Manajemen Informasi & Rekam

Medis

SNARS Edisi 1
dr. Fadhilla R. Meutia
Ketua Akreditasi RSUD Sawah Besar
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 1 : Penyelenggaraan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

E Uraian Dokumen / Implementasi Skor

P
1 Ada unit kerja yang R : penetapan unit kerja yang mengelola 5
mengelola SIMRS. (R) simrs dalam organisasi rumah sakit
termasuk pedoman pengorganisasian.

2 RS memiliki proses - Pendaftaran pasien rawat jalan online 0

pendaftaran rawat jalan (website), terkoneksi SIMRS
berbasis SIMRS (lihat juga - W : staff RM
ARK 2). (O,W)
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 1 : Penyelenggaraan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

3 RS memiliki proses O : lihat Pelaksanaan proses pendaftaran 5
pendaftaran rawat inap rawat inap
berbasis SIMRS sehingga W : staff RM
publik dapat mengetahui
tempat/ fasilitas yang masih
tersedia (lihat juga ARK 2).
(O,W)
4 Sumber daya manusia \dalam - D. Bukti Pelaksanaan pelatihan 5
unit kerja SIMRS memiliki tentang SIM – RS
kompetensi dan sudah terlatih. - W. STAFF RM
(D,W)
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 1.1 : Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta
manajerial.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat regulasi tentang - PEDOMAN TENTANG 0
pengelolaan data dan informasi. (R) PENGELOLAAN DATA DAN
INFORMASI RS

SK PENGELOLAAN DATA DAN

2 Data serta informasi klinis dan
manajerial diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.
(D,W)
INFORMASI RS
TENTUIN DATA YANG DI OLAH REKAM
MEDIS APA DAN IT APA, EE
- BUKTI TENTANG DATA INFORMASI 0
KLINIS DAN MANAJERIAL SUDAH
DIINTEGRASIKAN SESUAI
KEBUTUHAN
- W : KEPALA STAFF/STAFF SIM-RS KA
ANGGOTA TIM PMKP
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 2 : RS merencanakan & merancang proses manajemen informasi
untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
EP Uraian
1 Proses perencanaan kebutuhan
informasi melibatkan a) s.d c)
sesuai dengan maksud & tujuan.
(D,W)
2 Proses perencanaan kebutuhan
informasi mengacu pada
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Dokumen / Implementasi Skor
- Bukti rapat perencanaan kebutuhan 0
informasi (dihadiri PPA, kasie,
kasatpel, badan/ pihak luar RS yg
perlu data/ informasi operasional &
pelayanan RS) : undangan, daftar
hadir, notulensi, dan foto
dokumentasi
- BUKTI PENGIRIAMN LAPORAN CAP
DAN TANGGAL SERTA TTD
- W : PPA, KA BID /KA DIV KA UNIT
KEPALA /STAFF SIM RS , PIHAK LUAR
RS
BUKTI TENTANG PROSES PERENCANAAN 0
KEBUTUHAN INFORMASI
- PMK 82 Th 2013 ttg SIMRS
- Bukti rapat (s.d.a) : fokus pada
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 3 : Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/
divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan,
dan menggunakan teknologi manajemen informasi.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1 Dalam membangun sistem
informasi rumah sakit melibatkan
profesional pemberi asuhan
(PPA). (D,W)
2 Dalam membangun sistem
informasi rumah sakit melibatkan
kepala bidang/ divisi dan kepala
unit pelayanan ( D, W )
BUKTI TENTANG PROSES MEMBANGUN 5
SIM RS DENGAN MELIBATKAN PPA
W :KEPALA STAFF SIMRS PPA
BUKTI TENTANG KETERLIBATAN 5
KA.BID/KA DIV KA UNIT PELAYANAN
DALAM MEMBANGUN SIM RS
W : KEPALA/STAF SIMRS
KA BID/ KA DIV KA UNIT
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 4 : Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang/ divisi, kepala pelayanan, serta badan/ pihak lain di luar RS.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1 RS menyediakan kumpulan data
a) s.d c) sesuai dengan maksud
dan tujuan yang harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan
pengguna, yaitu PPA, kepala
bidang/ divisi, dan kepala unit
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK
10)
- Bukti rapat : undangan, daftar hadir, 0
notulensi, dan foto dokumentasi
- Laporan mutu dan insiden
keselamatan pasien
- Laporan surveilans infeksi
- Laporan kecelakaan kerja
SESUAI KEBUTUHAN PENGGUNA

