IMPACTUL TUBERCULOZEI ASUPRA

SPERANȚEI DE VIAȚĂ LA INFECTAȚII

HIV/SIDA DIN JUDEȚUL CONSTANȚA ÎN
PERIOADA 1998-2009

AUTORI: BĂETU AMALIA EMANUELLA, OANA CRISTINA ARGHIR

 PREMIZELE CERCETĂRII
Distribuţia pe judeţe a cazurilor noi de infecţie HIV/SIDA
în anul 2009
Persoane cu infecție HIV/SIDA
aflate în evidență activă
la 31 decembrie 2009
pe grupe de vârstă (%)

2,3%
0,3%
9,9%
87,5% < 1 an
1-14 ani
15-19 ani
≥ 20 ani

Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea și Evaluarea infecției HIV/SIDA în România- IBI „Prof. Dr. M. Balș”
 Persoane infectate HIV/SIDA aflate în evidență activă
pe centre regionale la 31 decembrie 2009

COPII ADULȚI

1638 354 858 500 1279 707 210 166 2616

54
6 32
11
27 21
4
2
66

Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea și Evaluarea infecției HIV/SIDA în România- IBI „Prof. Dr. M. Balș”

La nivelul judeţului Constanţa, la 31 decembrie 2009, în evidenţă activă cu

infecţie HIV/SIDA se aflau 862 persoane dintre care 32 copii (0- 14 ani), 30
adolescenţi (15-19 ani) şi 800 adulţi (peste 20 ani).
 Schemele de terapie antiretrovirală urmate de infectații HIV/SIDA
în România, pe parcursul anului 2009

3% 9%
21%
2%
2 INRT+ 1 INNRT
1%
1 INRT+ 1 INNRT+ 2 IP/r
2% 3 INRT
2 INRT+ 2 IP/r + 1 IF
2 INRT + 2 IP/r
3 INRT+ 2 IP/r
62%
altele

Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea și Evaluarea infecției HIV/SIDA în România- IBI „Prof. Dr. M. Balș”

La nivelul județului Constanța, la 31 decembrie 2009, 735 de infectați HIV/SIDA

se aflau în tratament antiretroviral, urmând diferite regimuri terapeutice.
IP-inhibitori de proteaza; INRT- inhibitori nucleozidici de revers
transcriptaza; INNRT- inhibitori non-nucleozidici de revers-
transcriptaza;IF- inhibitori de fuziune
 Incidența TB (cazuri noi) pe județe, în
funcție de media pe țară, în anul 2009

Sursa: Programul Național de Control al Tuberculozei 2007-2011

La nivelul județului Constanța, în anul 2009 se remarcă o scădere a incidenței globale prin
TB (cazuri noi+recidive) (131%ooo loc., media pe țară fiind de 99,9) comparativ cu anul
precedent (153%ooo loc., media pe țară fiind de 105,5). De asemenea numărul deceselor a
înregistrat o pantă descendentă în anul 2009 (48 decese), respectiv 72 decese în anul 2008.
 SCOPUL LUCRĂRII

 Odată diagnosticată tuberculoza, speranța de viață

a seropozitivului HIV este influențată de terapia
antituberculoasă și antiretrovirală.
 Cercetarea derulată pe un interval de 12 ani își
propune să:
1. determine speranța de viață a seropozitivilor
HIV în funcție de asocierea TB (+/-),
2. analizeze modul în care localizarea procesului
tuberculos (pulmonar, extrapulmonar, diseminat)
poate influența durata de supraviețuire a pacienților
HIV(+) TB(+).
 MATERIAL ȘI METODĂ

● Tipul studiului – descriptiv retrospectiv – perioada 01.01.1998-

31.12.2009
● Populaţia de referinţă: 862 pacienţi domiciliaţi în judeţul Constanţa,
raportaţi cu infecţie HIV/SIDA în perioada 01.01.1998 - 31.12.2009
● Eșantionul: 384 pacienţi seropozitivi HIV din care 144 cu tuberculoză
asociată, cu fișe medicale accesibile și completate la zi.
● Criterii de includere în lotul de studiu:
1. Cazul HIV (+) cu fişă medicală accesibilă în Spitalul Clinic de Boli
Infecţioase Constanţa
2. Cazul TB (+) cu fişă medicală accesibilă în Dispensarul TBC Judeţean
Constanţa, cu menționarea localizării procesului TB (pulmonar, extrapulmonar,
diseminat).

