ARSURA ESTE O BOALA

CHIRURGICALA CU
CARACTER LOCAL SI
GENERAL, POTENTIAL
GRAVA, CU EVOLUTIE
STADIALA SI
PROGNOSTIC
DEPENDENT DE
AMPLOAREA LEZIUNII
LOCALE, VIRSTA SI
TEREN, SUPRAFATA SI
PROFUNZIME, PRECUM SI
CALITATEA
TRATAMENTULUI INITIAL

(AGRIPA IONESCU).
 ARSURA
DEFINIITIE:

LEZAREA ÎNVELIŞULUII CUTANAT PRIN ACŢ

ÎNVELIŞ ACŢIIUNEA:
CĂLDURII
RADIAŢ
RADIA ŢIILOR
ŢELOR CHIMICE
SUBSTANŢ
SUBSTAN
CURENTULUI ELECTRIC ( ARC ELECTRIC ¹ ELECTROCU
ELECTROCUTTIE )

BOALA CU PUNCT DE PLECARE CUTANAT, POTENT

BOALA POTENTIAL GRAVA
GRAVA CU EVOLUTT
EVOLUTTIE
IE
STADIALA
STADIAL A SI PROGNOSTIC DEPENDENT DE SUPRAFAT
SUPRAFA TA SI PROFUNZIMEA
LEZIUNILOR TEGUMENTARE, VÎ VÎRST
RSTA
A, TEREN SI CALITATEA TRATAMENTULUI
INIT
INITIAL ( Agrippa IONESCU)
STAREA GENERALA
ANTERIOARA
ARSURII,

ANTECEDENTELE
PATOLOGICE,

NIVELUL SOCIAL,
(ETILICI, PSIHOPATI).
 -contact solid,
contact direct -contact lichid,
flacara/flama
electrica
iradiere -ultraviolete
-razele "X"

ACIZI
BAZE

ARC VOLTAIC
ELECTROCUTIE
1. (>15% la adult, 8-10% la copii, batrini, tarati, gravide)

2.

3.
- Grosimea tegumentelor:
Groase – spate, fese, feţe externe membre
Subţiri – faţa ant-int membre, axila, faţa, gît, trunchi ant.
- Zone bogate în foliculi piloşi
- Căi respiratorii (pot dubla IPcorectat)

4. : pielea este mai subţire la vîrstnici şi copii

5. : stări patologice preexistente

ETIOLOGIA (arsuri prin :flacără, vapori fierbinţi...) +
SUPRAFATA ARSA + GRADUL DE PROFUNZIME

(S%)

Pulaski & Wallace : regula multiplului de 9 (sursă de erori)

Membrul toracic 9%, Membrul pelvin 18%, Trunchi
36%, Cap 9%, Perineu 1%

“Palm method” : palma cu degetele întinse aprox 1% SC

La copil: disproporţii cap / coapse / gambe

Formula : Cap : 9 + (12 – vîrsta) = SC%
Membre pelvine : 41 + (12 – vîrsta) = SC%
Extremitatea cefalica

9%
Fiecare membru superior

9%
Fiecare membru inferior

18%

Fata anterioara si cea posterioara

a trunchiului

18%
Perineul

1%
GRADUL I
MORFOPATOLOGIC
 AFECTAREA PLEXURILOR
INTRAEPITELIALE

 FENOMENE REFLEXE CE AU CA
REZULTAT VASODILATATIE SI
HIPERPERMEABILIZARE CAPILARA

CLINIC
 ERITEM, EDEM, CALDURA LOCALA,
USTURIME

EVOLUTIE
 RESTITUTIO AD INTEGRUM
MORFOPATOLOGIC GRADUL II
- STRATURILE EPIDERMULUI SE DISTRUG TOATE
DAR NU SI MEMBRANA BAZALA
- FUNDURILE DE SAC GLANDULARE SI FOLICULII
PILOSI INTACTE IN DERM
- ACUMULARE DE LICHID (FLICTENA) INTRE
STARTURILE MOARTE SI CELE VIABILE

