VII, en tres fases simultáneas: iniciación, amplificación y
propagación
Nuevo modelo celular de la coagulación
El aspecto más importante del modelo es considerar a las células como
elementos esenciales en el proceso de formación del coágulo y demostrar
que las superficies celulares poseen características especiales capaces de
dirigir el proceso hemostático.
La nueva teoría rompe así con el paradigma del modelo tradicional,
según el cual, el papel de la célula era únicamente el de ofrecer una
superficie portadora de fosfatidilserina donde los complejos
procoagulantes podrían ser armados
La primera fase de iniciación ocurre en las células portadoras de factor tisular
(subendotelial); en la fase de amplificación el sistema se prepara para la
producción a gran escala de trombina y finalmente la tercera fase, de
propagación, ocurre en la superficie plaquetaria y resulta en la producción de
grandes cantidades de trombina
Iniciaciòn: injuria rompe TVII y FT rompe ARG-ISO= Comoplejo tenasa =extrínseca =
primer complejo enzimático
 MODELO CELULAR
- En 2001, Hoffman M y Monroe D,
proponen un modelo en el cual la
coagulación está regulada por las
propiedades de las superficies
celulares.
 Hemostasia
VIIa
Factor Tisular
Fase Inicial
Células Que Expresan FT

Plaquetas Activadas
Fase de Propagación

Trombin
a

Placa de Fibrina Hemostatica

 MODELO CELULAR
• INICIACIÓN: ocurre sobre el TF
presente en la célula.
• AMPLIFICACIÓN: las plaquetas y
cofactores son activados para dar
lugar a la generación de trombina
a gran escala.
• PROPAGACIÓN: grandes
cantidades de trombina son
generadas en la superficie
plaquetaria.
IIa

“La hemostasis ocurre en 2 superficies: en las células que

expresan TF y en las plaquetas”
 MODELO CELULAR:
Iniciación

¿CÓMO SE INICIA EL PROCESO DE COAGULACIÓN?

El rol de la TF-bearing cell:

iniciación.

EL TF ES EL INICIADOR FISIOLÓGICO PRIMARIO DE LA COAGULACIÓN

PROCESO DE COAGULACIÓN
• 1. Inicial:
- Factor tisular se expresa por daño vascular
- Une Factor (FVIIa) (pequeñas cantidades)
- Estimula la cascada de la coagulación
- Promueve FIX a FIXa
- Al mismo tiempo estimula FX al Fxa
- El FXa se une rápidamente al FII produciendo
pequeñas cantidades de trombina (FIIa)
- FIXa se une y activa a FXa en proceso lento
- El significado clínico de la activación por contacto
(FXII) no está claro
 MODELO CELULAR:
Iniciación
 Sinónimos: trombocinasa,
tromboplastina tisular, FIII.
Es una glicoproteína integral de
membrana con homología al receptor
de la citosina tipo 2.
Estructura: 3 dominios (extracelular,
transmembranal, intracelular).

 Monocitos, fibroblastos,
macrófagos, miocitos, célula
endotelial, células del músculo liso.

 Se expresa ante daño vascular en la

célula endotelial o estados
inflamatorios.

 Es el receptor celular y cofactor del

FVII.
 MODELO CELULAR:
Iniciación
¿El TF es extrínseco a la circulación sanguínea?

Interacción plaqueta-leucocito. La interacción

entre la P-selectina de la plaqueta y el ligando 1
de la glucoproteína P-selectina (LGPS-1) del
leucocito es probablemente la interacción más
importante, y puede dar lugar a la síntesis de
FT por los monocitos.
 MODELO CELULAR:
Iniciación
El rol de la TF-bearing cell:
iniciación.

• El factor VIIa unido al TF puede

activar tanto al factor X como
al factor IX.

• Los factores Xa y IXa activado por

el factor VIIa/TF juegan distintos
roles en la coagulación.

• El factor Xa es ensamblado dentro

de un complejo protrombinasa
sobre la superficie de la “TF-
bearing cell”. Este genera una
pequeña cantidad de trombina.

EL TF ES EL INICIADOR FISIOLÓGICO PRIMARIO DE LA COAGULACIÓN

MODELO CELULAR: Amplificación

El rol de la trombina
generada por la TF-
bearing cell:
Amplificación.
micropartículas

• Después de la generación inicial de

factor Xa sobre las TF-bearing cells,
subsecuentemente la generación de
factor Xa se apaga cuando el TFPI
reacciona con el factor Xa para inactivar
al complejo factor VIIa/TF.

