日本在宅医学会 第20回記念大会 シンポジウム20

地域リハビリテーション～リハ職のみなさん！飛び出せ地域へ～ 2018/04/30

急性期病院と地域を繋ぐ地域包括ケア病棟から
総合診療×リハビリの視点での
地域リハビリテーションへの提言
勤医協札幌病院 副院長
内科・総合診療科 科長

佐藤 健太
dr.kenta.sato@gmail.com
総合内科専門医、家庭医療専門医、リハビリ認定医、産業医
北海道勤医協 総合診療・家庭医療・医学教育センター（GPMEC）
日本在宅医学会第20回記念大会
筆頭発表者のCOI開示
発表者氏名：佐藤 健太

演題発表に関連し，開示すべきCOI関係にある企業等
はありません。
０． 自己紹介

１． 総合診療×リハ医学

２． 地域分析

３． 包括ケア病棟の地域ケア

４． まとめ
私の経歴
• 東北大学 ２００５年卒業（現在医師１４年目）

• 初期研修 勤医協中央病院
内科と救急が強い。
診断と治療楽しい
• 後期研修 勤医協総合診療後期研修プログラム
大病院総合内科～地方中小病院一般内科
診療所家庭医療

• 一人立ち 勤医協札幌病院 都市部 小規模

亜急性期の一般内科
勤医協札幌病院
一般105（内科30床＋回リハ50床、マイナー科各種）
総合診療・研修医教育、老年医学・リハビリ
 上流 病気の工場

タバコ
甘いもの
ビール

病気の製造

健康
教育
病院

下流
救急車
川の上流と滝壺を意識した地域ケア

上流を睨んだ、社会医療
• 社会的脆弱者への専門的かつ高度なケア
• 下流の現状を、根拠とともに広く伝える

下流でも救われない人への
四次医療
• 急性期治療後に見捨てられた人や
癌・脳卒中サバイバーたち受け皿
• うちが断ったら死ぬしか無い人達への
社会的な視点での、医療の「最後の砦」
地域ケアに関心はある
• でも病院にいる、地域に出る時間がない
• 社会的手遅れ事例が次々運ばれてくる

総合医として何でも診る力は付けた
• でも帰れない人たちがいる
• 歩けない、話せない、食べれない人たち

病院でできる地域ケアや、
総合医によるリハビリを学ぶことにした！
私のリハビリ症例① 的確な診断
COPD、CHFで治療中の息切れ進行
診察でCOPDは安定、うっ血もない、起立性低血圧あり
身体診察でるいそうあり→低栄養性サルコペニアの診断

塩分制限食解除、ラコール200ml/日追加
テオフィリン、利尿剤中止

1ヵ月後1kg増、「すこしいいかも、つづけたい」
2ヵ月後2kg増、「元気になってきた、買い物できている」
4ヵ月後3kg増、「もう困ってない、旅行に行ってきた」
 私のリハビリ症例② リハ栄養
脊椎カリエス、拘束性呼吸障害、HOT
自宅生活不能、施設入所やBiPAP検討入院

呼吸リハ、下肢筋力訓練、栄養療法、処方整理
急性期→回復期の１ヶ月で劇的に回復
退院後もデイ参加と趣味活動主体に、訪問診療

今も元気に、時に酸素を外して遊びまわっている
食べすぎて塩分摂取過多→肺性心に悩む余裕も
私のリハビリ症例③ ICF・社会参加
脳出血後の社会復帰
若く仕事もバリバリこなす最中の発症
障害は軽く軽度の左片麻痺程度
• しかし、完璧には戻らない左上肢機能へのこだわり
宿題付き外泊を通して現状や生活の目標の見直し
• 現実の体験、主治医との振り返り、目標具体化と
スタッフでの共有、新たな目標に応じた実践
機能回復→日常生活能力向上
→病前より高いキャリアを目指した社会復帰
０． 自己紹介