CLINIC
- FLICTENA - LICHID SEROCITRIN;
- DURERE VIE DUPA INDEPARTAREA FLICTENEI
- ERITEM, EDEM, CALDURA LOCALA, USTURIME;
- DUPA INDEPARTAREA FLICTENEI: DERMUL
DENUDAT ARE ASPECT ROSU-VIOLACEU CU
PICHETEURI ALBICIOASE, EXTREM DE SENSIBIL
LA ATINGERE;

EVOLUTIE
- RESTITUTIO AD INTEGRUM, FARA CICATRICI
VICIOASE
- POSIBILE MODIFICARI DE CULOARE
 Fig. 4 Arsura de gradul I

Foto 1 Arsuri gradul I (eritem) şi gradul II (flictene cu conţinut

clar)

Fig. 5 Arsura de gradul II

 GRADUL III
MORFOPATOLOGIC
-LEZIUNEA AJUNGE LA NIVELUL DERMULUI
-REZERVELE EPITELIALE DISTRUSE
-DISTRUGERE DIRECTA A CAPILARELOR SANGUINE
-COAGULAREA TERMINATIILOR NERVOASE
INTRADERMICE

CLINIC
-FLICTENA DE GRADUL III CU LICHID SERO-
SANGVINOLENT
-ESCARA DE GRADUL III (INTRADERMICA), SUBTIRE,
ALBA;
-NEDUREROASA, COMPARATIV CU LEZIUNILE DE
GRAD I SI II.
-DERMUL DENUDAT, ALB - MARMORAT, INSENSIBIL
LA ATINGERE - DUPA INDEPARTAREA FLICTENELOR

EVOLUTIE
-VINDECARE SPONTANA - POSIBILA DAR GREVATA
DE GRAVE SECHELE LOCALE (CICATRICI RETRACTILE,
ACROMICE, INSTABILE UNEORI, CU TENDINTA LA
ULCERATII MARJOLIN) SAU GENERALE,
-VINDECARE NUMAI CHIRURGICALA PRIN EXCIZIA
TESUTURILOR MOARTE SI ACOPERIREA CU
AUTOGREFE
Foto 2 Arsură gradul III – flictenă hemoragică

Fig. 7 Arsura de gradul III – flictena hemoragică

 GRADUL IV
MORFOPATOLOGIC
-DISTRUGEREA DERMULUI IN INTREGIME;
-STRUCTURILE PROFUNDE SUNT AFECTATE
- COAGULAREA TERMINATIILOR NERVOASE.

CLINIC
-ESCARA DE GRADUL IV, USCATA, NEAGA -
MARONIE

-NEDUREROASA COMPARTIV CU LEZIUNILE

DE GRAD I SI II.

EVOLUTIE
-VINDECARE EXC1USIV CHIRURGUICALA -
EXCIZIA TESUTURILOR MOARTE SI
ACOPERIREA CU AUTOGREFE
Foto 3 Arsuri gradul III şi IV

Foto Arsură chimică

 FACTORI PROGNOSTICI
Se spitalizează :-arsurile peste 15 % la adult;
-8-10 % gravide, copii, batrini, tarati

SUPRAFATA ARSA
PROFUNZIMEA
LOCALIZAREA :
Grosimea variabila a tegumentelor
groase – spate, fese, feţe externe membre
Subţiri – faţa ant-int membre, axila, faţa, gît,.
trunchi anterior
Zone bogate în foliculi piloşi
Căi respiratorii
VARSTA: pielea este mai subţire la vîrstnici şi copii
TERENUL: stări patologice preexistente
 INDICELE PROGNOSTIC

INDICELE PROGNOSTIC (IP) = UBS (Unit Burn Standard)) I.P. = S% x Gr

I.P. = S% x Gr. = (S1% x Gr.I) + (S2% x Gr.II) + (S3% x Gr.III) + (S4% x Gr.IV)
I.P. corectat = se dublează I.P.: la fiecare 5 ani peste vîrsta de 65 de ani
cu fiecare an la peste 75 de ani
-Integrează suprafaţa cu profunzimea arsurii
-Arată şansele de supravieţuire I.P.max = 400

Semnificaţia I.P.: (V: vindecare, D: decese)

I.P. < 40 I.P. >40 40 – 60 60 – 100 100 – 140 140 – 180 I.P. > 180
Fără risc Risc vital V de regulă V > D D >= V D>V V ex.

