IDENTITAS PASIEN

• Nama : Lilis Suryani

• Umur : 53 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Alur Pinang
• Agama : ISLAM
• Status Perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Masuk RS : 15 Agustus 2016
ANAMNESA

Diperoleh Dari :

Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Keluhan Utama :
Kaki Kiri Tidak Terasa, Kebas dan Nyeri.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kaki kiri tidak terasa, kebas dan nyeri. Keluhan dirasakan mendadak oleh pasien,
sehingga mengganggu aktivitas sehari- hari. Keadaan ini sudah pernah terjadi sebelumnya kurang lebih 2 tahun yang
lalu, namun pasien hanya berobat ke puskesmas dan pasien sering mengontrol keluhannya ke rumah sakit. Kaki tidak
terasa, kebas dan nyeri di daerah pinggang hingga ke ujung jari kaki kiri. Ketika digerakkan kaki kiri terasa nyeri
hingga ke pinggang, dan sesekali pinggang dan kaki kanan merasakan hal yang sama ketika kaki kiri digerakkan.
Ketika berjalan kaki kiri pasien diseret dan perlu adanya bantuan untuk melangkah. Karena nyeri yang sering kambuh
membuat pasien sulit untuk tidur dikarenakan menahan rasa sakit yang dirasakan. Dan rasa sakit dan nyeri berkurang
• Riwayat Penyakit Dahulu :
TIDAK ADA
•
• Riwayat Penggunaan Obat :
• TIDAK ADA
•
• Riwayat Penyakit Keluarga :
• TIDAK ADA
 PEMERIKSAAN FISIK

• Vital Sign f. Thorax

• Tekanan darah : 140/90 mmhg - Jantung : Bunyi jantung 1 > bunyi jantung
• Nadi : 85 x/menit 2
• Frekuensi nafas : 22 x/menit - Paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
• Suhu : 37°C Wheezing(-/-)

• Status Generalisata g. Abdomen

a. Kepala : Normocephali - Inspeksi :Tidak ada jaringan parut
b. Telinga : Normotia
- Auskultasi : Peristaltik (+) normal
c. Hidung : Dalam batas normal
- Palpasi : Defans muskular (-)
d. Mulut : Bibir kering (-)
e. Leher : Dalam batas normal Perkusi : Timpani (+)

h. Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

• Status generalis : Dalam batas normal
• Status neurologis : GCS ???
• Tanda rangsang meningeal : negative
• Saraf kranialis : baik
• Sistem motoric :
-Lengan kanan/kiri : 5555/5555
-Tungkai kanan/kiri : 5555/4444
• Sistem sensorik :
-Raba kanan/kiri : baik / ↓
-Nyeri kanan/kiri : nyeri (+) / nyeri (↓)
• Refleks fisiologis : positif
• Refleks patologis : negative
Sistem Otonom
• Miksi : Normal
• Defekasi : Baik
• Keringat : Baik
• Fungsi luhur : Tidak ada gangguan fungsi luhur
• Vertebra : Tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan
• Tes Provokasi :
Tes Laseque (straight leg raising) (+)
Tes Patrick (+)
 Pemeriksaan Penunjang

• Darah Rutin • Urin Rutin

• Haemoglobin : 12,4 gr/dl • Reduksi : (-) Negatif
• Haematocryt : 35% • pH : 6,0
• Erythrocyte : 3.97/ UI x 106 • Protein : (-) Negatif
• Leuchocyte : 9.470/ UI x 103 • Bilirubin : (-) Negatif
• Thrombocyte : 200.000/ UI x 103 • Erythrocyte : 1-3 / LPB
• KGDS : 119 mg/dl • Leucocyte : 10 – 15 / LPB
• Silinder Hyalin : (-) Negatif
• Kristal Oksalat : (-) Negatif
• Epithel Cell : 2-4
• Warna : Kuning Jernih
DIAGNOSIS PROGNOSIS :
LOW BACK PAIN e.c : - HNP dubia ad bonam
- OA

PENATALAKSANAAN :
- IVFD RL 16 gtt/i
- inj. Ketorolac 1A /12 jam
- Ranitidin 2x1
- Alpentin 300mg 0-0-1
- Glukosamin 2x500mg
- Natrium Diclofenac 2x50 mg
- Amitriptilin 12,5mg 0-0-1
- Fisioterapi
•