１．総合診療×リハ医学
２． 地域分析

３． 包括ケア病棟の地域ケア

４． まとめ
私の専門資格
• 総合内科専門医（内科）
内科疾患は全般対応できます、診断も治療も得意です

• リハビリテーション認定医
疾患にかかったあとの、障害や生活も対応します

• 産業医
疾患になる前の、働き方・働く環境も相談にのります

• 家庭医療専門医（総合診療）
• 家庭の問題に詳しいです 嫁姑問題？
生物・心理・社会モデル ： 家庭医
国

地域

家庭

個人
臓器
細胞
分子
生物・医学モデル ： 臓器医（消化器医、循環器医）
家庭医の専門性
臓器専門医
人体を細分化した、特定の臓器を得意とする

家庭医
その人の人柄や生活、
取り囲む人々や環境まで含めて取り扱いながら、
その人や家族の健やかな生活を支援する

よくある疾患（Common disease）だけでなく
よくある健康問題（Common health issue）全般に取り組む
超高齢社会のCommon Problem
要介護状態者の増加
脳卒中・骨折、認知症の増加

超高齢化の結果
衰弱（疾患なし）が増える

生命予後だけではなく、
健康寿命の延長が課題

健康寿命（男70、女73）
平均寿命（男79、女86）
 超高齢社会のCommon
Problem
高血圧・糖尿病増加
↓
臓器不全患者の増加
心不全、COPD、腎不全
↓
内部障害に対する
リハビリ需要の増加
札幌市障害者福祉計画
http://www.dinf.ne.jp/doc/japanese/law/pref_plan/xp480101.html
リハ医の専門性

詳細な心身機能評価
具体的なリハメニュー作成

Re-habilisの考え方
生活やQOLへの眼差し
 Re Habilis
もう一度 快適に暮らす

その人らしい生活への復帰
あらゆる手段を使って、生きがいを取り戻す

病気が治らなくても、障害が軽快しなくても、
元気にその人らしい生活を取り戻せる！
私のリハビリ症例③ ICF・社会参加
脳出血後の社会復帰
若く仕事もバリバリこなす最中の発症
障害は軽く軽度の左片麻痺程度
• しかし、完璧には戻らない左上肢機能へのこだわり
宿題付き外泊を通して現状や生活の目標の見直し
• 現実の体験、主治医との振り返り、目標具体化と
スタッフでの共有、新たな目標に応じた実践
機能回復→日常生活能力向上
→病前より高いキャリアを目指した社会復帰
 健康状態

生
活 心身機能 活動 参加
機 身体構造
能

背
景
因 環境因子 個人因子
子
健康 QOL

機能 活動 参加

環境 個人
健康 QOL
78歳男性 多発ラクナ梗塞後
誤嚥性肺炎後

機能 活動 参加
嚥下機能障害 食事むせながら
全身の筋力低下 歩行時軽介助
トイレ失禁

環境 個人
健康 QOL
78歳男性 多発ラクナ梗塞後 妻の手料理と
誤嚥性肺炎後 盆栽用の右手機能
あれば十分
機能 活動 参加
嚥下機能障害 食事むせながら 自室の掃除
全身の筋力低下 歩行時軽介助 盆栽の手入れ
トイレ失禁

環境 個人
バリアフリーの自宅 自分のことは
料理上手で元気な妻 自分で決めたい
経済的に恵まれている
健康 QOL
78歳男性 多発ラクナ梗塞後 交流や活動の
誤嚥性肺炎後 多い施設が合う