Regula BAUX = S% + Vîrsta = å

å < 50 = sanse de supravietuire;
å > 100 = sanse de supravietuire < 10%
 I.P. = S% x Gr.
I.P. = (S1% x Gr.I) + (S2% x Gr.II) + (S3% x Gr.III) + (S4% x Gr.IV) max 400

I.P. corectat = se dublează I.P.: la fiecare 5 ani peste vîrsta de 65 de ani

cu fiecre an la peste 75 de ani
V: vindecare,
D: decese

- Integrează suprafaţa cu profunzimea arsurii

- Arată şansele de supravieţuire
 BGA= reacţia generală a organismului la leziunea locală
manifestă la S peste 15% şi profunzime medie
Stadiul l Primele 3 zile- perioada de şoc postcombustional

Stadiul ll Zilele 4-21:perioada metaagresională ,dismetabolică

Stadiul lll Zilele 22 -60:perioada chirurgicală

Stadiul lV Şocul cronic-plăgi granulare după 60 de zile

COMPLICATIILE STADIULUI I
COMPLICATIILE STADIULUI II
EDEMUL PULMONAR ACUT –
CONSECINTA SUPRAINCARCARII
LICHIDIENE
RINICHIUL DE SOC –
COMPENSARE INSUFICIENTA A
PIERDERILOR LICHIDIENE
COMPLICATII GASTRO-
INTESTINALE (HEMORAGII
DIGESTIVE, ULCERATII,ATROFIE
GABENA HEPATICA SI HEPATITA
AUTOIMUNA,
CITOSTEATONECROZA
PANCREATICA)
TROMBOZE SI EMBOLII
DATORITA TULBURARILOR
HEMATOLOGICE INSUFICIENT
COMPENSATE
COMPLICATII
COMPLICATIILE STADIULUI III
COMPLICATIILE STADIULUI IV
MSOF (SINDROM DE INSUFICIENTA
MULTIPLA DE ORGAN) DECOMPENSARI RENALE SI
HEPATICE
TULBURARI ALE CIRCULATIEI
PERIFERICE
INFECTIA LOCALA SI EXTENSIVA
ECZEMATIZARI SAU ULCERATII
(INFECTII PULMONARE, FLEBITE
ALE CICATRICILOR
SI INFECTII URINARE)
SOCUL CRONIC
COMPLICATII RENALE,
POSTCOMBUSTIONAL,
DIGESTIVE SI TROMBOEMBOLICE
PETRIOADA NEOBLIGATORIE,
SIMILARE PERIOADEI I.
CARACTEIZATA PRIN
COMPLICATII HEPATICE,
CASEXIE, ADINAMIE,
DETERMINATE DE ADAUGAREA
AREACTIVITATE
LA FACTORII DIN PERIOADA I A
HIPOXIEI SI BLOCARII SRH PLAGI GRANULARE ATROFICE
INFECTATE
TULBURARI NEURO-PSIHICE
EDEME CRONICE
 ATITUDINEA IN URGENTA
- DATE DE IDENTIFICARE
1. OBTINEREA DE INFORMATII
- ANTECEDENTELE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE ALE
2. EFECTUAREA UNEI EXAMINARI GENERALE CARE SA PACIENTULUI
SURPRINDA LEZIUNILE ASOCIATE (PLAGI, FRACTURI,
- STAREA ACTUALA
LEZIUNI CRANIO-CEREBRALE), STAREA FUNCTIILOR
VITALE - CONDITIILE ACCIDENTARII

