Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

Faculdade de Medicina de Botucatu

Departamento de Oftalmologia, otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Caso clínico 7
Matheus Adabo
Renato Colenci
Tiago Yao
 Caso Clínico

Paciente chega ao PS relatando vertigem intensa de inicio súbito há 1

hora, associada a zumbido tipo apito bilateral e sensação de ouvidos

tampados (plenitude aural).

 Questões:

a) Baseado nestas informações você, inicialmente, pensaria numa

doença vestibular de etiologia periférica ou central? Descreva como

você conduziria sua anamnese, quais questionamentos seriam

importantes para embasar sua conclusão.

 Tonturas
Quatro subtipos:

• Vertigem:
• Tudo está rodando ao redor dele ou ele próprio está rodando

• Síncope ou pré-síncope:
• Desmaio ou sensação de desmaio

• Desequilíbrio:
• Instabilidade localiza-se no corpo, e não na cabeça

• Outras:
• Sensação de “cabeça oca” ou “cabeça vazia”
Fisiopatologia das tonturas

Hughes GB, Pensak ML. eds. Clinical otology, 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers, 1997:44
 Vertigem

• Central ou periférica?
• ≥95% dos pacientes que chegam ao PS com queixa de vertigem não têm AVE1;

• ≈ 35% dos pacientes com AVE que se apresentam ao PS com vertigem são
diagnosticados erroneamente1;

• DESAFIO DIAGNÓSTICO!

1Stroke. 2018;49:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.117.016979

 Anamnese
• HMA:
1. Início  insidioso ou abrupto?
2. Primeira crise ou são crises recorrentes (frequência)?
3. Constante ou intermitente?
4. Qual a duração do sintoma?
5. Os sintomas são desencadeados por mudanças da posição da cabeça?
6. Quais os fatores desencadeantes e agravantes (ansiedade, esforço) ou de alívio (alguma posição específica ou
evitar uma posição específica)?
7. Sintomas associados (náuseas, vômitos, hipoacusia, zumbido, alterações visuais)
8. Tendência de queda para algum lado?
9. Está utilizando alguma medicação no momento?
10. Há fraqueza de membros associada ao quadro ou quaisquer outros sintomas que sugiram alterações neurológicas
como formigamentos, alterações da fala, ou cefaleia?
 Anamnese
• AP:
• Fatores de risco cardiovascular (DM, tabagismo, HAS)
• Episódios prévios de doença coronariana e doença vascular periférica (pensando em AVC) ou
antecedentes prévios de otite, resfriados ou traumatismo craniano.
• Cirurgias prévias de cabeça e pescoço
• Uso de medicamentos ototóxicos
• Distúrbios da tireoide
• Sífilis (causas secundárias de síndrome de Menière)
 Anamnese: Central x Periférica

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).: doenças dos olhos, doenças dos ouvidos,
nariz e garganta. –2009.
 Questões:

b) Descreva detalhadamente quais os achados que você espera

encontrar no exame físico otorrinolaringológico e na avaliação

otoneurológica desse paciente.

 Exame físico
• Pesquisa do equilíbrio:
• Estático: teste de Romberg

• Dinâmico:

• Marcha espontânea

• Marcha com os olhos fechados

• Teste de Unterberger

• Provas cerebelares: índex-índex; índex-nariz; diadococinesia

• Avaliação geral dos NC
• Manobra de Dix-Hallpike  pesquisa de VPPB
• Nistagmo
 Nistagmo
Características Periférica Central

Tempo de início 3-20 segundos Imediato

Duração < 1 minuto > 1 minuto

Fatigabilidade Marcada Não apresenta

Vertigem Frequente Mínima ou ausente

Direção do Horizontal e fixa (independente da Muda com alteração

nistagmo posição da cabeça) posicional da cabeça

Anatomia da Labirinto ou nervo vestibular Tronco ou cerebelo

lesão
Nistagmo central x periférico
 Exames complementares
• Avaliação otoneurológica:
• Audiometria  perda auditiva neurossensorial com preferência
para as frequências mais baixas
• Eletronistamografia  Reflexo vestíbulo-ocular alterado nas
vestibulopatias centrais
 Exame físico: Central x Periférica

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).: doenças dos olhos, doenças dos ouvidos,
nariz e garganta. –2009.
 Hipóteses diagnósticas
• Doença de Menière (Hidropsia vestibular)

• Acidente vascular encefálico

 Doença de Menière
• Primeira doença do labirinto descrita (Prosper Ménière,1861)
• Tríade sintomática:
• Zumbido
• Disacusia flutuante
• Tontura

• Fisiopatologia: aumento da pressão dos líquidos endolinfáticos, seja por

produção excessiva, seja por reabsorção inadequada, constituindo o hidrops
labiríntico.
 Doença de Menière

• Pico de incidência 40 e 60 anos;

• 24% dos casos  apresentação bilateral.

• Na maioria das vezes é unilateral inicialmente e, com o passar do tempo,

apresenta-se bilateral;
 Doença de Menière
Critérios diagnósticos

• ≥ 2 dois episódios de início agudo

• Duração maior que 20 minutos
• Associado ao zumbido e/ou plenitude aural
• Documentação em pelo menos um episódio de perda auditiva no
audiograma (ajuda a estagiar a doença de acordo com a perda auditiva)
• Exclusão de outros diagnósticos
Academia Americana de Otorrinolaringologia e
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
 Doença de Menière
• Tratamento:
• Agudo: tranquilizar o paciente, deprimir o labirinto, diminuir náusea

Manual de emergências clínicas da Faculdade de

Medicina de Botucatu
 Doença de Menière

• Vertigem é um sintoma e não uma doença!

• Nunca rotular o paciente como portador de “labirintite”;

• A evolução  geralmente lenta e benigna;

• Alguns casos podem evoluir rapidamente levando à surdez – motivo pelo qual

deve ser acompanhada criteriosamente  encaminhamento para Orl.