LLENADO CORRECTO DE FUA

UDR Apurímac Chanka

 PAGO CAPITADO: CONVENIOS SUSCRITOS

Enero 2015
2014Enero

Enero 2013

Octubre 2012
Adenda cápita a
Nuevos
nivel nacional
convenios Cápita
a nivel nacional
Convenio
Abril 2012
Cápita a nivel
Convenio nacional
Cápita con
Convenio Amazonas
Cápita con
Junio 2011
Ayacucho,
Apurímac y
Callao
Convenio
Cápita con
Huancavelica
 ADSCRIPCIÓN DEL ASEGURADO
Región 1 Región 2

PREVENTIVAS ROTAS
DENTRO DE LA REGIÓN
PREVENTIVAS Y
RECUPERATIVAS
Excepto en
Huancavelica,
ROTAS FUERA DE
Ucayali y Lima Sur LA REGION, PAGO
FUERA DE CAPITA
(AJUSTE
TRANSEUNTE
POSITIVO)

RECUPERATIVAS NO
ROTAS DENTRO DE LA
REGIÓN

RECUPERATIVAS
ROTAS DENTRO DE LA
REGION PARA NIÑOS
• Dentro de la Región están rotas las prestaciones preventivas, (ANEMIA) Y
excepto para Huancavelica, Ucayali y Lima Sur GESTANTES CON
• Fuera de la Región para el TRANSEUNTE, están rotas las PATOLOGÍA
prestaciones preventivas y recuperativas, las cuales se pagan
fuera de Cápita (AJUSTE POSITIVO)
PRESTACIONES
5
6
 Reglas de Validación
Tipo de Atención: Ambulatoria
CONTROL GRUPO EDAD

4 De 0 a 28 días
11 >= 29d y < 12m
6 >= 12m y < 24m
4 >= 2 a y < 3 a
4 >= 3 a y < 4 a
4 >= 4 a y < 5 a
1 >= 5 a y < 6 a
1 >= 6 a y < 7 a
1 >= 7 a y < 8 a
1 >= 8 a y < 9 a
1 >= 9 a y < 10 a
1 >= 10 a y < 11 a
1 >= 11 a y < 12 a
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

090 15 0141502 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

4203 C.S. CHICMO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 78904532 090 2 78904532 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACOSTA PALOMINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

LUZ EVELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1784
FEMENINO
X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 0 8 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
LIZACIÓN

PRESTA. ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
Rango:
GESTANTE 0 – 4 años 11 meses y 29 días DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 8 2 0 1 5 10 15 001 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según correspondaDEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 001 (Control CRED en menores entre 0 – 4 años )

 6 MESES
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
PESO (Kg)
9.5 TALLA (cm)
70 P.A. (mmHg)
Registrar SI / NO de
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR acuerdo
ADULTO a suDPTestrategia PAROTID ANTINEUMOC

EDAD GEST RN EVALUACIÓN

CPN (N°) CRED N° PAB (cm)

EDAD
(SEM) 6
TAP/ EEDP o
INTEGRAL APO
3 RUBEOLA ANTITETANICA

COMPLETAS
GEST
APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO NO TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO

ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO

NO NUTRICIONAL
Registrar
UTERINA SI / NO según NACER x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

corresponda
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / NO CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE
INTEGRAL
MENTAL NOR.
X HVB PENTAVAL
3 ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL 2 GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P X
D R Z001 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO
X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS SARA PALOMINO DIAZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42506812 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 001 (Control CRED en menores entre 0 – 4 años )

90471 Administración de inmunización 02 02 01 Registrar SI / NO de
acuerdo a su estrategia

SMI-310 Administración suplementaria nutricional NO Registrar en observaciones

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

Rango: 0 –NACIMIENTO
1 año, 11 meses y 29 días Topes: 1 – día
GESTANTE
FECHA DE
5 – mes
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUERPERA FALLECIMIENTO 18 -DELaño

DNI / CNV / AFILIACIÓN RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 002 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según correspondaDEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 002 (Control CRED en niños con bajo peso al nacer o prematuros)
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
2.400 TALLA (cm) 52 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
Registrar
ADULTO
SI
DPT/ NO de PAROTID ANTINEUMOC