• La pequeña cantidad de trombina

generada sobre las TF- bearing cell
juega un rol crítico en la activación
plaquetar para los subsecuentes pasos
de la coagulación.

“Esta trombina activa plaquetas (vía PAR), libera factor V de los

gránulos, activa al factor V, activa al factor VIII liberándolo del
VWF, y activa al factor XI. “
PROCESO DE COAGULACIÓN
• 2. Amplificación
- Mecanismos de retroalimentación
- Las cantidades de trombina generadas
son muy pequeñas para activar el
fibrinógeno a fibrina
- FVIIa se incrementa por la estimulación
de FVII unido al factor tisular por FIXa y
FXa
MODELO CELULAR: Propagación

El rol de las plaquetas:

propagación.

• El factor IXa, generado sobre las TF-

bearing cells, es inhibido lentamente por
los inhibidores plasmáticos y por tanto
puede llegar hasta la superficie de la
plaqueta activada y unirse al factor VIIIa

• Este factor IXa activa al factor X sobre la

superficie plaquetar.

• El factor Xa se acopla al factor Va y activa

a la protrombina dando lugar al estallido
de generación de trombina
responsable de la degradación del
fibrinógeno.

• Factor IXa adicional es suministrado por el

factor XIa sobre la superficie plaquetar.
PROCESO DE COAGULACIÓN
• 3. Propagación:
- Para mantener la generación de
trombina, asegurando la formación
adecuada de coágulos se producen:
- Mayores cantidades de FXa por
- Activación del FX a través del FIXa y
FVIIIa
MODELO CELULAR DE LA HEMOSTASIA
 Rol de la célula endotelial

Los factores activados que se mueven a la superficie de la célula endotelial son rápidamente inhibidos por la AT
asociada con glucosaminoglicanos (GAG) sobre la superficie endotelial. Además, la trombina que alcanza la
superficie de la célula endotelial se une a la trombomodulina (TM). Una vez unida, la trombina no puede más
degradar fibrinógeno. En su lugar, esta trombina activa a la proteína C, llevando a la formación del complejo APC/PS
sobre la superficie endotelial. APC/PS inactiva a los factores procoagulantes VIIIa (VIIIi) y Va (Vi).
PROCESO DE COAGULACIÓN
• 4. Estabilización:
- Generación máxima de trombina ocurre
posterior a la formación monómeros de
fibrina
- Existe trombina suficiente para activar al
FXIII, lo que provoca mallas de fibrina
estables
- La trombina también activa al TAFI que
protege al coágulo de la fibrinolisis
ESQUEMA DE COAGULACIÓN
COAGULACIÓN PLASMÁTICA ( Hemostasis secundaria)
• (Los factores de la cascada están referidos en números romanos y
representan a las formas inactivas y + a para las formas activas )
• La actividad procoagulante se divide en cuatro grupos
prozimógenós ó zimógenos, cofactor, fosfolípidos con carga
negativa (anionicos) y calcio.
• Zimógenos: los factores de la coagulación circulan en forma
inactiva, lo cual deben ser modificados proteolíticamente que deja al
descubierto el sito al sitio activo (generalmente es el aa serina) y se
convierten en proteasas de serina y son: precalicreína, y los
factores XII, XI, X, IX VII y II
• Cofactores; se encuentran inactivos, Su función es catalizar la
actividad proteolítica de la enzima, Los factores son solubles: factor
V, factor VIII y el quininógeno de alto peso molecular. El factor
tisular es una proteína integral de membrana.
• Fosfolípidos aniónicos: para que la activación del zimógeno sea
eficiente debe existir una superficie sobre el cual puedan interactuar
• Esta es la membrana de las células endoteliales estimuladas, lo
cual limita la formación de factores al sitio del fosfolípido donde
esta la lesión.
• Calcio: a mayor parte de las reacciones son dependientes del
calcio,
• El fibrinógeno no pertenece a ninguno de los grupos pero es
importante por que es el precursor de la fibrina.