- DATA SI ORALA CARE S-A PRODUS ACCIDENTUL

3. INCEPEREA PROFILAXIEI ANTITETANICE (SER SI VACCIN)

-HEMOLEUCOGRAMA, GRUP SANGUIN, HEMATOCRIT

4. RECOLTAREA UNUI PROBE DE SANGE SI URINA
-PROTEINEMIE
PENTRU EFECTUAREA UNUI PRIM SET DE ANALIZE
-TRANSAMINAZE HEPATICE
5. INSAMINTARI BACTERIOLOGICE DE PE TEGUMENTE
-TESTE LABILITATE SERICA
SI MUCOASE INAINTE DE A SE PRACTICA ORICE
TOALETA TEGUMENTARA -UREE SANGUINA

6. EFECTUAREA UNEI BAI GENERALE. BOLNAVUL VA
FI DEZBRACAT COMPLET, APA VA AVEA
TEMPERATURA DE 28-30OC, SE VA FOLOSI
DETERGENT CATIONIC SAU SAPUN CU BETADINE
7. ASIGURAREA UNEI MAGISTRALE VENOASE
(CALE DE PERFUZIE, UNEORI DOUA)
-SUMAR DE URINA
- CATETER ENDOVENOS DE LUNGA DURATA;
- SONDA DE ASPIRATIE (OBLIGATORIU LA CEI CU PESTE
30% SUPRAFATA ARSA
- SONDA URINARA PENTRU MONITORIZAREA DIUREZEI;

- TRAHEOSTOMIE SAU INTUBATIE OROTRAHEALA LA

8. PRELUCRAREA ARSURII NEVOIE (ARSURI CONTRICTIVE AL GITULUI, CRS).

- INCEPEREA PROFILAXIEI ANTIPIOCIANICE

9. ALTE MASURI
- ASIGURAREA OXIGENOTERAPIEI PE TOT ITINERARIUL
URMAT DE BOLNAV
EVACUAREA ACCIDENTATULUI DIN MEDIUL CAUZATOR (salvator echipat)
ÎNNĂBUŞIREA FLĂCĂRILOR (spume CO2, pături, nisip)
DEZBRACAREA RAPIDĂ A ACCIDENTATULUI (se taie hainele) (?)
SPĂLAREA RAPIDĂ SUB DUŞ (suprafeţe mici)
NIMIC PER OS

COMFORT TERMIC
O2
ANTALGIC
MONITORIZAT
RAPID CENTRU ARŞI (sau la trei zile ATI -DEŞOCARE)

ARSURILE CHIMICE
SC>10%
ARSURILE PRIN ARC ELECTRIC
BĂTRÎNI, COPII, TARAŢI
GRAVIDE TRIM. I
ARSURILE PERINEULUI ŞI EXTREMITĂŢILOR
TOATE ARSURILE PROFUNDE INDIFERENT DE SUPRAFAŢĂ
ARSURILE PE ZONE FUNCŢIONALE SAU ESTETICE
GESTUL ESENŢIAL – CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN
UMPLEREA PATULUI VASCULAR

Ringer lactat
CRISTALOIDE Ser fiziologic *Cost mic
Ser glucozat *Simplu de administrat
Ser bicarbonatat
Naturale Albumina
COLOIDALE Plasma Volum mic
Artificiale Dextran 70 Gelatine fluide Controlează edemul
 FORMULE DE CALCUL
al volumului lichidian de compensat (Q) pe 24 de ore în
primele 2 zile (ţin de fiecare şcoală)
EVANS : Q = 2ml x S2 x G(kg) + 2000 ser glucozat 5%
Q = ½ sol. –Coloidale
GESTUL ESENŢIAL + ½ HIPOVOLEMIEI
CORECTAREA sol. Cristaloide
PRIN
UMPLEREA PATULUI VASCULAR
BAXTER : (Parkland Hospital)
Ringer lactat
CRISTALOIDE
Q = 4 x S2 xSer
G fiziologic
(kg)
Ser glucozat
*Cost mic
exclusiv coloidale
*Simplu de administrat
Ser bicarbonatat
Naturale
8h Albumina 8h 8h
COLOIDALE
Z I Q /2 Plasma Q /4 VolumQ mic
/4
Z II Q /3
Artificiale Q / 3 fluide
Dextran 70 Gelatine Q /3
Controlează edemul