機能 活動 参加
嚥下機能障害 食事むせながら 人との触れ合い
全身の筋力低下 歩行時軽介助 を大切に
トイレ失禁 碁が好き

環境 個人
古くて段差の多い自宅 謙虚で穏やか
妻も体が弱く、介護は無理
０． 自己紹介

１． 総合診療×リハ医学

２． 地域分析

３． 包括ケア病棟の地域ケア

４． まとめ
地域リハの定義 by日本リハ病院・施設協会

対象：障害のある子供や成人・高齢者とその家族
場所：住み慣れたところで
目的：一生安全に、その人らしくいきいきとした
生活ができる

担当：保健・医療・福祉・介護及び地域住民を含
め
生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織
形態：リハの立場から協力し合って行なう活動
地域 by goo辞書
Region
物理的・地理的な区切り（川向う地域）

Distinct
行政の区画（白石区・厚別区）

Zone
特別な用途のための地域（農業用地）
地域 by goo辞書
Community
・文化的・歴史的遺産を共有する
生活共同体で暮らす人々
・一つの場所に住み、
共通の意識に支えられた集団

・共通の特性を持つ人達の社会
 家庭医療学の三本柱

地域 地域志向のプライマリケア
家庭 家族志向のプライマリケア

患者中心の医療の方法
個人

臓器
地域志向のプライマリケア
（Community-oriented primary care：COPC）

１．対象地域の設定
対象地域の分析

２．優先順位付け

３．詳細な評価

４．介入と評価
日本プライマリ・ケア連合学会 北海道ブロック支部
第5回会北海道地方会学術発表 2017年6月24日

口演発表：A-1
テーマ ：地域・コミュニティ志向型ケア

病院家庭医が地域ケアに踏み出すために
マクロ・ナラティブデータによる
地域住民・外来患者の分布分析

勤医協札幌病院 内科・総合診療科
佐藤健太
白石区の課題

札幌駅から地下鉄3駅、アクセス良好
人口20万と人も多い、病院もたくさんある

生活困窮者が、安全ネットワークに辿りつけない
2012年の40代姉妹の屋内餓死
ライフライン停止数カ月後に搬送される患者達
平均寿命 最悪

死亡数 最悪
菊水の歴史（前院長調査）
明治 りんご畑が広がる貧しい土地
鉄工所や鋳物工場が散在する労働者の街

大正 「遊郭」が、ススキノから菊水へ移転

戦後 連合軍用の慰安所になった
川沿いに、外地からの引き揚げ者が住み着く

昭和 平成に入りに開発ラッシュ
ススキノのホステスなど低所得者層が流入
白石区開発の闇
• 家賃の安いベッドタウンになり
収入の少ない若者が急増
• 単身者が増加 （世帯人数1.69↓）
• 生活保護受給率は増加（4.83↑、札幌市3.38）
• 高齢化率は低下 （18.9%↓）

• 残った住民は分断化
• 人のつながり消失（町内会加入率52%↓)
• セルフネグレクトや孤独死・孤立死が増え
自殺率もトップ
 北白

菊水 当院
がんセンター
菊水循環器
川下ばく
東札幌病院 きよみず くまさん
新幌CL
柏ケ丘
ライラック 北楡病院 平和通り

白石記念
もみじ台
緑の街

月寒FC

ハイリスク地域は医療介護空白地域
白石区の人口ピラミッド

高齢者層が少ない！

労働世代が多い！

乳幼児～学童が多い！
親の貧困
当院産婦人科の「１６歳以下出産」者の検討
• 貧困 入院助産利用６９％、生活保護４９％
• 孤立 親が離婚６０％、親なし７７％
• 低栄養 BMI 18.5％以下 ２８％
• 性活動 性感染症合併28％
• 子供 低出生体重児 22%(母は全例喫煙者）

• 昔から不健康な貧困女性がおおく、
貧困の再生産がどんどん起きている町
考察
当地域は若い世代に人気の人口過密地帯だが
ハイリスク者の偏在や未受診
連綿と続く貧困の連鎖があり