• Vías procoagulantes: La cascada ó activación secuencial de los

procoagulante del complejo de activación del zimógeno, cofactor y
superficie celular que lleva a formar la trombina.,
• Los factores dependientes de la vitamina K: su función
procoagulante depende de su capacidad de fijación sobre la
membrana celular. En la molécula de estos factores existe una
porción llamada ”Gla” compuesta por residuos de ác. Glutámico que
pasa por un proceso de gamma carboxilación dependiente de la
vit.K. Esta porción Gla interactúa con los iones de Ca++ y permite
que los factores se sitúen sobre los fosfolípidos de carga negativa y
se lleve a cabo la proteolisis
Coagulación
• Vía Intrinseca: Se demostró que la sangre sin extracto tisular es capaz de
generar trombina y fibrina. Es una vía lenta. Se inicia con entrada en
contacto entre la sangre con el endotelio lesionado ó con una superficie
cargada negativamente (cristal kaolin), así se activa el factor XII que ejerce
su acción proteolítica sobre el factor XI activandolo en presencia de Ca++y
un cofactor llamado quininógeno de alto peso molecular (CAPM)
• El factor XIa en presencia de Ca++ y el CAPM activa al factor IX y este
activa al factor X al integrarse un complejo llamado diez “ASA” formado
por fosfolípido aniónico, Ca++, y un cofactor , el factor VIIIa que acelera su
activación.
• Vía Extrínseca: esta vía requiere tromboplastina de las capas
subendoteliales ó tejido extravascular. Es una vía rápida y se inicia con la
activación del factor VII al entrar en contacto con una proteína integral de la
membrana, el factor tisular se debe llamar vía del factor tisular. Este
complejo actúa sobre el factor X y lo activa >> Xa
• Vía Comun; La acción del complejo VIIa/factor tisular ó el complejo IXa /
VIIIa / fosfolípidos activan al factor X >>Xa >> activar a la trombina.
Coagulation Cascade
Coagulación
• El grado de activación de la protrombina por el complejo activador (factor
Xa+ factor Va + fosfolípidos anionicos + Ca++) Este es el complejo
enzimático “tenaza”, es muy rápida. Al activarse la protrombina libera el
fragmento 1 + 2 es un péptido (marcador de la activación).
• El complejo VIIa /factor tisular inicia la coagulación por que hay lesión
suficiente para activar el factor VIIa, Xa y trombina. Pero al generarse el
factor Xa interviene un inhibidor que rápidamente inactiva tanto al factor
Xa como al VIIa; este es inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT). Se
pensó que la vía del VIIa era la más potente pero se demostró que la
generación del factor Xa por la vía del complejo IXa/ VIIIa /fosfolípido es 50
veces más poderosa que la vía VIIa/factor tisular. El VIIa parece tener
mayor preferencia por factor IX como sustrato que por el factor X, lo que
favorece la formación del IXa. Por otro lado el factor Xa activa por
retroalimentación positiva al factor IX y al factor VII, pero este último es
inhibido de nuevo por el IVFT. En cambio, el factor IXa aumenta su eficacia
catalítica, ya que la trombina formada inicialmente activa el factor VIII y este
cofactor incrementa aún más el poder de activación del IXa sobre el X . Se
pueden producir cantidades adicionales de factor IXa por acción del factor
XI, que también se activa por la trombina.
• Inhibidor de trombina: Ximelagatran
• El inicio de la coagulación por la vía del factor tisular con el complejo
VIIa/factor tisular, que da origen al factor Xa y este a la trombina, este inicio
se apaga rápidamente por efecto del IVFT, que neutraliza al VIIa y al Xa.
Por tanto este inicio debe mantener el factor Xa y junto con el VIII y los
fosfolípidos, generar suficiente factor Xa y mantener el flujo de trombina
• Formación de la fibrina: La misión fundamental de la trombina es
desarrollar una proteólisis limitada sobre el fibrinógeno soluble para
convertirlo en fibrina. El fibrinógeno tiene tres pares de cadenas alfa, beta y
gamma. La cadena alfa es rápidamente cortadas por la trombina; con
liberación de un fragmento pequeño llamado fibrinopéptigo A (marcador
del efecto de la trombina sobre el fibrinógeno) luego la trombina rompe la
cadena beta y se desprende el fibrinopéptido B. al separarse los
fibrinopétidos A y B, la molécula restante de fibrinógeno se denomina
monómero de fibrina y tiene gran afinidad para unirse a otras moléculas y
formar los polímeros de fibrina. Los polímeros de fibrina forma una red que
es el componente esencial del coagulo. Al inicio la malla de fibrina es
soluble , pero se hace insoluble por efecto del factor XIIIa. El factor XIII se
activa por la trombina, es la que estabiliza la fibrina al crear enlaces
covalentes entre las cadenas gama y alfa de los polímeros de fibrina.
• El factor XIIIa no tiene actividad sobre el fibrinógeno. La fibrina no solo es la
base para la formación del coagulo sino que además limita la respuesta
inflamatoria.
Coagulación

