Lesiones preinvasoras

del cérvix uterino

UNIÓN ESCAMOCILÍNDRICA
En la embriogénesis, la migración ascendente del epitelio escamoso
estratificado (pavimentoso) desde el seno urogenital y la lámina vaginal,
según expertos sustituye al epitelio mülleriano.

El fenómeno mencionado suele terminar cerca del orificio externo

del cuello uterino y con ello forma la unión escamocilíndrica
original (congénita) (SCJ, squamocolumnar junction). En este sitio el
epitelio escamoso liso y de color rosa queda yuxtapuesto sobre el
epitelio cilíndrico rojo “aterciopelado”.

ENDOCÉRVIX Ep. cilíndrico

simple secretor de mucina.
Las criptas y las pequeñas
proyecciones exofíticas tienen
un aspecto seudopapilar si se les
analiza en el corte transversal.
Por lo regular hay un infiltrado
leve con linfocitos, y puede ser
intenso en presencia de
infección o irritación crónica.
 Metaplasia escamosa
• En la pubertad, el incremento de las concentraciones
de estrógeno hace que aumenten las reservas de
glucógeno en el epitelio escamoso no queratinizado de
la porción inferior del aparato genital femenino.
• El glucógeno lactobacilos  ph < 4.5, nivel
que constituye el estímulo supuesto de la
metaplasia escamosa sustitución constante
del epitelio cilíndrico por epitelio escamoso
del cuello uterino.
• Células de reserva relativamente indiferenciadas
situadas debajo del epitelio cervicouterino constituyen
las supuestas precursoras de las nuevas células
metaplásicas que se diferencian todavía más en
epitelio escamoso.
• Este proceso anormal genera una banda poco a poco
más ancha de epitelio metaplásico denominada la
zona de transformación (TZ, transformation zone),
que está situada entre la SCJ original y el epitelio
cilíndrico presente
• .
Zona de transformación y neoplasia
cervicouterina

Prácticamente todas las neoplasias cervicales,

escamosas y cilíndricas, se desarrollan dentro de
la zona de transformación, por lo común junto a SCJ
nueva o actual .
Las células de reserva cervicouterinas y las
metaplásicas inmaduras al parecer son
particularmente vulnerables a los efectos
oncógenos de HPV y cocarcinógenos.
La metaplasia escamosa alcanza su mayor actividad
durante la adolescencia y el embarazo y ello podría
explicar que el comienzo temprano de la actividad
sexual
y el primer embarazo constituyen factores de riesgo
probados de cáncer cervicouterino
 • Precursoras del cáncer invasor.
• Espectro de anomalías escamosas no invasoras
del epitelio cervical asociada al VPH.

Lesiones premalignas del epitelio

escamoso o pavimentoso del cuello
uterino no invasoras( no sobrepasan la
MB), asociada al VPH.

Incidencia anual estimada en los

E.U de neoplasia intraepitelial Cáncer invasivo diagnostica
LIE de alto grado se dx en
cervical (NIC) entre las mujeres más comúnmente > 40 años,
mujeres de 25 -35 años de
que se someten a cribado de aprox. 8 -13 años después del
edad.
cáncer de cuello uterino es del 4 dx LIE alto grado.
% CIN 1 y 5 % CIN 2,3 .
 La OMS en los años 50clasificó a las lesiones precursoras del
cáncer de cuello uterino en 2 entidades:
•A) Displasia: Parte del epitelio escamoso cervical que contiene
células con grados variables de atipia: displasia leve,
moderada y grave,
•B)Carcinoma in situ: Ausencia total de diferenciación epitelial
con características histológicas propias del carcinoma pero sin
signos de invasión

SISTEMA DE LAS Neoplasia intraepitelial cervical (CIN)de Richart

en los 70s, divide en 3 grupos em función del espesor del ep.
escamoso afectado x alteraciones citológicas:
•CIN-I: 1/3 basal
•CIN-II: 2/3 basal
•CIN-III: Todo el epitelio