EDAD GEST RN acuerdo a su

EVALUACIÓN estrategiaRUBEOLA
CPN (N°)
(SEM)
CRED N°
1 PAB (cm)
INTEGRAL APO ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST
R.N. PREMATURO
SI TEPSI NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
SI SI VACAM SPR VPH
Registrar
UTERINA SI / NO según NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

corresponda
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
NO CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL
X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO
Registrar elEGRESO
Dx. Según
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 sea elTIPO
caso
DE DX CIE - 10
1 RECIEN NACIDO PREMATURO P XD R P 073 D R

2 P D R D R

3 P D R D R
RECIEN NACIDO BAJO PESO AL NACER X P071
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SARA PALOMINO DIAZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42506812 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 002 (Control CRED en niños con bajo peso al nacer o prematuros)
 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

Rango: 0 –11 años
NACIMIENTO Topes: 1 – día
GESTANTE
FECHA DE
4 – mes
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUERPERA FALLECIMIENTO 12 -DELaño

DNI / CNV / AFILIACIÓN RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 005 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según correspondaDEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 005 Consejería nutricional para niños(a) en riesgo nutricional

o desnutrición)
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
10.5 TALLA (cm) 85 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA
GEST
APGAR 1° 5°
TEPSI Marcar PATROTAVIRUS
/ NOR según
PARA LA EDAD
SI NO

ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL SI VACAM corresponda.
SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL x
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS De acuerdo a su estado

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 Nutricional.
TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
TALLA BAJA X E45X
2 Ó P D R D R

3 Historia personal de factores de riesgo no clasificados P xD R Z91.8 D R

4
en otra parte P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SARA PALOMINO DIAZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42506812 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 005 Consejería nutricional para niños(a) en riesgo

nutricional o desnutrición)
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL FORMATO DE ATENCIÓN Nº

DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED
SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
04586 MEBENDAZOL TAB 500 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 01 01 01
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

Prestación: 005 Consejería nutricional para niños(a) en riesgo

nutricional o desnutrición)
 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

Rango: 0 –NACIMIENTO
59 meses Topes: 1 – día
GESTANTE
FECHA DE
1 – mes
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUERPERA FALLECIMIENTO 12 -DELaño

DNI / CNV / AFILIACIÓN RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 007 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.Marcar Ata/ Cita según
Monto S/.
corresponda.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 007 (Suplemento de micronutrientes)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
10.5 TALLA (cm) 85 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST
R.N. PREMATURO NO TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL NO CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM
Registrar
UTERINA SI / NO NACER NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH

según
PARTO corresponda
Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER
NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
OTRA MEDIDAS PROFILACTICAS X Z29.8
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SARA PALOMINO DIAZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42506812 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 007 (Suplemento de micronutrientes)

 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL FORMATO DE ATENCIÓN Nº

DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED
SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 01
15mg Fe/5mL x CUALQUIER
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL 01 01 01
SUPLEMENTO
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL 01 01 01

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

Registrar SI / NO de
acuerdo
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL a su estrategia
(PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

SMI-310 Administración suplementaria nutricional SI Registrar en observaciones

Prestación: 007 (Suplemento de micronutrientes)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE Topes: 1 – DEL

DNI / CNV / AFILIACIÓN díaRN 1
Rango: 2 –NACIMIENTO
14 años 1 – mes
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE 2 – año
PUERPERA FALLECIMIENTO Intervalo: Cada
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 36 meses

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 008 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Ata / Cita según
corresponda. DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 008 (Profilaxis Antiparasitaria)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
10.5 TALLA (cm) 85 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
OTRA MEDIDAS PROFILACTICAS X Z29.8
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SARA PALOMINO DIAZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42506812 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 008 (Profilaxis antiparasitaria)

 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL FORMATO DE ATENCIÓN Nº

DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED
SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 02 02 01 Ó
04586 MEBENDAZOL TAB 500 mg 01 01 01

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

Prestación: 008 (Profilaxis antiparasitaria)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