近所同士のつながりは薄れ
ハイリスク地域には医療機関も少なかった。

院内で待っていても、
社会的手遅れ事例は増え続けると予想される
 上流 病気の工場

タバコ
甘いもの
ビール

病気の製造

健康
教育
病院

下流
救急車
「地域格差対策の７原則」に沿った展開
（医療科学研究所 SDHプロジェクト：IKEN.ORG）

１．課題の共有
今回の調査と発表
２．配慮ある普遍的対策
近隣小学校訪問、無低宣伝・案内
勤医協在宅で認知症・アルコール学習会
聴覚・視覚障害者対応
３．ライフコース
産婦・小児と連携した貧困対策
介護・福祉に加えて、保険・健康増進活動
６．縦割りを越える
医療・介護、友の会、法人外
７．コミュニティを作る
高齢者サロン「花さか荘」、町内会活動
子ども食堂「きらり」、病児保育・子育てサロン
０． 自己紹介

１． 総合診療×リハ医学

２． 地域分析

３． 包括ケア病棟の地域ケア

４． まとめ
地域包括ケア病棟の現実
①Multimorbidity
→総合診療医
病名や障害の縛りがなく、なんでもいる

②低栄養 →リハ栄養
動けない、帰れないの背景に低栄養

③専門職不足 →多職種共同学習
リハ医・セラピスト不足でも在宅復帰
①多併存疾患：Multimorbidity
２つ以上の慢性疾患が同時に存在する状態
加齢とともに増える
６５歳以上の６５％、８５歳以上で８２％

組み合わせは領域横断的
内科疾患複数＋運動器疾患が多い
心理的問題と社会経済的問題も多い

参考：Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015。

地域医療ジャーナル（http://cmj.publishers.fm/）
７つの健康被害・疾病負荷
身体機能低下、精神的不安定、QOL低下、
過剰治療負担、多剤服用、不必要な受診・入院の増加、
治療が分断される（連携不十分）

対応策
「単一疾患」のガイドライン通りに「しない」
「かかりつけ主治医」を決めてケアを調整・統合
「機能」に注目しリハ・栄養・老年ケア
↓
在宅で身につけたことが包括で使える
包括で学んだことが在宅で活きる
②低栄養 MNA-SFスクリーニング

単位：％
生存曲線（死亡率）

1.0 MNA.SF.score
1
2 3：緑線 ： 栄養良好
3

0.8 2：赤線 ： At risk

1：黒線 ： 低栄養
0.6
Probability

0.4

0.2

0.0

0 10 20 30 40 50
survival.duration

生存期間の比較（Log-rank) p＝0.102

生存期間の傾向(Log-rank trend) p＝0.049

 生存曲線（急変率） 3：緑線 ： 栄養良好
2：赤線 ： At risk
1：黒線 ： 低栄養

Survival curve adjusted for age + BMI + disease + sex

1.0 MNA.SF.score 1.0 MNA.SF.score

1 1
2 2
3 3

0.8 0.8

0.6 0.6

Probability
Probability

0.4 0.4

0.2 0.2

0.0 0.0

0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
survival.duration survival.duration

生存期間の比較（Log-rank)
p＝0.00246
多変量解析（Cox比例ハザードモデル）
単変量解析（Cox比例ハザードモデル） 年齢・性別・BMI・入院目的で調整
ハザード比0.4 ハザード比0.5、
95%CI＝0.23-0.70、p＝0.001 95%CI＝0.22-1.11、p＝0.09
在院日数・自宅退院率

MNA-SF 栄養良好 At risk 低栄養 p値

在院日数
9.1 16.1 24.8 <0.0001
(日)
Welch検定

MNA-SF 栄養良好１ At risk２ 低栄養３ p値

3-2間＝0.00018
自宅退院率
98.8 81.6 57.8 3-1間＝0.00355
（％） 2-1間＝1.00000

Fisher正確確率検定、bonferroni補正
③専門職が足りない

以前の当院は一般内科４５床
半分は寝たきり認知症誤嚥性肺炎

リハ医・耳鼻科医や歯科連携なし
ST0.5人、OT1人、PT2人、
管理栄養士0.5人、ヘルパー3人
看護師10対１看護（５科合同病棟）
対策
意識の高い職種でミニチーム結成
• 秘密飲み会で理想を叫ぶ
• スイーツ部活動で飲めない人も呼び込む
• 非公式学習会で口コミを広げる