2 RS memberikan data yang - BUKTI TENTANG PELAKSANAAN 10

dibutuhkan oleh badan/ pihak
lain di luar RS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(D,W) (lihat juga PMKP 6 dan
TKRS 5)
PENGIRIMAN / PELAPORAN DATA
SECARA OFFLINE ATAU ONLINE.
- W : KEPALA / STAFF SIM RS KOMITE
TIM PMKP
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 5 : Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan
pelatihan.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat bukti bahwa data D : BUKTI TENTANG HASIL ANALISIS DATA 0
dianalisis diubah menjadi MENJADI INFORMASI UNTUK
informasi mendukung asuhan MENDUKUNG ASUHAN PASIEN
pasien. (D,W) W : PPA , KA UNIT , KEPALA STAFF SIMRS
2 Terdapat bukti bahwa data D : BUKTI TENTANG HASIL ANALISIS DATA 0
dianalisis diubah menjadi MENJADI INFORMASI UNTUK
informasi mendukung MENDUKUNG MANAJEMEN RS
manajemen RS. (D,W)
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 5 : Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan
pelatihan.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
3 Terdapat bukti bahwa data - Bukti analisis laporan 0
dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung program
manajemen mutu. (D,W)
4 Terdapat bukti bahwa data - Bukti analisis laporan 0
dianalisis diubah menjadi
informasi mendukung pendidikan
dan penelitian. (D,W)
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 6 : Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1 Data dan informasi disampaikan
sesuai kebutuhan pengguna.
(D,W)
2 Pengguna menerima data dan
informasi dalam format yang
sesuai dengan yg dibutuhkan.
(D,W)
3 Pengguna menerima data dan
informasi tepat waktu. (D,W)
4 Staf pengolah data memiliki hak
akses ke data dan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan
tanggung jawabnya. (W,S)
- Bukti pengiriman dan permintaan
laporan dari pihak intern dan external
- Penyampaian laporan internal baik
bulanan , triwulan, semester, tahunan
- Laporan yang dikirim
- Format laporan sesuai dengan
permintaan ( eksternal dan internal )
- Bukti pengiriman laporan sesuai
tanggal yang sudah ditentukan
- Pembatasan user login sesuai
dengan bidangnya dan kebutuhannya
(akses login data)
- Sop keamanan data
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 7 : RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 RS menyediakan fasilitas untuk D : BUKTI TENTANG TERSEDIANYA
mendapatkan informasi ilmiah DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI
terkini dan informasi lain secara TERKINI UNTUK MENDUKUNG
tepat waktu untuk mendukung ASUHAN PASIEN SECARA TEPAT
asuhan pasien. (D,O,W) WAKTU

O : LIHAT FASILITAS INTERNET DAN

2 RS menyediakan fasilitas untuk
mendapatkan informasi ilmiah
terkini dan informasi lain secara
tepat waktu untuk mendukung
pendidikan klinis. (D,O,W)
PERPUSTAKAAN
W : PPA , KA / STAFF SIM RS , STAFF
TERKAIT
fasilitas internet / perpustakan/ jurnal
ilmiah
D: BUKTI TENTANG TERSEDIANYA
DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI
TERKINI UNTUK MENDUKUNG
PENDIDIKAN KLINIS SECARA TEPAT
WAKTU
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 7 : RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data
terkini.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

4 RS menyediakan fasilitas untuk D : BUKTI TENTANG TERSEDIANYA 0
mendapatkan informasi ilmiah
terkini dan informasi lain secara
tepat waktu untuk mendukung
manajemen. (D,O,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8 : RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
EP Uraian
1 Terdapat unit kerja yang
mengelola rekam medis yang
memiliki regulasi dan program
untuk mengelola rekam medis
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2 Organisasi pengelola rekam
medis dipimpin tenaga rekam
medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola
rekam medis sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Dokumen / Implementasi Skor
1. PEDOMAN PENGORGANISASIAN 0
2. PEDOMAN PELAYANAN RM
3. PROGRAM KERJA
Pedoman Pengoganisasian Rekam Medis
Tdd : tupoksi, struktur unit (kepala, staf,
kualifikasi)  revisi sesuai eksisting 2018
(lihat Permenkes 269 th 2008, PMK 377
th 2007, dan juknis rekam medis 2007)
D : BUKTI TENTANG KUALIFIKASI DAN 5
KEWENANGAN PIPMIPNAN UNIT RM
SESUAI PERSYRATAN JABATAN
MELIPUTI : KEPUTUSAN
PENGANGKATAN IJASAH, SERTIFIKASI
Jobdest rekam medis
( lihak keputusan menkes ri no 377/
menkes / SK III/2007 TTG standar
profesi perekam medis dan informasi
MANAJEMEN INFORMASI
Standar MIRM 8 : RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

