Causas de hipertensión secundaria

Manejo según nivel complejidad y

capacidad resolutiva
• MEDIDAD GENERALES Y PREVENTIVA
– CAMBIO DE ESTILO DE VIDA
– - Retrasar o prevenir de forma segura y eficaz la HTA en
pacientes no hipertenso
– – RETRASAR EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
EN PACIENTE CON HTA
MEDIDAS DEMOSTRADA PARA REDUCIR PA
HIPERTENSIÓN ESENCIAL EN ADULTOS, MANEJO

ESTILOS DE VIDA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

Normal Mantener
Prehipertensión Modificar Sin fármaco
Hipertensión Grado 1 Modificar Iniciar con Diurético (tiazida), un IECA
o un Bloqueador Canales de Ca2+.

Control de 40-70%. Fármacos

adicionales p/casos resistentes.

Hipertensión Grado 2 Modificar Combinar 2 fármacos, depende

d/complicación coexistente:
Diurético (tiazida) + IECA o BRA: insuf. cardiaca,
nefropatía o diabetes.
Diurético + antiadrenérgico: infarto al miocardio
Diurético + BCC: insuficiencia coronaria
Cambio en los estilos de
vida (medidas generales)
• Ejercicio aeróbico, consumo moderado de
alcohol,  peso,  tabaquismo.
• Alimentos (no suplementos) ricos: K+
(plátano, papa), Ca2+ (leche) y vitamina D, y
pobres en Na2+..
• Cambios que pueden
–  presión en grado comparable al
observado con un solo medicamento
antihipertensivo, y
– potenciar la respuesta al tratamiento
farmacológico cuando ambas medidas
se combinan.
 Fármacos útiles en el tratamiento
de la hipertensión arterial
1. Diuréticos. Clortalidona, hidroclorotiazida

2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:

a. Inhibidores de IECA: captoprilo, enalaprilo, ramiprilo
b. Antagonistas de los receptores a angiotensina: losartán, candesartán, valsartán

3. Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina, amlodipina

4. Inhibidores del sistema nervioso simpático:

a. Antiadrenérgicos : prazosina
b. Antiadrenérgicos : metoprolol
c. Inhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina

5. Vasodilatadores directos: hidralazina, nitroprusiato de sodio

Justificación del tratamiento antihipertensivo

• Cada  de 20 mmHg de p. sistólica o 10 de diastólica:

–  al doble el riesgo de sufrir complicaciones de órganos blanco:
• vasos sanguíneos, riñón, corazón, cerebro, retina, etc.
• Objetivo: reducir la presión a menos de 140/90 mmHg.
• Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado reduce
la incidencia de:
– accidente vascular cerebral en 35 a 40%,
– infarto miocárdico en 20 a 25%, y
– insuficiencia cardíaca en más de 50 por ciento.
1. Diuréticos antihipertensivos:

Clortalidona, hidroclorotiazida
 Diuréticos antihipertensivos: clortalidona,
hidroclorotiazida
• Inhiben al transportador de sodio
y cloro (túbulo distal)
–  su reabsorción y  su excreción
• Efecto natriurético moderado y
sostenido-útil como
antihipertensivo
–  líquido intersticial y plasmático:
 retorno venoso, el gasto
cardiaco y la presión arterial, el
último parámetro se mantiene
• EAF:  Na2+, K+, hiperglucemia e
hiperuricemia. Con dosis >12.5
mg para diuresis marcada que es
innecesaria para efecto
antihipertensivo.
• Se prefiere a clortalidona por su t
1/2 de 47 h.
2. Inhibidores del sistema renina-
angiotensina:

Bloquea la formación o acción de uno de los

vasoconstrictores más potentes
 Inhibidores de ECA: captopril, enalapril

 Angiotensina II:
•  tono simpático,  secreción aldosterona,  bradicinina
(vasodilatación) y  retención de sodio y agua
•  resistencia periférica,
– No  el gasto, no  frecuencia ni la contractilidad cardiacas
– Captopril es protector cardiaco y renal (los pacientes viven más)
 RAF, inhibidores de ECA
•  Angiotensina (TA) de personas
normotensas
• Hipotensión: riesgo de síncope con 1ª
dosis
• Hiperpotasemia, supervisar niveles
• Fetotóxico, tos seca c/hipersensibilidad
y ardor de garganta (5-35%).
• Contraindicado en insuf. renal

• Angioedema ¿toma un IECA?

