「皮疹」のみかた

湯沢町保健医療センター
地域家庭診療部
小林聡史

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 先にTake home message
• 皮疹を見たら、
まず表皮の炎症かどうか判断する。

• 次に、寄生体疾患を鑑別する。
（ウイルスは同相同大、細菌は溶け広がる、
カビには顕微鏡、疥癬はトンネルを探す）

• 外用剤使用時には主剤、基剤、塗り方、
量、期間（In-2-Week Law！）を意識する。
2
皮膚疾患一次診療の流れ

3
平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
 皮膚疾患一次診療の流れ
今回は
扱いません 今回は
扱いません

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平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
皮膚疾患一次診療の流れ

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平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
 表皮の炎症かどうか
• 皮膚表面＝表皮の変化を伴う
• 湿疹三角で表現可能

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清水宏, あたらしい皮膚科学, 第2版 より画像引用
 Why important？
• 表皮の炎症であれば、
ステロイド軟膏により改善が見込める

• 表皮の炎症でないなら、
ステロイド軟膏による改善は見込めない
→皮膚科専門医に紹介を検討すべき

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皮膚疾患一次診療の流れ

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平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
皮膚疾患一次診療の流れ

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平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
 ウイルス：ヘルペス属
学名 一般名 初感染 回帰感染 関連疾患

口唇、歯肉口内炎、
HHV1 HSV1 口唇、脳炎、角膜
性器、角膜、脳炎

HHV2 HSV2 性器、口唇、脳炎 性器、脳炎

HHV3 水痘帯状疱疹VZV 水痘 帯状疱疹

Burkittリンパ腫
HHV4 EBV 伝染性単核球症 日和見リンパ腫
上咽頭癌

HHV5 CMV 巨細胞封入体症

HHV6 突発性発疹

HHV7 突発性発疹

カポジ肉腫関連ウイ
HHV8 カポジ肉腫
ルス

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医療情報科学研究所, 病気がみえる〈vol.6〉 免疫・膠原病・感染症
 ばらまき理論
• 一斉に種をまくと、種は
同相同大（Same size, Same phaze）
に成長する

• ヘルペス属ウイルスの表皮感染も
同様の形態を辿る
→同相同大の皮疹の集簇を見たら
ウイルス感染！

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同相同大！

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本人より許可を得て撮影
 ヘルペス属の治療
＊腎機能に応じて調節を！
• 口唇ヘルペス
バルトレックス500㎎4錠分2×1日間
Antimicrob agents chemother. 2003 Mar 47(3): 1072-1080.
サンフォード感染症治療ガイド2016
• 帯状疱疹
バルトレックス500㎎6錠分3×7-10日間
サンフォード感染症治療ガイド2016

• ほかのヘルペス感染
バルトレックス500㎎4錠分2×7-10日間
UpToDate, Treatment of herpes simplex virus type 1 infection in immunocompetent
patients, last updated Sep 29, 2017.
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皮膚疾患一次診療の流れ

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平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
細菌：とびひ（伝染性膿痂疹）
• ブドウ球菌＞連鎖球菌の表皮感染

• 表皮剥奪毒素が表皮細胞の結合を分断

• 2-5歳、夏場に多い

• 接触感染で周囲に広がる

• 周囲に溶け広がる様子が見られる
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 溶け広がる！

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平本式 皮膚科虎の巻 ケアネットDVD より画像引用
 とびひの治療
①アクリノール＋亜鉛化軟膏
（合剤は市販薬のみ）
平本力, 一次診療の皮膚科

②アクアチム軟膏
平本力, 一次診療の皮膚科

③ケフレックス25-100㎎/㎏/日
6時間毎 5-7日間
（サンフォード感染症治療ガイド2016などを参考に著者作成）

①‐③を単独または併用 17
 患者指導・説明
• アルコールや石鹸による手指消毒と爪切り
• タオル、衣服、くしなどを共用しない
• タオルやベッドリネンは熱湯で洗い、
高温環境で乾燥。
• 罹患部位を触らない
• 鼻をかんだらティッシュを捨て、手を洗う
（鼻腔内にも菌がいるため）
• くしゃみをするときは手で押さえずに
肩や腕で押さえる 18
UpToDate, Patient education: Impetigo (Beyond the Basics) last updated: Mar 13, 2018.
 患者指導・説明続き
• 第3種感染症：欠席不要
• プールや水泳は治るまで控える
（水では感染しないが、掻爬で悪化したり、
ほかの子供と接触するリスクがあるため）
• 溶連菌の場合、感染後糸球体腎炎のリスク
（浮腫や血尿に注意）
• 通常、痕は残らない