En 1988- y revisado 1991-2001, la clasificación de

Bethesda habla de lesión escamosa intrapitelial(SIL) y
diferencia por un lado las alteraciones de las células
del epitelio escamos ,y por otro, las del epitelio
glandular.
•L-SIL
•H-SIL

Por regla general , las alteraciones citológicas se informan siguiendo esquema de Bethesda, mientras
que las alteraciones histológicas se emplea clasificación de Richart.
 Potencial neoplásico aumenta conforme lo hace el grado de
CIN.
Las lesiones
preinvasoras
muestran regresión
espontánea al
cuadro normal,
permanecen
estables por largo
tiempo o
evolucionan a un
grado mayor de
displasia.
NIC de alto grado
se convierta en
cáncer de 10 a
20 años.
VPH Principal factor de riesgo

Permite la acumulación de mutaciones que pueden

culminar en la transformación celular maligna

Los comportamientos agravan el riesgo de contagio de una

infección por HPV oncógeno.

1) el moco cervicouterino de las fumadoras contiene

carcinógenos y es mutágeno;
2) las alteraciones genéticas del tejido cervicouterino
3) El riesgo depende de la dosis y aumenta con la
duración y la cantidadde tabaco usado,
4) el riesgo reduce al interrumpir el tabaquismo

Riesgo de mayor persistencia de la infección y la

expresión del oncogén de HPV
 Rol del VPH Todas las
verrugas en
virus del papiloma humano (VPH) es el principal agente genitales y un
corto número de
etiológico del precáncer y el cáncer de cuello uterino iinfecciones
subclínicas por
CARACTERÌSTICAS HPV
•Virus de DNA de doble cadena (bicatenario) simple con
una cápside proteínica. Infecta predominantemente
células del epitelio escamoso o metaplásico. Casi 95% de los cánceres
cervicouterinos a nivel mundial.
-CIN 3 (45%) y cánceres
cervicouterinos
(55%) a nivel mundial.

TRASMISIÒN

• Contacto directo (por lo común

sexual) con la piel, las mucosas
o líquidos corporales de un
compañero con verrugas o
infección subclínica por HPV

La infección por VPH es necesaria para el

desarrollo de una neoplasia cervical, pero
dado que la gran mayoría de las mujeres
infectadas con VPH no desarrollan lesiones
cervicales de alto grado o cáncer, el VPH
solo no es suficiente para causar estos
trastornos
 Rol del VPH
Los 2 factores principales asociados con el desarrollo de NIC de alto grado
y cáncer de cuello uterino son el subtipo de VPH y la persistencia del virus
CICLO DE VIDA
Genoma consiste solamente en 9 marcos de lectura abierta
identificados.
• Además de la región reguladora, los 6 genes
“tempranos” (E) regulan las funciones durante las
etapas iniciales del ciclo vital del virus, incluida
conservación, replicación y transcripción del DNA.
expresan en las capas epiteliales bajas.
• 2 genes “tardíos” codifican las proteínas de cápside
mayor (L1) y menor (L2) expresadas en las capas
más superfi ciales.
• La expresión del gen de HPV se hace de manera
sincrónica con la diferenciación del epitelio
escamoso y depende de ella. Por esta razón,
completar el ciclo vital de un virus se produce
únicamente dentro de epitelio escamoso intacto y
totalmente diferenciado

El VPH juega un papel principalmente en los dos tipos histológicos más comunes de cáncer de cuello uterino: células escamosas (69 %)
y adenocarcinoma (25 %).