Rango: 0 –NACIMIENTO
36 meses
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 016 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.Marcar Ata/ Cita según
Monto S/.
corresponda.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 016 (Estimulación Temprana para menores de 36 meses

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
10.5 TALLA (cm) 85 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
Consulta para la atención y supervisión de la salud de X Z76.2
2 Otros niños o lactantes sanos P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SARA PALOMINO DIAZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42506812 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 016 (Estimulación Temprana para menores de 36 meses

 Reglas de Validación
Tipo de Atención: Ambulatoria, Referencia
CONTROL GRUPO EDAD

1 < 28 días (0 días a 27 días)

1 1º mes (28 días a 59 días)
1 2º mes (60 días a 119 días)
1 4º mes (120 días a 179 días)
1 6º mes (180 días a 209 días)
1 7º mes (210 días a 269 días)
1 9º mes (270 días a 364 días)
1 12º mes (365 días a 449 días)
1 15º mes (450 días a 539 días)
1 18º mes (540 días a 629 días)
1 21º mes (630 días a 719 días)
1 24º mes (720 días a 899 días)
1 30º mes (900 días a 1079 días)
1 36 º mes (1080 días a 1095 días)

Prestación: 016 (Estimulación Temprana para menores de 36 meses)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

Rango: 5 –NACIMIENTO
9 años
GESTANTE Tope:DNI /1CNV-/ AFILIACIÓN
añoDEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 118 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.Marcar Ata/ Cita según
Monto S/.
corresponda.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 118 (Control CRED en menores entre 5 – 9 años )

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
13.5 TALLA (cm) 90.2 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / Marcar
JOVEN Y SI / NO según
DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
estrategia.
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST
R.N. PREMATURO NO TEPSI
NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
Registrar
UTERINA SI / NO NACER NO NUTRICIONAL
SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

según
PARTO corresponda
Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO SANO X Z00.1
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SARA PALOMINO DIAZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42506812 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 016 (Estimulación Temprana para menores de 36 meses)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

– 11 años
Rango: 10 NACIMIENTO
GESTANTE Tope:DNI /1CNV-/ AFILIACIÓN
añoDEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 119 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Ata / Cita según
corresponda.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 119 (Control CRED en menores entre 10 – 11 años )

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
15.5 TALLA (cm)
110.2 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
Marcar
ADULTO
SI / NO
DPT según PAROTID ANTINEUMOC

estrategia. APO
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
1 PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO
GEST NO TEPSI NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA SI VACAM
DT ADULTO
Registrar
UTERINA SI / NO NACER NO NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH

según
PARTO corresponda
Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL
X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO SANO X Z00.1
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SARA PALOMINO DIAZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42506812 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 119 (Control CRED en menores entre 10 – 11 años )

 Otros diagnósticos a utilizar en niños con problemas de estado
nutricional.
REGLA Nº 27
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, D.S. 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

Grupos de
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2
Diagnósticos
Diagnóstico excluyente con
Grupo A Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001 cualquiera de los diagnósticos del
Grupo B y C.
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez
E43X
severa)
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra Registrar por lo menos uno
001, 118, Z91.8 Diagnósticos mutuamente
Grupo B parte (Riesgo de desnutrición). de los 8 diagnósticos
119 excluyentes.
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 descritos
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla
E45X Diagnósticos mutuamente
Grupo C baja)
excluyentes.
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344
 1 año – Niño con problemas de estado nutricional
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
10.5 TALLA (cm) 85 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
Registrar
ADULTO
SIDPT
/ NO según PAROTID ANTINEUMOC
3
EDAD GEST RN estrategia. APO
EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N°
1 PAB (cm)
INTEGRAL RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST
R.N. PREMATURO NO TEPSI NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
Registrar
UTERINA SI / NO NACER
SI NUTRICIONAL SI VACAM SPR
1 (N° DOSIS)
VPH

según
PARTO corresponda
Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER NO INTEGRAL
SALUD
MENTAL
X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
TALLA BAJA X E45X
2 Ó P D R D R

3 Historia personal de factores de riesgo no clasificados P DX R Z91.8 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
6 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SARA PALOMINO DIAZ