http://www.jpeds.or.jp/uploads/files/yobo_kansensho_20170528.pdf 2018/5/10閲覧
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今日の臨床サポート, 伝染性膿痂疹 患者向け説明資料, 2018/5/10閲覧
皮膚疾患一次診療の流れ

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平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
 カビ：白癬、癜風、カンジダ
• 見た目で真菌の有無の鑑別は困難！
→必ず顕微鏡で菌体を確認
• 白癬：体中どこでも寄生
• 癜風：脂漏部位に類円形の粉様の落屑の
ある皮疹（上胸部、上背部、頸部、顔）
• カンジダ：ジメっとした糜爛、小膿疱。
外陰部、腋窩、指間の皮疹、爪周囲炎、
口角炎で鑑別に挙げる。

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 白癬
• 分節が連続した篠竹状菌糸

平本式 皮膚科虎の巻
ケアネットDVD
22
より画像引用
 癜風
• ソーセージ状の菌細胞＋ミートボール様の
胞子の塊

平本式 皮膚科虎の巻
ケアネットDVD
23
より画像引用
 カンジダ
• くびれで繋がったソーセージ様仮性菌糸＋
くびれ部や
末端に胞子

平本式 皮膚科虎の巻
ケアネットDVD
24
より画像引用
 カビもどき①モザイク
• 細胞のスキマを見ている

平本式 皮膚科虎の巻
ケアネットDVD
25
より画像引用
 カビもどき②コラーゲン
• 真皮までつまんでしまった場合

平本式 皮膚科虎の巻
ケアネットDVD
26
より画像引用
 カビもどき③外用剤の粒子
• 胞子よりも全体に散らばってる

平本式 皮膚科虎の巻
ケアネットDVD
27
より画像引用
カビの治療：外用

内服は
割愛

梅林芳弘, あらゆる診療科で役立つ皮膚科の薬 症状からの治療パターン60 〜これだけは

28
知っておきたい!,, 羊土社 より画像引用
 カビの治療：期間
• 足白癬：最低1か月
（趾間～足底全体に塗る）
• 爪白癬：内服3-6か月
（外用の場合の治療期間不明）
• 頭部白癬：原則内服（治療期間不明）
• その他白癬：2週間（自覚症状改善まで）
• カンジダ：2週間
• 癜風：期間未記載
渡辺晋一ら. 皮膚真菌症診断・治療ガイドライン. 日本皮膚科学会雑誌. 2009, vol. 119,
29
no.
5, p. 851–862
皮膚疾患一次診療の流れ

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平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
 虫：疥癬
• 0.3-0.5mmの虫。角層を栄養にする。
• 体表を無数の虫がランダムにかじる
→個々が独立した漿液性丘疹
→全身性の皮疹（中毒疹）で鑑別！

• 手足は角層が厚い
→掘り進む →疥癬トンネル

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 疥癬トンネル
• 幅≦1㎜、長さ≦10㎜。蛇行あり

平本式 皮膚科虎の巻
ケアネットDVD
32
より画像引用
角化型疥癬（ノルウェー疥癬）
通常疥癬 角化型疥癬

寄生数 1000匹以下 100万～200万匹

宿主の免疫力 正常 低下

感染力 弱い 強い

主な症状 丘疹、結節 角質増殖

かゆみ 強い 不定

発症部位 頭部以外の全身 全身

33
https://www.maruho.co.jp/medical/scabies/epidemiology/symptom.html
 角化型疥癬

34
https://www.maruho.co.jp/medical/scabies/epidemiology/symptom.html より画像引用
 疥癬の治療（推奨度A）
• イベルメクチン200μg/㎏
空腹時単回投与
• フェノトリン30g/回
頸部以下の皮膚に塗布＊
12時間以上経過後に洗い流す
少なくとも2回塗布