•Los subtipos de HPV asociados con el cáncer escamoso difieren algo de los asociados con el adenocarcinoma. En un estudio
internacional de más de 30,000 cánceres de cuello uterino, la distribución de los subtipos de VPH fue:
•● Carcinoma de células escamosas: VPH 16 (59 %), 18 (13 %), 58 (5 %), 33 (5 %), 45 (4 %)
•● Adenocarcinoma: VPH 16 (36 %), 18 (37 %), 45 (5 %), 31 (2 %), 33 (2 %)
L
E
S
I
O
N
Pilares del diagnóstico cervicouterino:
E • Citología.
S
C • Colposcopía.
E • Biopsia – histología.
R
V
I
C
A
L
E
S
D
E
B
A
J
O
Y
 CITOLOGIA CERVICOUTERINA
o test de Papanicolau
Recomendaciones previas al examen
Mètodo màs efectivo en el cribado del cáncer cervical.
•Consiste en toma de una muestra del epitelio celular del exo y
endocérvix; para posteriormente ser teñida, y posterior reporte de los
resultados de acuerdo a la clasificación de Bethesda.
•Su fin es la alta sospecha de a existencia de lesiones preinvasores
intraepiteliales del cérvix.
•S:80%, E:99% , falsos negativos 6-55%.
•El personal de salud de primer nivel ofrecerá esta toma a mujeres entre
25 a 54 años de edad. Y a toda mujer que haya iniciado vida sexual, en
especial a aquellas con factores de riesgo, y a quien la solicite
independientemente.(PAHO)
 CITOLOGIA CERVICOUTERINA PROCEDIMIENTO:

•_ Visualizar el cérvix
•_ Toma de muestra del exocérvix
Papanicolau Convencional •_ Toma de muestra del endocérvix
•_ Extendido de la muestra sobre la laminilla
Materiales •_ Fijación de la muestra
•Se Recomienda la fijación con alcohol del 96° en menos de 5 segundos para el extendido
•Portaobjetos de la muestra previo a introducirla la muestra en el frasco de boca ancha.3 La fijación de
la muestra debe ser por un mínimo de 30 minutos, antes de sacarla y dejarla secar a
•Solución fisiológica temperatura ambiente, envolverla en papel Kraft o en la hoja de solicitud de citología. Si
•Alcohol 96% se usa bandeja de transporte, puede enviarse al laboratorio aun sumergidas en el alcohol
•Hisopos (cotonetes) de algodón largos
•Espátula de Ayre
•Cepillo endocervical
•Espejo vaginal estéril (el famoso pato)
•Campos estériles
•Bata para paciente
•Guantes
•Fuente de luz
•Mesa de exploración.
 CITOLOGIA CERVICOUTERINA

Papanicolau Liquida
Para efectuar el diagnóstico citológico, la combinación de
las diferentes alteraciones permite una clasifi cación
confiable.
•Los cambios señalados en los incisos 1 a 9 constituyen lo
que se denomina atipia nuclear o discariosis. Pueden
encontrarse con o sin halos perinucleares.
•Si coexisten con los halos perinucleares (con márgenes
delineados) se denomina coilocitosis.
•La coilocitosis no se enlistan como alteración primaria, ya
que es una combinación de halos perinucleares con
atipia nuclear. Es una alteración secundaria,
característica de infección por VPH. Puede observarse o
no en cualquier de grado de lesión intraepitelial.
Para realizar el diagnóstico histológico hay alteraciones co
mayor peso que otras, señaladas como criterios mayores
pues su sola presencia es suficiente para clasificarlas com
lesiones intraepiteliales, aún sin las otras.

• Al igual que en la citología, las alteraciones nucleares

tienen ma yor significado que la alteración de la
estructura. Deben tenerse las preparaciones adecuadas
cortes seriados y buena capacitación citológica; dispon
de anticuerpos para el estudio de inmunohistoquímica (K
67, p63 y p16) y la correlación con biología molecular
para enfrentar los casos problema.
INTERPRETACIÒN DE CITOLOGIA CERVICOUTERNIA
SISTEMA DE BETHESDA
• Sistema de nomenclatura ara informes citológicos ginecológicos.
• Estandarizar las formas de señalamiento de
• resultados de la citología cervicouterina.