3 Tersedia tempat penyimpanan
rekam medis yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan
rekam medis. (D,O,W)
BUKTI TENTANG TERSEDIANYA DAFTAR 5
INVESTARIS Sarana dan prasarana
Ruang penyimpanan rekam medis
- Sop penyimpanan rekam medis (
Isinya ttg kemanan dan kerahasiaan
penyimpanan
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 9 : Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat regulasi yang menetapkan R : Regulasi tentang penetpan tenkes yang 10
tenaga kesehatan yang mempunyai memiliki hak akses ke rekam medis
hak akses pada berkas rekam medis.
(R) sk direktur ttg kebijakan pembuatan isi dan
format serta kewenangan entry data
rekam medis / yang mengisi rekam medis
- Kebijakan pelayanan rekam medis (
dimasukan kedalam kebijakan )
2 Berkas rekam medis tersedia bagi - Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan / 10
semua profesional pemberi asuhan update ( terkini ) form rekam medis
(PPA) sesuai dengan regulasi RS. (D,O)
(lihat juga AP 1) O : lihat form rm terkini

W : ppa, staff klinis , kepala staff

- Formulir rekam medis sesuai dengan

pelayanan rumah sakit ( rajal, igd ,
penunjang, dan ranap ) lihat pmk 269
- (Panitai rekam medis) harus ada karna
termasuk tugas panitia rekam medis
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 9 : Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

3 Terdapat bukti bahwa D : Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan 5
form rekam medis pembaharuan / up to date ( terkini ) form
dievaluasi dan rekam medis
diperbaharui (terkini)
sesuai dengan O : lihat form rm terkini
kebutuhan dan secara
periodik. (D, O, W) W : ppa , staff klinis , kepala / staff rm

- Buku no formulir pembaharuan formulir

rekam medis yang isinya nama formulir
tanggal terbit , tanggal revisi jika direvisi ,
no revisi dan perihal pembaharuan nya
- Rapat Panitia Rekam Medis : bukti ???
4 Rekam medis pasien D : bukti tentang rm pasien terisi lengkap dan 5
terisi dengan lengkap dengan tulisan yang dapat di baca
dan dengan tulisan
yang dapat dibaca. O : lihat rm pasien
(D,O)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 10 : RS mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam
medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi
yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat regulasi tentang jangka R : regulasi tentang penetapan jangka 10
waktu penyimpanan berkas waktu penympanan berkas rekam medis
rekam medis pasien, serta data
dan informasi lainnya terkait - Sk direktur tentang penyimpanan
dengan pasien. (R) rekam medis aktif dan in aktif
- Kebijakan pelayanan rekam medis
- Sop retensi rekam medis
- Bpprm
2 Dalam rentang waktu - Sop penyimpanan rekam medis 10
penyimpanan berkas rekam - sop keamanan dan kerahasiaan
medis, RS menjamin keamanan informasi dokumen rekam medis
dan kerahasiaan rekam medis.
(O,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 10 : RS mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam
medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi
yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian.
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
3 Dokumen, serta data dan - sk direktur tentang tretensi 10
informasi dalam bentuk berkas - Sk kebijakan pelayanan rekam medis
dimusnahkan setelah melampaui - Bukti pelaksanaan retensi
periode waktu penyimpanan (Lihat permenkes 269 tahun 2008 )
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 11 : Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1 Terdapat regulasi yang R : regulasi tentang penetapan 10
ditetapkan untuk mencegah pencegahan akses penggunaan rekam
akses penggunaan rekam medis medis bentuk kertas dan atau elektronik
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa ijin
tanpa izin. (R)
Sk direktur kebijakan pelayanan rekam
medis ( gangguan penyalaggunaan
rekam medis )
- Bpprm
2 Rekam medis dalam bentuk O : lihat tempat penyimpanan berkas 10
kertas dan atau elektronik rekam medis
dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W) -sop kehilangan dan kerusakan rekam
medis
3 Rekam medis dalam bentuk - Sop gangguan penylahgunaan rekam 10
kertas dan atau elektronik medis
dilindungi dari gangguan dan
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 11 : Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