Inflamación de dermis y tejido subcutáneo/submucoso.

 Mecanismo de la tos inducida por
IECA
• El mecanismo de la tos inducida por los IECA
permanece sin resolver, pero probablemente
involucre a los mediadores protusivos bradicinina y
sustancia P, agentes que son degradados por la
ECA, y que en caso de su inhibición se acumulan
en el tracto respiratorio superior o pulmones.
• La bradicinina puede estimular la producción de
prostaglandinas.

CHEST 2006;129 (Suppl):169S.

 Antagonistas de receptor para angiotensina
II (ARA)
• Losartan, candesartán, telmisartán
– Antagonistas selectivos de AT1; antagoniza acciones periféricas
de angiotensina II
– Reduce la resistencia periférica
– Reduce la hipertrofia cardiaca
– Todos lo beneficios de los IECA?
• Administración oral
• Contraindicados durante el embarazo
• RAF: cefalea, mareo
• Precaución al conducir y/o manejar maquinaria debido al
mareo
Los ARA, tendrán todos
lo beneficios de los
IECA?
3. Bloqueadores de los canales de calcio:

Nifedipina, amlodipina
 Bloqueo canales p/calcio
Nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamilo
• Bloquean canal tipo L (lento) en corazón y músculo liso: a.
coronarias y vasos periféricos (arterias, arteriolas y venas).
– Vasodilatación: disminuye presión total: sistólica,
diastólica, media.
– Estreñimiento (efecto adverso)
• Usos:
– hipertensión en pacientes con: asma, diabetes, enf.
coronaria, enf. vascular periférica
• Admin. oral; nifedipina en formulaciones de liberación
prolongada
R.A.FARMACO del bloqueo de
canales para calcio

• Dispepsia, malestar
abdominal
• Dolor muscular, fatiga
• No administrar verapamilo en
pacientes con enf. cardiaca
congestiva, debido a su
efecto inotrópico negativo
(bradicardia)
 4. Inhibidores del sistema nervioso
simpático

Antiadrenérgicos 1: prazosina

Antiadrenérgicos 1: metoprolol
Inhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina
 Antiadrenérgico 1: prazosina

• Antagonista competitivo de receptores 1 en arteriolas y venas

• Acción que reduce resistencia periférica y retorno venoso,
– Efecto relativamente rápido (1-2 h) y breve (8-10 h): útil en
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
– Alternativo en hipertensión leve-moderada, a menudo combinado
(diurético o  bloqueador, y ajustar dosis menor).
– Mínimo efecto sobre gasto cardiaco, volumen renal y filtración
glomerular
• RAF: Fenómeno de primera dosis: hipotensión postural,
taquicardia, palpitaciones, síncope, vértigo
 Antiadrenérgicos 1: atenolol, metoprolol
 frecuencia, contractilidad y gasto cardiaco
• Inhiben liberación de renina (antagonismo 1 en cél.
yuxtaglomerular)
• Admin oral. Efecto de 1er paso. Latencia: varios días
• Elección en pacientes:
– <60 años con hipertensión no complicada
– Cualquier edad c/insuficiencia cardiaca, enf. coronaria o infarto
al miocardio (<2 años).
– Agente adicional para casos de hipertensión descontrolada.
RAF,  bloqueadores
• Bradicardia
•  HDL,  de triglicéridos
• Interrupción abrupta, puede provocar
hipertensión
• Propranolol: antagonista no selectivo (1 y 2)
– Útil en temblor esencial, hipertiroidismo
– Contraindicado: asma, insuficiencia cardiaca
congestiva y enf. vascular periférica
Antihipertensivos inhibidores del tono simpático
central: clonidina, metildopa

• Agonistas de receptores adrenérgicos de 2 neuronales

cuyas descargas generan la actividad simpática
• Puesto que estos receptores son inhibidores, su
activación disminuye la actividad neuronal, de lo que
resulta una reducción de la presión arterial y de la
función cardíaca.
Clonidina, metildopa
• Clonidina es un agonista 2 central, oral.
hipotensión por  actividad de SN simpático,
– Útil: hipertensión moderada resistente a otros
fármacos y daño renal
• Metildopa actúa mediante su metabolito
metilnoradrenalina
• Ninguno es antihipertensivo de 1a línea, por la
frecuencia de efectos indeseables:
– Ambos producen somnolencia, sequedad de boca
– hipertensión de rebote al suspender el tratamiento
(clonidina)
– formación de anticuerpos antieritrocitos-anemia
hemolítica (metildopa:
5. Vasodilatadores directos:

Hidralazina, nitroprusiato de sodio

 Nitroprusiato de sodio

• Profármaco, biotransforma en óxido nítrico

Estimulante de guanilato ciclasa y producción de
GMPc en músculo liso vascular
Efecto vasodilatador arterial y venoso
Útil en urgencia y emergencias hipertensivas
Necesaria infusión continua para mantener efecto
• RAF: con taquicardia refleja, hipotensión por
sobredosis
• No admin oral: se hidroliza a cianuro. Se
trata con hidroxocobalamina (vita. B12).
Enfermedades coexistentes

• Tomar en cuenta
que se está
tratando a un
paciente con
otras patologías
ENF. ANTIHIPERTENSIVO INDICADO
COEXISTENTE

BLOQUEADOR
INHIBIDORES Bloqueador del
DIABETES DIURÉTICOS  bloqueadores DEL RECETOR A
DE ECA canal de Ca2+
ANGIOTENSINA

Diuréticos INHIBIDORES
EVC RECURRENTE
DE ECA

BLOQUEADOR
ANGINA DE PECHO Inhibidores de
Diuréticos  BLOQUEADORES DEL CANAL DE
(RIESGO) ECA
CA2+

BLOQUEADOR
INSUFICIENCIA DIURÉTICOS INHIBIDORES
 BLOQUEADORES DEL RECETOR A
CARDIACA DE ECA
ANGIOTENSINA

INFARTO AL
MIOCARDIO INHIBIDORES
 BLOQUEADORES
PREVIO DE ECA

BLOQUEADOR Bloqueador del

ENF. RENAL INHIBIDORES
 bloqueadores DEL RECETOR A canal de Ca2+
CRÓNICA DE ECA
ANGIOTENSINA
Tendencias en la prescribción de fármacos
antihipertensivos

Stafford, R. S. et al. Hypertension 2006;48:213-218

Emergencias hipertensivas

• Nifedipina,
nitroglicerina e
hidralazina: no
recomendadas

• Reducciones súbitas
descontroladas y severas
pueden precipitar
eventos isquémicos:
cerebral, renal y Para ver esta película, debe
dispo ner de Qu ickTime™ y de
un de scompresor .

miocárdicos, los cuales

se asocian con
resultados fatales
Minimicemos las complicaciones de la hipertensión

• Ateroesclerosis
Infarto al miocardio
Isquemia cerebral

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Retinopatía hipertensiva

Preeclampsia
Sx. multisistémico , caracterizado por
vasoespasmo y activación endotelial se presenta
desde la 20va SDG, durante el parto o en las
primeras 6 sm después.

 El cuadro clínico
 TA ≥ 140/90 mm Hg
 proteinuria
 edema.
CLASIFICACION

 HTA gestacional: HTA en la 2da mitad del embarazo o

24hr después del parto con ausencia de proteinuria.

 Preclampsia: HTA+ proteinuria+edema.

 Eclampsia:Desarrollo de convulsiones tónico - clónicas

generalizadas y/o de coma inexplicado en la segunda mitad
del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a
otras patologías.
 Preeclampsia agregada a hipertensión
crónica: pacientes con hipertensión antes de la
gestación.

 Hipertensión
crónica: persiste después
de doce semanas posteriores al nacimiento
Epidemiología

 5 a 10% de los embarazos

 2 da causa de muerte materna
 < de 21 , > de 35 años
 Primigestas
 Historia familiar
Factores de riesgo preconcepcionales para LA
PRECLAMPSIA

 Preeclampsia en embarazo anterior

 Periodo intergenésico mayor a 10 años
 HTA
 Enfermedad renal previa
 DM
 Trombofilias
 IMC ≥ 30 kg/m2
 Mujeres mayores de 40 años
 Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus,
hipertensión arterial sistémica crónica e infertilidad
Causas
 Invasión trofoblastica anormal

 Trastornos inmunológicos

 Vasculopatia y cambios inflamatorios

 Dieta

 Genética
Diagnostico
 Preeclampsia leve

 TA > 140/90 mm Hg pero < de 160/110

 Proteinuria mayor o igual a 300 mg. 24 hr.