ADECUACION DE LA MUESTRA

SATISFACTORIA INSATISFACTORIA
• Muestra rechazada/no
• Descripción de procesada.
células:
• Muestra procesada y examinada,
• Endocervicales. pero INSATISFACTORIA.
• Zona de • ESPECIFICAR RAZON.
transformación.
• Exocervicales.
• Sangre.
• Células inflamatorias.
• DESCRIPCION.
CELULAS ESCAMOSAS ASC-US
• Células escamosas atípicas de
significado indeterminado.
• Predominio de células normales vs.
anormales.

• Número de atípias (pocas).

• Proceso benigno intenso – inflamación

CELULAS ESCAMOSAS ASC-H

• NO se puede e x c l u i r H-SIL.
• Predominio de células n o r m ales vs. anormales.

• N ú m e r o de atípias (acusado).

• ASC-US p o s i b l e SIL.

COLPOSCOPIA
CELULAS ESCAMOSASL-SIL
• Cambios anormales relacionados a displasia
leve/NIC 1.
• Cambios anormales asociados a infección
por VPH.

• Células BASALES.
DISPLASIA: Cambios citohistológicos con
características intermedias entre Cis y epitelio
normal.

CARACTETISTICAS
 CELULAS ESCAMOSAS H-SIL
• Displasia moderada, severa,
NIC 2, NIC 3, Cis.
• Características sugestivas de
invasión (sospecha):
• Todas las líneas celulares con
atípias. CARACTETISTICAS
 CELULAS GLANDULARES AGC
• Células glandulares atípicas:
• Endocervicales (NOS).
• Endometriales (NOS).
• Glandulares (NOS).
• Endocervicales sugestivas de neoplasia.
• Glandulares sugestivas de neoplasia.

CELULAS GLANDULARES AIS

• Adenocarcinoma endocervical in situ.

CELULAS GLANDULARES ADENOCARCINOMA

Endocervical.
Endometrial.
Extrauterino.
No específico (NOS).
Anormalidad de células epiteliales: importancia y conducta ulterior.
 COLPOSCOPÌA
• Método extrahospitalario en que se explora la porción inferior del aparato anogenital de la mujer con un
microscopio binocular.
• Su objetivo principal es identificar lesiones neoplásicas invasoras o preinvasoras para obtener muestras de biopsias
orientadas por la propia colposcopia y el tratamiento ulterior.

Epitelio escamoso normal superficie de color

rosa pálido, uniforme y sin anomalía alguna, con
una red fina capilar.
El epitelio cilíndrico secretor de mucina color
rojo por su espesor delgado y la gran cercanía
de los vasos sanguíneos con la superficie. Tiene
una imagen polipoide por las invaginaciones
que forman prominencias y surcos
 COLPOSCOPÌA
Ácido acético.
Solución salina normal.
• El ácido acético de 3 a 5%
• Eliminar el moco cervical es un agente mucolítico
y permite la valoración que según expertos ejerce
inicial de la distribución sus efectos al “agrupar” de
de vasos y el contorno manera reversible la
de la superficie. cromatina nuclear; lesión
asuma diversos tonos de
blanco según el grado de
densidad nuclear anormal.
cambio “acetoblanco”.
Solución de Lugol.
• Tiñe células epiteliales escamosas
maduras y les imparte un color pardo
oscuro en las mujeres que consumen
estrógenos a causa del alto contenido de
glucógeno de las células.
• Ante la poca diferenciación celular, las
células displásicas tienen menor
contenido de glucógeno, no captan
totalmente el yodo y así surgen diversos
tonos de amarillo
 COLPOSCOPÌA: El Índice Colposcópico de Reid, el más conocido, se basa en cuatro signos de
lesión en la colposcopia: bordes, color, distribución de vasos y captación de la
sistema de solución de Lugol.
gradación
•A cada categoría se concede una puntuación de 0 a 2 y la suma constituye un
índice cuantitativo que correlaciona con la imagen histológica.
•Las lesiones con características de baja gradación corresponden a las
calificaciones de 0 en el índice Reid y son clasificadas como de grado 1
(menores) en tanto que las de grado más alto reciben la calificación de 2 puntos
(mayores

Bordes de la lesión y
color.
Las lesiones de alta
malignidad muestran un
tono de blanco menos
intenso y más persistente
.
baja malignidad son
translúcidas o el blanco
es brillante
y desaparecen con
rapidez.