翌年からは、リハ栄養学習会を公開に
• 「ワタシ的に当たり前な誤嚥性肺炎ケア」の
各職種持ち回りレクチャー
• となりの専門職の専門スキル習得
• 互いを尊敬し配慮する文化の醸成
変化
内科病棟の多職種のチーム感形成
• 「私達だけはリハ栄養に詳しい」優越感
• 「私達なら誤嚥患者を元気に出来る」自信

多職種分業から、専門職連携に発展
• STがいなくても、看護師が嚥下スクリーニング
• PTがいなくても、ヘルパーが最適なポジショニング
• DHがいなくても、看護師・ヘルパーが口腔ケア
• RDがいなくても、看護師・リハが食事・点滴の
栄養組成を知ってて、医師指示にダメ出し
成果
誤嚥性肺炎の激減
• ほとんどは持ち込み症例
• 院内新規発生（再発）減少→在院日数短縮

褥瘡リハ栄養サポート委員会の仕事激減
• 現場スタッフが全部できてしまう
• カンファやラウンドの時間削減→ベッドサイドへ
• 現在は監視、重症例介入と軽症例対応標準化、
現場の質評価とフィードバックにシフト
病院の地域ケア（地域リハ）
診療所の地域ケアのように、いつも地域にいれない
地域の主役ではなく、脇役・黒子・バックアップ

院内の患者集団・病院職員という集団のケアから
徐々に、患者ケアを通じて、根を広げていく

既存の活動や組織にリンクしていく（主催しない）
地域を「退院押し付け先」にせず、相互理解・尊敬
の分化を育みながらつながっていく
患者診療を通した連携
普段の連携カンファ、退院調整カンファ
関連診療所の時間外電話相談や臨時往診支援

住民との情報交換（に医療と介護がともに参加）
住民組織（友の会）との連携
患者でなく住民としてのニーズや地域状況聞き取り
非医療組織との懇談
連合町内会、民生委員団体、学校関係者、消防・警察

人材派遣、人材交流（一方通行でなく循環）
卒業生を僻地診療所や在宅法人に配置
在宅法人から連携室への退院調整スタッフの配置
在宅法人と医療法人との共同学習
地域連携シンポジウム
病院・施設、看護師・ケアマネ、住民

ごちゃまぜ検討会
専門医と非専門医、都市部と地方をつなぐ
毎月定例、グーグルハングアウト リハカンファ

リハ医が高次脳機能障害
総合医が肝性脳症とリハ栄養
技師が具体的なリハメニュー

リハ専門医・専攻医 函館陵北病院（地方都市小病院）
総合専門医・専攻医 札幌病院（都市部小病院）、黒松内（へき地有床診療所）
セラピストのみ 中央病院（都市部大病院）
西区病院・苫小牧病院（都市部小病院）
釧路・北見（地方都市小病院）、訪問看護・リハセンター
０． 自己紹介

１． 総合診療×リハ医学

２． 地域分析

３． 包括ケア病棟の地域ケア

４． まとめ
総合医も地域リハに親和性あります！

地域リハは地域分析から！！

主役になれない、地域に出られなくて
もできる「地域リハ」がある。

事例と学習を通してつながっていける

もっと地域からグイグイ来てほしい！
地域リハの定義 by日本リハ病院・施設協会

対象：障害のある子供や成人・高齢者とその家族
場所：住み慣れたところで
目的：一生安全に、その人らしくいきいきとした
生活ができる

担当：保健・医療・福祉・介護及び地域住民を含
め
生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織
形態：リハの立場から協力し合って行なう活動