4 Ruang dan tempat penyimpanan - Sop keamanan rekam medis dari 5
berkas rekam medis menjamin penyalahgunaan rekam medis
perlindungan terhadap akses dari - Bukti sumpah tenaga kesehatan
yang tidak berhak. (O, W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 12 : RS menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/
tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.
EP Uraian
1 Terdapat regulasi standarisasi
kode diagnosis, kode prosedur/
tindakan, definisi, simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan
dan dievaluasi. (D,W)
Dokumen / Implementasi Skor
R : regulasi tentang penetepan standar
kode diagnosis , kode prosedur /
tindakan , definisi , symbol, dan
singkatan , serta monitoring pelaksanaan
nya .
Sk direktur nomor tahun berapa tentang
penggunaan buku icd 9 dan 10 serta
daftar singkatan dan symbol yang boleh
/ tdk boleh digunanakan
- Bpprm
D : Bukti pelaksanaan tentang
monitoring dan evaluasi
W : ka unit rm, staf rm
- Tugas panitia rekam medis
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13 : RS menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
EP Uraian
1 Terdapat regulasi bahwa setiap
pasien memiliki rekam medis
dengan satu nomor rekam medis
sesuai dengan sistem penomoran
unit, pengaturan urutan berkas
rekam medis, baik untuk rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat,
dan pemeriksaan penunjang. (R)
2 Rekam medis pasien digunakan
untuk mencatat hasil asesmen,
rencana asuhan, dan
perkembangan kondisi pasien.
(D, O)
Dokumen / Implementasi Skor
R : regulasi tentang penetapan setiap 10
pasien memiliki rekam medis dengan
system penomoran unit , pengaturan
urutan berkas rekam medis, baik untuk
rawat jalan , rawat inap igd penunjang
- Kebijakan pelayanan rekam medis ttg
system penomoran rekam medis
- bpprm
- Sop assembling
D : bukti tentang rekam medis 10
digunakan untuk mencatat hasil
assessment, rencana asuhan
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13 : RS menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

3 Ada bukti rekam medis pasien
menggunakan satu unit
penomoran rekam medis untuk
setiap pasien. (D, W, O)
- Buku bang nomor penomorn rekam 10
medis yang keluar
- Sop tentang double nomor
- Bukti Laporan double nomor
- bpprm

4 Rekam medis pasien tersedia D : bukBpprm 10

untuk rawat jalan, rawat inap, (lihat PMK 269 tahun 2008 )
gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang. (D, O)
5 Berkas rekam medis pasien - Asembling 10
tersusun sesuai regulasi. (D, O) ( lihat pmk 269 )
(lihat juga AP)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.1 : rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen
pemeriksaan, hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara professional pemberi asuhan ( PPA ) termasuk manajer pelayanan

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari
berkas rekam medis pasien yang
ditentukan oleh rumah sakit untuk
kesinambungan asuhan oleh ppa
(R)
2 Rekam medis berisi informasi yang
memadai untuk mengidentifikasi
pasien ( D, O )
3 Rekam medis berisi informasi yang
memadai untuk mendukung
diagnosis (D,O)
4 Rekam medis berisi informasi yang
memadai untuk memberi justifikasi
asuhan dan pengobatan (D,O)
R : tentang isi spesifik berkas rekam 10
medis
- Sk direktur tentang formulir rekam
medis dan cara pengisiannya
(lihat PMK 269 th 2008 )
- Rapat dengan panitia rm dan ppa
CPPT 10
Isi spesifik berkas rekam medis
Isi spesifik berkas rekam medis 10
Isi spesifik berkas rekam medis 10
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.1 : rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen
pemeriksaan, hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan di
antara professional pemberi asuhan ( PPA ) termasuk manajer pelayanan

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

5 Rekam medis berisi informasi isi spesifik berkas rekam medis 10
yang memadai untuk
mendokumentasikan pemberian
dan hasil pengobatan (D,O)
6 Aktifitas manajer pelyanan D : bukti dalam RM pasien tentang 0
pasien (MPP) dicatat dalam pencatatan kegiatan MPP
rekam medis (D,O,W)
o : lihat RM pasien
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.1.1 : Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, instruksi tindak
lanjut asuhan pasien
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Terdapat regulasi tentang rm pasien R : regulasi tentang penetapan 10
gawat darurat yang memuat waktu rekam medis pasien gawat darurat
kedatangan dan keluar pasien yang memuat waktu kedatangan
ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi Kebijakan pelayanan rekam medis
tindak lanjut asuhan (R) - Buku pedoman rekam medis
- Sop isi formulir rekam medis gawat
darurat ?
- Lihat pmk 269 tahun 2008
- bpprm
2 Rekam medis pasien gawat darurat 10
memuat waktu kedatangan dan
keluar dari unit pelayanan gawat
darurat (D,O)
3 rekam medis pasien gawat darurat 10
memuat ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari unit pelayanan
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.2 : Rs mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam
medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1 Terdapat regulasi yang
menetapkan individu yang
berwenang mengisi rekam medis
dan memahami cara melakukan
koreksi (R)
2 Terdapat bukti yang mengisi rm
hanya individu yang mendpat
otoritas untuk mengisi rekam
medis (D,W)
3 Terdapat bukti individu yang
berwenang mengisi rekam medis
dan memahami cara melakukan
koreksi (W,O)
10
sk direktur ttg kebijakan pembuatan isi
dan format serta kewenangan entry
data rekam medis / yang mengisi
rekam medis
- Analisa kuantitatif / kualitatif rekam 10
medis
- Sop pengisian rekam medis
W : PPA , STAFF RM 10
O : lihat RM Pasien
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.3 : terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya professional
pemberi asuhan ( PPA ) yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis dan
bahwa setiap pengisian ditulis tanggal dan jam serta identifikasi professional
pemberi asuhan ( PpA ) berupa nama jelas dan tandatangan / paraf