• 1週間後に再検

＊小児・高齢者・角化型疥癬は
顔面頭部も含め全身に塗布 35
疥癬診療ガイドライン（第 3 版）
 36
疥癬診療ガイドライン（第 3 版）より画像引用
判断がつかないときは？

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平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
 細菌＞ウイルス＞ステロイド
＞真菌＞疥癬
• 細菌やウイルスはステロイド外用剤を
用いると急激に悪化する

• 真菌や疥癬を確定診断せずに加療すると
効果不良時に診断が違うのか、
治療が合わないのかわからなくなる
（＊疥癬集団感染時は疑いでも加療開始）

• 判断がつかないときは亜鉛化軟膏塗布で
1週間後フォローという手段もある 38
寄生体疾患がなさそうな時

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平本力, 一次診療の皮膚科より画像を引用（手書きメモは著者）
 外用剤処方時に考慮すること
• 主剤：薬剤作用。ステロイド、抗生剤等
• 基剤：皮膚への薬剤の浸透を助けるもの。
軟膏、クリームなど
• 塗り方：塗布回数や併用薬剤など
• 量：Finger Tip Unit（後述）

• 期間：2週間以内に改善なければ再診を指示
→「In-2-Week Law」
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 主剤：ステロイド
• Strongest, Very strong, Strong, Mildの
4段階に分かれる

• 平本皮膚科流選択（効果が強い順に）
デルモベート、マイザー、ビスダーム、ネリゾナ
パンデル、ボアラ、リンデロン、プロバデルム
リドメックス、キンダベート、ロコイド

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平本式 皮膚科虎の巻 ケアネットDVD
• ネリゾナが基本

• 顔面はキンダベートやロコイド

• 強くてもマイザーまでにする
（デルモベートは使わない）

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平本式 皮膚科虎の巻 ケアネットDVD
 主剤：そのほか
• 亜鉛化軟膏：吸湿＋遮蔽効果
ステロイドの上から塗ると効果アップ

• ワセリン：保湿効果
サリチル酸をプラスすると角層浸軟化

• ヒルドイド：保湿効果。
ワセリンよりもべたつきが少ない
43
平本力, 一次診療の皮膚科
 基剤
• 軟膏：不適応なし
• クリーム：刺激性あり
• ローション：被髪頭部へ

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平本力, 一次診療の皮膚科
 45
清水宏, あたらしい皮膚科学, 第2版 より画像引用
 塗り方：回数
• 顔2-3回、体3-4回、手足4-5回（/日）

• 顔や前胸部など脂漏部位は
外用薬が浸透しやすい
• 手足は角質が厚く浸透しやすい

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平本力, 一次診療の皮膚科
 塗る量：1 Finger Tip Unit（1FTU）
• 示指先端～DIP関節まで薬を出した時の量
• 約0.5g（5gチューブの場合2FTU）
• 両手掌に塗る量に相当
• ローションの場合、
1円玉大（直径2㎝）が
同等量に相当

＊あくまで目安
Long, C. C., Finlay, A. Y. The finger tip unit; a new practical measure. Clinical and
47
Experimental Dermatology. 1991, vol. 16, no. 6, p. 444–447.
 部位別の
必要量目安

Long, C. C., Finlay, A. Y. The finger tip unit; a new practical measure. Clinical and
48
Experimental Dermatology. 1991, vol. 16, no. 6, p. 444–447.
 Take home message再掲
• 皮疹を見たら、
まず表皮の炎症かどうか判断する。

• 次に、寄生体疾患を鑑別する。
（ウイルスは同相同大、細菌は溶け広がる、
カビには顕微鏡、疥癬はトンネルを探す）

• 外用剤使用時には主剤、基剤、塗り方、
量、期間（In-2-Week Law！）を意識する。
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 Further studying・・・
• 平本式 皮膚科虎の巻 ケアネットDVD
を是非お勧めします。

＊本稿で再三引用した「一次診療の皮膚科」は
Amazon等ネットでは手に入らないようです。
（私は平本皮膚科で研修させて頂いた時に
平本先生から直接頂きました。）

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