 N.B. Fiind un studiu retrospectiv, pacienţii pierduţi din evidenţă sau fără date de
identitate complete au fost excluşi din lot de la începutul cercetării (n=478).
 Sistemul de prelucrare automată a datelor. Sistemul de gestionare a bazei
de date a fost Microsoft Office Excel 2007 iar interpretarea datelor s-a realizat
computerizat cu ajutorul programelor statistice IBM SPSS Statistics versiunea 19.

♦ Metoda Kaplan Meier :

▪ Probabilitatea de supraviețuire a seropozitivului HIV a fost calculată la un

moment exact în timp, 31.12.2009, urmărindu-se dacă evenimentul de interes, în
cazul prezentului studiu – decesul –, a avut loc în lotul de studiu.
▪ Metoda a fost utilă pentru a calcula și estima supraviețuirea cumulativă și
rata cumulativă a riscului de deces.
▪ Compararea diferențelor statistice între diverse grupuri (+/- TB) s-a realizat
cu ajutorul testelor statistice Log-Rank.
▪ Curba supraviețuirii a fost realizată prin afișajul grafic al datelor analizate în
Cox regression.

▪ Mediana supraviețuirii bolnavilor seropozitivi HIV s-a calculat în funcție de

asocierea tuberculozei (DA sau NU). În grupul celor cu TB asociată, s-a interpretat
diferenţiat în funcţie de localizarea procesului tuberculos : pulmonar,
extrapulmonar sau diseminat.
 REZULTATELE CERCETĂRII

Ponderea decedaților și a Ponderea cazurilor TB asociată SIDA versus

supraviețuitorilor în lotul de studiu nonTBHIV; 1998-2009

decese supraviețuitori TB asociată SIDA cazuri HIV fără TB

12,76%

37,5%

62,5%
87,24%
 Vârsta medie vs. mediana la diferite
evenimente

Intervalul mediu vs. mediana între diferite evenimente

* include și cazurile TB cu deces

survenit

Raportat la întreg lotul de pacienți (decedați și supraviețuitori până la data

finalizării studiului) intervalul mediu de supraviețuire a fost de 76,12 luni +/- 42,479
dev. std. (limite 0-246 luni).
 Vârsta medie a cazurilor de deces
pe ani

Cauzele decesului în funcție

de anul exitusului

Legendă: AnDEC = anul decesului; CD = cauza decesului;

S = patologie asociată SIDA; T = tuberculoză
Distribuția anuală a deceselor în rândul bolnavilor
cu tuberculoză asociată SIDA

Cele mai multe decese prin

tuberculoză asociată SIDA s-au
înregistrat în anul 2005.
50% din decesele prin TB-SIDA
tributare anului 2005 au fost
diagnosticate în același an.

Distribuția anuală a cauzelor de deces

 Speranța de viață a seropozitivilor HIV în funcție de cauza decesului

Speranța de viață în grupul

decedaților SIDA TB (+) a fost
relativ egală cu cea din lotul
nonTB (27,636 luni +/- 6,516
eroare std. cu limitele 14,865-
40,408 luni vs. 33,263 luni +/-
6,012 eroare std. cu limitele
21,480-45,047 luni) deși
intervalul mediu de
supraviețuire a celor care au
decedat prin SIDA nonTB a fost de
2 ori mai redus (14,00 luni +/-
6,935 eroare std. cu limitele 0,407-
27,593 luni vs. 29,00 luni +/-
Log -rank p<0,498 18,166 eroare std cu limitele 0-
64,605 luni) .
Legendă: 1 = tuberculoză TB(+); 2 = nonTB (patologie asociată SIDA);
ihf = intervalul de la diagnosticarea infecției HIV la finalizarea studiului
(31.12.2009)
 Cauza decesului în funcție de impactul tuberculozei

● Nu toți pacienții
diagnosticați cu TB au decedat
datorită acestei maladii, ci doar
50% (11 pacienți din 20).
● Speranța de viață este de
3 ori mai mică în cazul
decedaților TB(+) (27,636 luni +/-
6,516 eroare std. cu limitele
14,865-40,408 luni) comparativ
cu restul decedaților cu boala TB
în antecedente (80,571 luni +/-
9,390 eroare std. cu limitele
62,167-98,976 luni).