Los puntos finos y el mosaico que aparecn

lesiones de baja malignidad.
El perfil “grueso” es consecuencia de diámetros
más anchos y más variables de los vasos y también
su espaciamiento y denota anormalidades de grado
más alto+ vasos apicales son irregulares en
su calibre, forma, trayecto o disposición
 BIOPSIA
  BIOPSIA
En la NIC 1 existe buena maduración, con mínimas
anomalías nucleares y pocas figuras mitóticas).
• Las células indiferenciadas se encuentran en las capas
epiteliales más profundas (tercio inferior). Se observan
figuras mitóticas, pero no muchas. Pueden verse
cambios citopáticos debidos a la infección por el VPH
en todo el espesor del epitelio.
HALLAZGOS HISTOLÒGICOS
La NIC 2 se caracteriza por cambios celulares displásicos
En la NIC 3, la diferenciación y la estratificación pueden
restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios
faltar por completo o existir solo en el cuarto superficial
inferiores del epitelio, con anomalías nucleares más
del epitelio, con abundantes figuras mitóticas .
marcadas que en la NIC 1
•.Pueden verse figuras mitóticas en toda la mitad inferior •Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor
del epitelio. del epitelio. Muchas figuras mitóticas tienen formas
anormales
 NIE1 (Grado I), es el tipo de menor riesgo,
representa
solo una displasia leve o crecimiento celular
anormal y
es considerado una lesión escamosa intraepitelial
de bajo grado. Se caracteriza por estar confinado
al 1/3 basal del epiteliocervical.
NIE 2 (Grado II), es considerado una lesión
escamosa intraepitelial de alto grado y representan
una displasia moderada, confinada a los
2/3 basales del epitelio cervical.
NIE 3 (Grado III): en este tipo de lesión,
considerada también de alto grado, la displasia es
severa y cubre más de los 2/3 de todo el epitelio
cervical, en algunos casos incluyendo todo
el grosor del revestimiento
cervical.Esta lesión es considerada
como un Carcinoma InSitu
 El tratamiento actual de CIN se circunscribe a métodos locales de ablación o extirpación.
• Los métodos de ablación destruyen el tejido cervical
• Los métodos de extirpación permiten generar muestra shistológicas en las cuales es posible valorar los
bordes extirpados y tener mayor seguridad de que no existe cáncer invasor.

•Colposcopía satisfactoria
•Sin signos de lesión microivasiva o invasora
Selección de modalidades
•Sin signos de compromisoglandular terapéuticas depende de múltiples
•Correcta relación entre citología e histología factores:
Edad de la mujer, paridad, deseo de
si conservar la fecundidad en el futuro,
no
tamaño y gravedad de una lesión o
Tratamientos Tratamientos lesiones, contorno del cuello uterino,
tratamiento previo contra CIN y
Ablativos: Escisionales cuadros clínicos coexistentes como el
•Ablación porláser • Conización conbisturí deterioro inmunitario.
•Crioterapia •Conización conláser
•Escisión conasa
ODALIDADES POR ABLACIÓN
La ablación de la zona de transformación es eficaz en el caso de enfermedad ectocervical no
invasora.
Antes de utilizar las modalidades de este tipo, hay que d/ manifestaciones de enfermedades
glandular o cáncer invasor, por valoración citológica o histológica o por la impresión
CRIOCIRUGÌA
colposcópica
Se hace llegar un gas
refrigerante por lo común óxido
nitroso por medio de tubos
flexibles a una sonda metálica
que congela el tejido con su
contacto .
La crionecrosis se logra al
cristalizar el agua intracelular.
El tto en cuestión logra los
mejores resultados en el caso de
lesiones ectocervicales, en las
que la exploración
colposcópica fue satisfactoria y
los datos de la displasia
escamosa corroborados por
biopsia, se circunscribieron a los
dos cuadrantes del cuello
uterino.
ODALIDADES POR ABLACIÓN

Ablación con laser de bióxido de carbono.