• Proteínas de sistema de coagulación: ojo son proteasas

zimógeno (PZ) de serina en el mayor porcentaje.
• Factor I: fibrinógeno de origen hepático con peso de 340,000
• Factor II protrombina origen hepático (K) -PZ 72,000
• Factor V proacelerina hígado/plaquetas cofactor 330,000
• Factor VII proconvertina hígado (K) PZ 50,000
• Factor VIII antihemofílico varios sitios -cofactor 330,000
• Factor IX Christmas tromboplastina plasmática PZ 56,000
• Factor X Stuart: hígado PZ 56,000
• Factor XI antecedente tromboplastico plasma PZ 160,000
• Factor XII Hageman hígado PZ 80,000
• Factor XIII estabilizador de la fibrina hígado 320,000
Generación de Trombina
Inhibición de Trombina
Activación de la proteína C por la trombina A: normal B:
Hemostasis reactions
 Platelet Activation Pathways (1)

COLLAGEN

THROMBIN
ADP
GpIIb/IIIa
GpIIb/IIIa
GpIIb/IIIa Aggregation

Adrenaline Platelet
Adhesion
vWF

Endothelium
Exposed Collagen
 Platelet Activation Pathways (2)

Thrombin

Platele
t Fibrinogen Binding Site
Fibrinogen

Platelet Aggregation
Herbert. Exp Opin Invest Drugs 1994;3:449-
455.
Fibrinólisis
• El sistema fibrinolítico tiene por objeto producir una enzima principal que
es la plasmina que resulta de la activación del plasminógeno
• Hay activadores e inhibidores
• El plasminógeno: es un zimógeno glucoproteico de cadena única de
90000Da que circula en el plasma, concentración de 21 mg/dl. Hay dos
formas uno tiene como amino terminal al ác. glutámico y el otro a la lisina .
El primero da origen al segundo que es más activo y tiene más afinidad por
la fibrina.
• La activación del plasminógeno:
• Puede ser por vía intrínseca activada por contacto (factor XII, factor XI,
calicreina) pueden activar al plasminógeno
• Por vía extrínseca activada por los tejidos. Es la fisiológica y los
principales son: t-PA( ac, activador tisular del plasminógeno), otro es la
uroquinasa, El t-PA es producida por el endotelio ante diversos estímulos
(trombina, factor Xa, la éxtasis, adrenalina, hipoxia). VN: 5-10 μg/ml. . El
otro es la uroquinasa se encuentra como prouroquinasa y se activa en
presencia de fibrina.
• La plasmina: tiene gran capacidad proteolítica. Hidroliza las uniones
arginina - lisina de la fibrina. Al degradarse la fibrina deja residuos que
facilitan la unión del plasminogeno/plasmina y el t-PA.
 Fibrinolysis
Plasminogen
Extrinsic: t-PA, urokinase
Activation
Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogenous: streptokinase