Log-rank p<0,000

Legendă: 1= deces datorat TB; 2= restul decedaților cu antecedente TB (+) SIDA

 Distribuția cazurilor SIDA în funcție de
asocierea TB

Legendă: TB1 = cu tuberculoză asociată SIDA; TB2 = fără tuberculoză

Survival 0= în viață la data de 31.12.2009; Survival 1= decedați

Media și mediana supraviețuirii în cazul pacienților sidaici TB+ și nonTB

 Speranța de viață a pacienților sidaici cu sau fără TB asociată

Log-rank p<0,000

Speranța de viață în cazul pacienților SIDA-TB(+) (TB1) care au decedat

a fost de 39,450 luni +/- 6,803 eroare std. (26,115-52,785 luni), fiind mai mare
cu aproximativ 13 luni comparativ cu cei nonTB (TB2) (26,862 luni +/- 6,686
eroare std. cu limitele 13,758-39,966 luni).
 Distribuția cazurilor cu și fără TB diagnosticată
în funcție de gen și survival
cu TB fără TB

feminin 56 111
survival 0

masculin 68 100

total 124 211

feminin 5 15
survival 1

masculin 15 14

total 20 29

Speranța de supraviețuire a seropozitivilor Speranța de viață a seropozitivilor HIV

HIV cu TB în funcție de gen nonTB în funcție de gen

Log-rank p<0,826 Log-rank p<0,032

 Distribuția cazurilor TB(+) și nonTB, în funcție
de mediul de proveniență și survival
cu TB fără TB

rural 53 53
survival 0

urban 71 158

total 124 211

rural 12 8
survival 1

urban 8 21

total 20 29

Speranța de viață la seropozitivii HIV cu TB Speranța de viață a seropozitivilor HIV nonTB în

asociată în funcție de mediul de proveniență funcție de domiciliu

Log-rank p<0,000 Log-rank p<0,055

 Incidența anuală a formelor de localizare a procesului tuberculos

1998*
1999
2000
2001
2002
2003 pulmonară

2004 extrapulmonară

2005 diseminată

2006
2007
2008
2009

0 2 4 6 8 10 12 14 16

*2 cazuri de tuberculoză cu localizare pulmonară au fost diagnosticate înainte de 1998

Formele de TB în funcție de vârsta medie a diagnosticării TB

 Speranța de supraviețuire a seropozitivilor HIV în funcție de forma TB

Log-rank p<0,650

În funcție de localizarea procesului tuberculos, speranța medie de supraviețuire nu a înregistrat

diferențe majore între cele 3 forme de TB :
♦ TB pulmonară (TB1): 87,928 luni +/- 4,252 eroare std. (79,593-96,262 luni)
♦ TB extrapulmonară (TB2): 89,250 luni +/- 13,999 eroare std. (61,811-116,689 luni)
♦ TB diseminată (TB3): 95,000 luni +/- 19,280 eroare std. (57,211-132,789 luni)

Speranța de viață a pacienților SIDA cu TB asociată decedați pe perioada derulării studiului a fost
minimă în rândul celor cu forme diseminate de TB (20,500 luni +/- 18,500 eroare std.) și maximă la cei cu
TB extrapulmonară (59,000 luni).
 Distribuția numerică a celulelor CD4 în lotul pacienților HIV pozitivi

182 pacienți infectați cu HIV (80 cu TB asociată) au avut celulele CD4

determinate în ultimele 6 luni ale studiului (01.06-31.12.2009). Mediana limfocitelor T
CD4 a fost de 514,000 +/- 365,757 deviație std. cu limitele între 3-2000.
Valorile medii ale celulelor CD4 la pacienții HIV pozitivi
în funcție de asocirea SIDA
Valorile medii ale limfocitelor T CD4
în cazul seropozitivilor HIV cu SIDA
asociată (SIDA1) și la cei la care SIDA nu a
fost diagnosticată (SIDA2) sunt prezentate
în tabelul XXVII. Diferențele între loturi
sunt semnificative statistic (p<0,000).