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1 Pada setiap pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi
dengan jelas PPA yang Mengisi
(D,O)
2 Tanggal dan jam pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi (D,O)
D : bukti dalam RM Pasien tentang PPA 10
yang mengisi rekam medis
mencantumkan nama dan tanda tangan
O ; Lihat RM pasien
D: 10
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja , rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis
EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor
1 Rumah sakit menetapkan individu R : Regulasi tentang penatapan TIM 0
atau tim yang melakukan review review RM
rekam medis secara berkala (R)
- Sk direktur ttg team review rekam
medis
2 Rekam medis pasien di review D : bukti tentang pelaksanaan review 5
secara berkala (D,W) rm secara regulasi

W : KA/ Anggota tim review

3 Review menggunakan sample yang D : bukti tentang Pelaksanaan 5

mewakili (D,W) perhitungan besar sample

W : ka. Anggota tim review

4 Fokus review pada ketapatan D : bukti tentang pelaksanaan review 5
waktu, keterbacaan, dan yang berfokus pada ketepatan waktu,
kelengkapan rekam medis (D,W) keterbacan dan kelengkapan rekam
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja , rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

5 Proses review termasuk isi rekam D: bukti tentang proses pelaksanaan 5
medis harus sesuai dengan review isi rekam medis sesuai
peraturan dan perundang peraturan perundang undangan
undangan (D,W)
6 Proses review termasuk rekam 5
medis pasien yang masih di rawat
dan pasien yang sudah pulang
(D,W)
7 Hasil review dilaporkan secara 0
berkala kepada direktur rumah
sakit (D,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 14 : Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1 Terdapat regulasi mengenai
privasi dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis
berdasar atas perundang
undangan (R)
2 Terdapat bukti regulasi
dilaksanakan (D,W)
- Regulasi tentang pengaturan privasi 10
dan kerahasiaan informasi terkait data
pasien
- Kebijakan pelayanan rekam medis
- Sop privasi kerahasiaan rekam medis
- Bpprm
- Bukti permintaan informasi 10

3 Kepatuahn pelakasanaan regulasi 0

di monitor (D,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 15 : ringkasana pasien pulang ( discharge summary ) dibuat untuk
semua pasien rawat inap

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1 Ringkasan pulang memuat
riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan
diagnostik. (D,W)
2 Ringkasan pulang memuat
indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan komorbiditas.
(D,W)
D : Form ringlasoian Pulang ( Sesuai ark
4.2 ep 1 )
W : dpjp , staff rm
- D : form ringkasan pulang ( sesuai
ARK 4.2 ep 5)
W : dpjp , staff RM

3 Ringkasan pulang memuat D : Form Ringkasan Pulang ( sesuai ARK ,

prosedur terapi dan tindakan 4.2 ep 6 )
yang telah dikerjakan. (D,W)
W : DPJP , Staff RM
MANAJEMEN REKAM MEDIS

Standar MIRM 15 : ringkasana pasien pulang ( discharge summary ) dibuat untuk

semua pasien rawat inap

EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

4 Ringkasan pulang memuat obat 10
yang diberikan, termasuk obat
setelah pasien keluar rumah
sakit. (D,W)
5 Ringkasan pulang memuat - Kondisi TTV present pasien pulang (-) 5
kondisi kesehatan pasien (status
present) saat akan pulang rumah
sakit. (D,W)
6 Ringkasan pulang memuat - Tanda tangan pasien/ keluarga (-) 5
instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditandatangani
oleh pasien dan keluarga. (D,W)