Fibrin, fibrinogen

Plasmin

Fibrin, fibrinogen
degradation products
Fibrinolisis

• Inhibidores de la fibrinólisis:
• El mas importante es el inhibidor del activador tisular del plasminógeno
(PAI.1) y la alfa – 2 antiplasmina.
• El PAI-1 inhibe la formación de plasmina al unirse al t-PA y a la uroguinasa
formando un complejo covalente e inhibir su actividad. Son de origen
endotelial y de los gránulos alfa de las plaquetas. también inhiben a la
proteína C. Hay PAI-1: endotelial, PAI-2 placenta y PAI-3 fibroblastos.
• La alfa -2 antiplasmina: es una alfa 2 glucoproteína que inhibe a las
proteasas sérinicas. este inhibidor compite por las uniones de la red de
fibrina.
• Degradación de la fibrina:
• La plasmina rompe las uniones arginina-lisina de la fibrina. La fibrina
estable (por acción del XIII), y se degrada lentamente que la fibrina
inestable. Los fragmentos de la fibrina son cada vez más pequeños como el
Dímero que viene de la fibrina estable con enlaces cruzados y no del
fibrinógeno ni la fibrina inestable.
• Regulación del sistema fibrinolítico: proteína ricas en histidina, lipoproteína
a, la trombospondina.
Fibrinolysis
Coagulopatías
• Hemoflia: Enfermedad de von Willebrand ( evita la degradación VIII)
Hemofilia A (factor VIII)
Hemofilia B (factor IX)
• Transtorno de las plaquetas
• Enfermedades hepáticas: disminución de los factores de la
coagulación II, VII IX y síntesis de la X, fibrinólisis, disfunción
plaquetaria, y disminución de la síntesis de anticoagulantes
fisiológicos (ATIII y proteínas C y S)
• Coagulación intravascular diseminada
• Coagulopatía de dilución
• Tratamiento con anticoagulante
• En la práctica clínica el uso del anticoagulante oral warfarina es
frecuente en pacientes con fibrilación atrial no reumático donde se
determinó que el tiempo de protrombina optimo de la relación de
normalización internacional (RIN) es de 2 a 3; menos de 2
incrementa la trombosis y mayor de 3 hay incremento de eventos
hemorrágicos.
Contact Activation - The Role
of Kallikrein
Negative Charged Surface
XII

HK XII
FXIIa PKK
HK XII HK
FXIIa
PKK FXI
Kallikrein
FXIIa FXIIa
Bradykinin
Kallikrein XIa

Thrombin Generation
 Factor XII
Prekallikrein
Factor XIIa

HMW-Kininogen
Kinin
Generation Bradykinin Factor XII

Factor XI
Angiotensin Prorenin Kallikrein
System
Renin Factor XIIa
Coagulation
Complement C1 Factor XIa System
System _
C1
Fibrinolytic
Plasminogen Plasmin System
Inhibitors: ANTI-coagulants
• Antithrombin III
– Directly inactivates serine proteases
– Thrombin and Xa. Also: IXa and Xia
– Potentiated by heparin
• Protein C
– Inhibits (cleaves) the cofactors VIIIa and
Va
– Significantly decreases the rate of clot
formation
– Needs to be activated
• Protein S:
– Enhances activity of protein C
• Thrombomodulin
– Activated by thrombin
– Binds to thrombin to alter its conformation
– Complex activates protein C
• Tissue pathway factor inhibitor
– Inhibits FVIIa-tissue factor complex
 Effect of plasmin
• Lyses factor V and VIII
• Proteolysis of fibrinogen
– Removes small peptides
• Degradation of fibrin
– Fibrin degradation products (FDP)s
– D-Dimers
 Blood Vessel: endothelium
• Active
• Haemostasis factors
– Von Willebrand factor
– Tissue factor – expressed after injury
• Anticoagulant factors
– ATIII, protein S, thrombomodulin
• Fibrinolysis
– Tissue plasminogen activator
 EVALUACIÓN
• Historia Clínica
- Coagulopatías familiares
- Uso de medicamentos
• Laboratorios:
- TP
- TPT
- Tiempo de sangrado
- Fibrinógeno
- Lisis de euglobulinas
- Tiempo de sangrado de IVY
 Tiempo de Protrombina (TP)
• Prueba que evalúa la vía extrínseca de la
coagulación
• Incluye la vía común (FXa)
• Involucra FI (fibrinógeno), FII
(protrombina), FV, FVII y FX
• Ayuda a monitorear la terapia con
anticoagulación oral
• Tiempos normales: 12-15
 TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA
• Evalúa la integridad de la vía intrínseca y
la vía común de la coagulación
• Monitorea deficiencias de factores de
coagulación
• Control de anticoagulación con Heparina
• Evalúa FXII, FXI, FX, FIX, FVIII y
calicreína
• Coagulación intravascular diseminada
• Enfermedades hepáticas
 TIEMPO DE SANGRADO
• Refleja la acción de la trombina en el
fibrinógeno y la formación de fibrina
• Evalúa deficiencias o anormalidades
estructurales del fibrinógeno
• Coagulación intravascular diseminada
• Hepatopatías