 30 mg/dl. en tiras reactivas.

 - Preeclampsia severa

 TA > 160/110 mm Hg

 Proteinuria a 2 gr en orina de 24 hrs.

 Creatinina sérica > 1.2 mg/dl

 Trombocitopenia ≤ 150 000 cel/mm3

 Incremento de la deshidrogenasa láctica ≥ 600 UI

 Elevación al doble de: TGO, ALT, TGP, AST.

 Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes

 Epigastralgia

 Restricción en el crecimiento

intrauterino

 Oligohidramnios

 Oliguria ≤500 ml en 24 horas

 Edema agudo de pulmón

 Dolor en hipocondrio derecho

Tratamiento
 Preeclampsia leve

 Reposo en decúbito lat izq.

 Caseinato de calcio
 Revisión cada tercer día después del diagnostico
 Alfametildopa 250mg 3 x 24
 Hidralazina 50 mgs 30-50 mgs VO c/4 hrs
Preeclampsia severa
 MedidasGenerales
 No alimentos por vía oral
 Reposo en decúbito lateral izquierdo
 Vena permeable con venoclisis:
 Pasar carga rápida 250 cc de solución
(cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann
en 10 a 15 minutos.
 Continuar con solución cristaloide 1000 cc
para pasar en 8 horas.
 Colocación de sonda Foley a
permanencia,
cuantificar volumen y proteinuria mediante tira
reactiva.
 Medición de la presión arterial cada 10
minutos y frecuencia cardiaca fetal.
Antihipertensivos

 Nifedipina
 Administrar 10 mg. por vía oral.
 Dosis máxima: 50 mg.

 Hidralazina
 Administrar un bolo inicial de 5 mg IV, continuar con bolos de

5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis máxima: 30 mg.

 Labetalol
 Iniciar con 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg.
220 mg.
Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada máxima de
 cifra
diastólica ≤ 100 mm Hg continuar con
tratamiento de mantenimiento mediante:

 Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO.

cada 6
a 8 horas

 Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a

8
horas. Ó
 Signos y síntomas de alarma para eclampsia
 P/A 185/115 mmHg
Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl.
 Nausea, vómito, cefalea
 Epigastralgia
 Trastornos de la visión
 Hiperreflexia generalizada
 Estupor
 Irritabilidad
 Eclampsia: Presencia de convulsiones
generalizadas o estado de coma en
pacientes con pre-eclampsia
Tratamiento para Eclampsia

 Medidas generales
 Mantener las vías respiratorias superiores permeables y la
ventilación (cánula de Guedel)

 Aspirar secreciones de las vías respiratorias superiores.

Canalizar vena con venoclisis: pasar carga rápida 250 cc de

solución (cristaloide) mixta, fisiológica o Hartmann en 10
minutos y continuar con solución cristaloide 1000 cc para
pasar en 8 horas
 Instalarsonda Foley (cuantificar volumen
Urinario y proteinuria
 Signos vitales
 Valorar la coloración de la piel y conjuntivas,
reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares,
presencia de equimosis o petequias, y estado de
la conciencia
 No alimentos por vía oral
 Sulfato de Magnesio
 Impregnación
 Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml
de solución glucosada, pasar en 20 minutos.

 Mantenimiento
 Continuar con 1 gramo
 Fenobarbital
 Administraruna ampolleta de 330 mg. IM o
IV cada 12 horas.

 Difenilhidantoinasódica
 Impregnación: 10 a 15 mg/kg
 Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres
dosis.
Criterios para establecer el diagnóstico
de síndrome de HELLP

 Plaquetas < 100 000/mm3

 TGO/AST ≥70U/L
 DHL ≥600U/L
 Bilirrubina total > 1.2 mg/dl
Razones para interrumpir el embarazo
 Crisis hipertensivas, convulsivas
 Oliguria severa
 Proteinuria grave
 Trombocitopenia
 DPPNI
MUJER EMBARAZA CON HIPERTENSION
FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DURANTE LA
LACTANCIA MATERNA
TRTAMIENTO EN EMERGENCIA HIPERTENSIVAS
EN EL EMBARAZO