Intervale medii vs. mediane la bolnavii SIDA

în funcție de nivelul celulelor CD4
Speranța de supraviețuire la bolnavii SIDA în funcție de nivelul limfocitelor T CD4

Log-rank p<0,008

Valori medii ale celulelor CD4 la pacienții HIV pozitivi în funcție

de localizarea procesului tuberculos
 DISCUȚII
 O persoană seropozitivă HIV, în vârstă de 20 de ani, care începe TARV astăzi se poate aștepta
să trăiască, în medie, până la 69 de ani, în conformitate cu noile calcule publicate pe 26 iulie 2008
în revista “The Lancet”, o revistă medicală de specialitate din Marea Britanie. Față de persoana
seropozitivă de 20 de ani care lua terapie în primii ani de inițiere a terapiei antiretrovirale, speranța
de viață a persoanei seropozitive din ziua de astăzi care urmează TARV este cu 37% mai mare.
Persoanele seropozitive care nu au început TARV până când nu au avut un nivel al CD4 de 100
celule/mm3 au o speranță de viață cu 10 ani mai mică decât cele care au început tratamentul la cel
puțin 200 celule/mm3.

 Începerea simultană a tratamentului pentru HIV și TB scade riscul de deces cu aproximativ

65%, în comparație cu amânarea tratamentului HIV pentru cel puțin trei luni, au raportat
investigatori spanioli în prima ediție din luna februarie 2009 a Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes.

 În aceeași arie geografică, Oana Arghir a efectuat un studiu retrospectiv pe 313 infectați
HIV/SIDA cu TB asociată în perioada 1988-1996, anterior introducerii TARV în România. În lotul
celor 313 bolnavi dispensarizaţi în judeţul Constanţa, TB extrapulmonară a fost diagnosticată în
30,4% din cazuri, TB diseminată în 31,9% din cazuri şi forma pulmonară a avut frecvenţa cea mai
mare 37,7%. Prognosticul TB la adultul sidaic, sub tratament antituberculos, a fost favorabil în
66,6% din cazuri (n=44/66), nefavorabil în 43,4%. În funcţie de localizarea TB, mediana timpului
de supravieţuire calculată după metoda Lee Desu, diferã semnificativ statistic fiind maximă la
bolnavii SIDA cu TB extrapulmonară (87 luni) şi minimă la cei cu TB diseminată (16,2 luni).
 Radiografie toraco-pulmonară -
caverne multiple în plămânul stâng;
examen spută bk pozitiv; MCT0
Radiografie toraco-pulmonară - lobită
superioară dreaptă poliescavată, caverne
mici, multiple, în lobul superior stâng,
realizând un aspect „în miez de pâine”, bk
pozitiv microscopie și cultură To spută.
 CONCLUZII
 Componența lotului de studiu ilustrează faptul că în județul Constanța are loc un al
doilea val epidemic al infecției HIV/SIDA care afectează populația adultă, paralel cu
îmbătrânirea cazurilor pediatrice diagnosticate în primul deceniu al secolului XX.
 Mediana vârstei HIV < 30 ani la infectații HIV/SIDA relevă posibilul impact nefavorabil
epidemiologic de difuziune a infecției în rândul populației cu vârsta sexuală activă.
 Anii 2004-2005 au fost fatidici pentru dubla epidemie HIV-TB care a afectat populația
adultă cu vârsta medie între 30 și 40 de ani din județul Constanța.
 Riscul de deces prin TB al bolanvilor sidaici nu este influențat de genul pacienților (29/83
vs. 20/61; OR=1,07;0,52<OR<2,17; RR=1,05;0,64<RR<1,72; χ2=0,04; p<0,9) și de mediul de
proveniență (29/79 vs.20/65; OR=1,19;0,59<OR<2,43; RR=1,14;0,70<RR<1,87; χ2=0,28;
p<0,6).
 Cu cât seropozitivii HIV sunt mai tineri, cu atât riscul de a dezvolta forme diseminate de TB
este mai mare.
 Speranța de viață a pacienților SIDA cu TB asociată decedați pe perioada derulării
studiului a fost minimă în rândul celor cu forme diseminate de TB (20,500 luni) și maximă la cei
cu TB extrapulmonară (59,000 luni).
 Ponderea crescută a supraviețuitorilor seropozitivi HIV incluși în eșantionul de studiu se
poate explica prin valoarea medie crescută a limfocitelor T CD4 (587,42 +/- 365,757 d.s. cu
limitele între 3-2000), recoltate în perioada iulie-decembrie 2009, care reflectă statusul
imunitar al infectaților HIV/SIDA.