Disusun oleh :

dr. Hermanu Adi

Pembimbing :
dr. Hari Suseno, Sp.PD
IDENTITAS PENDERITA
 Nama : Tn. J
 Umur : 60 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Brondong Lamongan
 MRS : 8/12/2014 pkl. 19.28
 Triase : Biru
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien rujukan dari RS Arsy Karangasem Paciran
Lamongan dengan GE+Anemia+Sepsis+Susp DC. Sudah dirawat
selama 1 hari. Waktu dikirim TD: 70/50 mmHg. Saat ini pasien
mengeluh sesak napas. Menurut keluarga keluhan batuk dan
sesak napas dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu. Sesak tidak
dipengaruhi dengan aktivitas. Tidur dengan 1 bantal. Sesak
memberat sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai nyeri perut
dan BAB cair sehari > 20x sejak kemarin. BAB lendir (-), BAB
darah (-). Pasien mulai bicara tidak nyambung sejak 4 jam yll.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Di RS Arsy telah diberikan pengobatan (jam 15.00):
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1A
Inj. Ceftriaxon 1gr
Inj. Antrain 1A
Molagit 2 tablet
Sanmag 3C1
Ambroxol 3x30 mg
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat DM (-)
 Riwayat HT (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat sakit seperti ini (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sesak
Kesadaran : CM, GCS 14 (E4V4M5)
Tanda Vital : Tensi : 70/palpasi
Nadi : 120x/menit
RR : 40x/menit
Suhu : 35,90C
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3/3mm,
reflek pupil (+/+)
Leher : simetris, JVP tdk meningkat
THORAX
PULMO COR

•I : simetris saat •I : IC tdk tampak

statis-dinamis, • Pa : IC teraba di
retraksi (+) SIC V 2cm
• Pa : stem femitus medial LMCS
kanan = kiri • Pe : konfigurasi
• Pe : sonor seluruh jantung
lapangan paru dbn
• Au : Suara dasar • Au : bunyi jantung
vesikuler (+/+) I-II normal,
rhonki basah bising (-),
halus (+/+) gallop (-)
Abdomen :
I : dinding perut sejajar dinding dada
 Au : BU (+) meningkat
 Pe : tympani
 Pa : turgor perut kembali sangat lambat (>2”), defans
muskular (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tak
teraba

Ekstremitas : Superior Inferior

 Akral dingin (+/+) (+/+)
 Sianosis (-/-) (-/-)
 Capillary refill >2”/>2” >2”/>2”
 Oedem (-/-) (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Nilai normal Ket
Hemaglobin 7,2 gr/dl 13.4-17.1
PCV 27,2% 40-54
Trombosit 212.000 150-500 ribu
Eritrosit 3.830.000 4-6 juta
Gol. Darah B
Diffcount 0/0/0/4/90/8
Leukosit 20.200 4,5-11 ribu
sel/uI
 Hasil Nilai Ket.
normal
KIMIA KLINIK
BUN 42 6 – 20
Creatinin 1,7 0.6 – 1.1
SGOT 37 U/L 37
SGPT 33 U/L 42
HbsAg negatif
GDS 84 mg/dl <200
mg/dl
Uric Acid 20 2,3-5,7
mg/dl
Cholesterol 420 <200
DIAGNOSIS KERJA
Syok hipovolemik dd syok sepsis

INITIAL PLAN
 Ip Tx : NRM 10 lpm
infus 2 jalur RL rehidrasi 2 liter + HES 40 tpm
pasang DC
konsul dr Sp. PD

 Ip Mx : KU, TV, balance cairan

 Ip Ex :
Menjelaskan kpd keluarga dan penderita ttg
keadaan penderita yang kehilangan banyak
cairan
Menjelaskan kondisi penderita saat ini tidak
stabil, sehingga diperlukan beberapa tindakan
medis dan evaluasi di ruang igd
 Menjelaskan ttg tindakan medis dan
pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan
Menjelaskan risiko akan penyakit yg diderita
DAFTAR ABNORMALITAS
Penurunan kesadaran GCS E4V4M6
Sesak napas TD 70/palpasi, Nadi 120x, Suhu
35,9˚C, Respirasi 40x
Nyeri perut Mata: conjungtiva anemis (+/+)
BAB cair > 20 x sehari Pulmo : Ronkhi basah halus (+/+)

Abdomen: turgor perut kembali

sangat lambat (>2”)
Ext: CRT > 2”, akral dingin ⁺₊ ⁺₊
Hb: 7,2 gr/dl
PCV: 27,2%
Eritrosit: 3.830.000
Leukosit: 20.200
BUN: 42
Creat: 1,7
Konsul dr. Hari Suseno, Sp.PD
 Dx : Syok hipovolemik dd syok sepsis
 Infus RL rehidrasi 2L → evaluasi TD, jika tidak naik
berikan dopamin 1 ampul dalam 500 cc Nacl 20 tpm
 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr
 Masuk HCU
 OBSERVASI
Jam GCS TD Nadi Suhu RR Cairan Cairan Keterangan
masuk Keluar

19.28 446 70/pal 120 35,9 40 RL I + HES I 50 cc

pasi

19.45 446 80/45 118 35,9 32 RL I + RL II 50 cc

(HES stop)

20.00 111 86/53 130 35,9 10 x RL II + RL III 50 cc

dalam

20.15 111 75/45 130 35,9 8x RL III + RL IV 70 cc

dalam

20.30 111 72/45 112 35,9 8x RL III+RL IV 70 cc

dalam

20.45 111 68/44 108 35,9 8x NaCL I + 90 cc

dalam dopamin 1A
20 tpm
21.59 111 ttu ttu ( 35 apneu NaCL I + 90 cc Bagging + RJP 5
dopamin 1A siklus
20 tpm adrenalin 1A + RJP
pasien MD jam
21.06