Se usa para vaporizar tejido a una profundidad de 5 a 7 mm y asegurar la obliteración de todo
material
displásico .
Adecuada en caso de lesiones intraepiteliales escamosas corroboradas por biopsia, que se identifi
can en un examen colposcópico por lo demás satisfactorio.
El láser es adecuado para grandes lesiones preinvasoras de forma irregular de todos los grados y también
para
lesiones condilomatosas y displásicas en otros sitios en la porción inferior del aparato genital de la mujer
MODALIDADES POR ESCISION(extirpación)

• Sx la presencia de un cáncer invasor y en AIS del cuello uterino.

• Además, la extirpación está indicada en mujeres con datos insatisfactorios, en la
colposcopia con CIN histológico que necesita tto o en aquellas con una imagen
citológica
• AGC recurrente o de alta malignidad.

Las modalidades por extirpación incluyen :

• Técnicas de extirpación con asa

electroquirúrgica (LEEP, loop
electrosurgical excision
• procedure)
• Conización con criobisturí
• Conización por láser.
Las técnicas de esta categoría y en menor
magnitud las de tipo ablativo se
acompañan de riesgos operatorio y a larg
plazo que incluyen estenosis cervicouterina
y resultados adversos de embarazos.
MODALIDADES POR ESCISION(extirpación)

Biopsia que se realiza en forma de cono, con base

Conización con distal y vértice hacia el canal endocervical. Incluye
exocérvix, zona de transición y una porción del
criobisturí. endocérvix.

• El método quirúrgico mencionado utiliza un

bisturí para extirpar la zona de
transformación del cuello uterino,
incluida la lesión cervical.
• Se realiza en un quirófano y necesita del uso
de anestesia general o regional
• En ocasiones se prefiere la conización con
criobisturí y no la LEEP para casos de CIN
de alta malignidad que penetra en plano
profundo del conducto endocervical,
contra enfermedad glandular
endocervical y también en recidivas de
CIN después de tratamiento.
• La selección de pacientes se inclina por
aquellas con riesgo de cáncer invasor que
incluye una imagen citológica cervical
MODALIDADES POR ESCISION(extirpación)
Métodos de extirpación con asa electroquirúrgica.
Utilizan un alambre fino sobre un mango
aislado a través del cual pasa una corriente
eléctrica; de este modo se cuenta con un
instrumento que de manera simultánea corta y
coagula tejido y que se puede usar durante
visualización colposcópica directa.

• La LEEP se puede practicar con anestesia local

terapéutica extrahospitalaria primaria en el caso de
lesiones cervicouterinas de grado alto que incluyen las
que se extienden al interior del conducto endocervical.
• Con la técnica de extirpación mencionada se obtiene una
pieza de tejido que puede ser valorada por técnicas
histológicas.
• La magnitud y la forma de la extirpación tisular se puede
“particularizar” al variar el tamaño del asa y el orden en el
cual se utilizan las asas, situación que permite conservar el
volumen del estroma cervicouterino
MODALIDADES POR ESCISION(extirpación)

Conización con láser de bióxido de carbono.

• Desventajas : Costoso y que hay deterioro de los
bordes por el calor.
• Ventajas : tamaño exacto del cono y la adaptación de
la forma y la menor pérdida de sangre. Se necesita
preparación especial para realizarlo y se puede utilizar
anestesia local o general
Histerectomía

• Las histerectomía trate la enfermedad cervicouterina

• recurrente de alta malignidad si se ha completado
la procreación de hijos o cuando está
decididamente indicada la repetición de la
extirpación cervical pero no es factible desde el
punto de vista técnico.
• Con la histerectomía se obtiene el índice más bajo de
recidiva de CIN, pero antes de hacerla hay que
descartar siempre la posibilidad de cáncer invasor.