După 24 de ore se reduce aportul lichidian şi se perfuzează soluţii coloidale

·În primele 8 ore se perfuzează 50% din cantitatea Q

·Formulele sunt orientative, perfuzarea adaptîndu-se în funcţie de evoluţia
tabloului biologic în dinamică ( bilanţul increta – excreta )
 EVOLUTIA IN DINAMICA

LEZIUNILE DE MONITORIZARE PACIENT

ARSURA

H-E INFECTIA
ARSURI ARSURI
SUPERFICIALE PROFUNDE
PERTURBARI
METABOLICE
SEPTICEMIA
CICATRIZARE FARA DETERSARE
SECHELE BURJONARE
EPIDERMIZARE
2 SAPTAMINI
DEPERD
STRESS CALORICĂ

HIP ERME TA BOLISM

HIPERMETABOLISM
CICATRIZARE DIFICILA
CU SECHELE HIPOPROTEINEMIE IMUNODEPRES

1-3 LUNI CICATRI ZARE

PRECARĂ
TRATAMENTUL ARSURILOR PROFUNDE

CONVENŢIONAL MODERN GREFARE

CICATRIZARE DIRIJATĂ PRECOCE

DETERSIE EXCIZIA
BURJONARE ZONEI ARSE
30-35 ZILE Z 3-5

GREFARE GREFARE
TARDIVĂ PRECOCE

VINDECARE VINDECARE
1-3 LUNI 12-14 ZILE
 TRATAMENTUL LOCAL
IN ARSURI

BAIE
EXPUNERE TERAPEUTICA
AER CALD USCAT PANSAMENTE ZILNIC
<20% TOPICE
SCHIMBAREA
VINDECARE PANSAMENTELOR
LICHIDE
RAPIDA INDOLOR
PANSAMENT
CONTACT CU
INDOLOR ANTISEPTICE
CREME DIZOLVATE
CRUSTA DETERSIE
POMEZI MECANICA
USOARA
Foto 9 Incizii de decompresiune laterotoracice
şi brahio-antebrahiale bilateral
TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE

AUTOGREFE
subţiri : expandate (15%); peste 15% secvenţial + scalp
donor

HOMOGREFE
grefe congelate (cadavru, făt mort)

PIELE ARTIFICIALĂ
culturi de keratinocite (4 săptămîni - 2mp - prea subţiri,
timp îndelungat)

ECHIVALENŢI DERMICI
colagen de viţel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu
film de silicon
* TIMP PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI PRECIS
* TIMP PENTRU AMELIORAREA STĂRII GENERALE
* ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR OPTIM

BURJONAREA EPIDERMIZAREA
SPONTANĂ DIRIJATĂ
SUPRAVEGHEATĂ INSULE (CENTRIFUGĂ)
BACTERIOLOGIC MARGINALĂ (CENTRIPETĂ)
STREPTO β-HEMOLITIC + STIMULATĂ DE :
FLORA PATOGENĂ - PANSAMENTE CORTIZONICE
- FACTORI DE CRESTERE
EPITELIALĂ (β - TGF))
CULTURI NEGATIVE

1. EXCIZIE PRIMARĂ + GREFĂ

2. Degranulare + GREFĂ
 EXCIZIE PRIMARĂ + GREFĂ
• 1891 Lustgarten exciza tegumentele arse şi
acoperea imediat defectul cu grefe de piele. Deşi
metoda este considerată de unii ca o tehnică
relativ nouă, ea are deja peste 100 de ani …

• 1989 Herndon publică rezultatele unui studiu

comparativ privind rezultatele exciziei primare cu
cele ale terapiei topice convenţionale :
– La grupa de vârstă 40 - 65 de ani supravieţuirea a
crescut de la 38 la 62 %
 EXCIZIA + GREFARE PRECOCE

AVANTAJE: - rapid (în primele 7 zile)

DEZAVANTAJE:
- rezultat funcţional •ZD limitată (15%)
- scurtează spitalizarea •ZD = Arsură gr II
- evită boala arsului •ZD + S.Ars = IP (?...)
TEHNICI DE EXCIZIE :
a. dermabrazia
b. disecţia prin edem (arsurile profunde)
c. avulsie Hermans (carbonizări)
d. excizie tangenţială (plan hemoragic)
e. excizie + sutură (lambouri locale)

APARIŢIA TEHNICILOR MODERNE...

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE

AUTOGREFE
subţiri : expandate (15%); peste 15% secvenţial + scalp
donor

HOMOGREFE
grefe congelate (cadavru, făt mort)

PIELE ARTIFICIALĂ
HETEROGREFE
culturi de keratinocite (4 săptămîni - 2mp - prea subţiri,
timp îndelungat)

XENOGREFE DERMICI
ECHIVALENŢI
colagen de viţel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu
 TEHNICI MODERNE
• In 1981 Burke si Yannas au inventat pielea
artificială bilaminară = Integra.

• In 1986 Herndon introduce principiul exciziei totale

precoce (întreaga suprafeţa arsa) in primele 24-72
ore de la internare pacient:

• substituenţii sintetici de piele se aplică pe zona cruentă

postexcizională

• culturile de celule epiteliale (keratinocite recoltate de la

pacient şi multiplicate pe medii speciale în laborator) sunt
aplicate peste dermul integrat deja la 3-4 săptămâni,
reconstituind structura tegumentelor normale
 AUTOGREFE
subţiri : expandate (15%); peste 15% secvenţial + scalp
donor
TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE
HOMOGREFE
grefe congelate (cadavru, făt mort)

PIELE ARTIFICIALĂ
culturi de keratinocite (4 săptămîni - 2mp - prea subţiri,
timp îndelungat)

ECHIVALENŢI DERMICI
colagen de viţel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu
film de silicon
SUBSTITUIENTII SINTETICI DE PIELE

1. – TEMPORARI: a)- biologici : allogrefe – homogrefele

xenogrefe – piele de porc
membrane amniotice

b)- semisintetici : Biobrane®, Inepran®

c)- sintetici : Tegaderm®, Biofilm®, Omniderm®, Op-site®

2. – DEFINITIVI: a) – epidermul de cultura (culturi de keratinocite)

b) – dermul artificial : - derm dezepidermizat (omorât)
- matrice dermica extracelulara Integra®
- echivalenti vii de derm: Dermagraft®

c) – piele reconstruita : Apligraft®

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL TARDIV

- DEGRANULARE + GREFE DE PIELE

- GREFE SUBŢIRI EXPANDATE:

APOZIŢIE SIMPLĂ
SUTURA
HISTO – ACRYL
COL BIOLOGIC

- PANSAMENT – ZD + ZR

- VINDECARE 4 - 6 SĂPTĂMĂNI
Factori de creştere epitelială din trombocite ( TGF)
 Plastia cu lambouri triunghiulare
încrucişate 30° cu 90° în care
alungirea bridei AB se face
cu baza AC a triunghiului ACB'

Plastia cu lambouri triunghiulare încrucişate

CICATRICI POSTCOMBUSTIONALE
STRANGULANTE şi ÎNFUNDATE

• Conturul fesei este

mutilat de bride
cicatriceale
strangulante
• Regiunea sacrată
acoperită de un
placard cicatriceal
înfundat, hipocrom
CICATRICI FESIERE POSTCOMBUSTIONALE
STRANGULANTE
PLL X

• Comparaţia între aspectul preoperator şi cel

post-operator este elocventă pentru
eficacitatea PLL X
PPLD + PLL X
 Cura sechelelor postcombustionale faciale cu lambou pediculat delto-
pectoral: a. aspect iniţial; b. Lamboul pediculat integrat; c. rezultat final
A: aspect preoperator şi
desenul lamboului;

B: lamboul complet disecat

cu pedicul fascio-
grăsos;

C: Lamboul complet trecut;

săgeata indică
punctul de pivotare a
pediculului;

D: Lamboul complet suturat,

iar zona donatoare
redusă “în bursă”;

E: rezultat la 3 luni
EXPANDAREA TISULARĂ
EXPANDAREA TISULARĂ