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 42506812 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 001 (Control CRED en menores entre 0 – 4 años )

 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

090 15 0141502 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

4177 C.S. SAN JERONIMO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 78904532 090 2 78904532 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACOSTA PALOMINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

LUZ EVELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 0 0 4 2 0 1 6 1784
FEMENINO
X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 0 8 1 9 9 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
X FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
LIZACIÓN

PRESTA. ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE Tope: 01 – día

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACIÓN04 - 2mes
GESTANTE
Rango: 9 – 60 AÑOS
FECHA DE
DEL RN
13 Controles
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
durante el embarazo
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 009 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 009 (Atención Prenatal)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR Registrar
ADULTO SIDPT
/ NO según PAROTID ANTINEUMOC

EDAD GEST RN EVALUACIÓN

CPN (N°)
5 (SEM)
CRED N° PAB (cm)
estrategia. APO
INTEGRAL RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD
GEST
25 R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA 24 BAJO PESO AL CONSEJERIA SI DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL
X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS Cualquiera de los Dx.

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 Según sea
TIPO DE DXel caso.
CIE - 10
1 P D R D R
SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES X Z34.8
2 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL P XD R Z34.0 D R

3 SUPERVISION DE EMBARAZO CON RIESGO P XD R Z35.9 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 009 (Atención Prenatal)

 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL FORMATO DE ATENCIÓN Nº

DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED
SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
A partir de las 14
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 01 semanas de E.G.
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg
04586
MEBENDAZOL TAB 500 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
90471 Administración de inmunización 01 01 01
59400 Atención Obstétrica de Rutina 01 01 01
Registrar SI / NO de
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
acuerdo a su estrategia N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

SMI-310 Administración suplementaria nutricional SI Registrar en observaciones

Prestación: 009 (Atención Prenatal)

 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

090 15 0141502 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

4177 C.S. SAN JERONIMO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA
X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

1 78904532 090 2 78904532 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACOSTA PALOMINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

LUZ EVELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 0 0 4 2 0 1 6 1784
FEMENINO
X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 0 8 1 9 9 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
FALLECIMIENTO
PUERPERA
X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
LIZACIÓN

PRESTA. ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE
PUERPERAS Tope: 2 controles
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 010 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
MontoMarcar
S/. Ata Monto S/.
/ Cita según
corresponda.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 010 (Atención de puerperio normal)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN
Registrar SI / NO según
EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm)
(SEM) estrategia. APO
INTEGRAL RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA 10 BAJO PESO AL CONSEJERIA
SI VACAM SPR
DT ADULTO
VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL
X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL
PUERP (N°) 1 GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2)
GRUPO DE
RIESGO HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SEGUIMIENTO POS PARTO DE RUTINA P XD R Z39.2 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 009 (Atención Prenatal)

 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL FORMATO DE ATENCIÓN Nº

DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED
SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
Registrar los medicamentos
03519 SULFATO FERROSO JBE
15mg Fe/5mL x según la estrategia.
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
SULFATO FERROSO TAB 300 mg 60 60 01
08153 RETINOL TAB 200000 UI 01 01 01

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99402 CONSEJERIA EN PP.FF. 01 01 01

Registrar SI / NO de
acuerdo a su estrategia
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

SMI-310 Administración suplementaria nutricional SI Registrar en observaciones

SMI -308 Consejería en PP.FF. SI

Prestación: 009 (Atención Prenatal)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 1 – día
GESTANTE
Rango: 09 –FECHA
60DEaños 1 – mes
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL2RN -3 año

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 011 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 011 (Examen de laboratorio completo de la

gestante)
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST 14 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P XD R Z01.7 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
4 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 011 (Examen de laboratorio completo de la gestante)

 16571Guantes quirúrgico des 01 01 01
10151 Aguja hipodérmica 01 01 01

01 01 01 12.5

82947 Glicemia 01 01 01
86899 Grupo sanguíneo y factor RH 01 01 01
81005 Examen completo de orina 01 01 01
86592 Serología RPR o VDRL 01 01 01
86689 Prueba rápida/ELISA para VIH 01 01 01

Prestación: 011 (Examen de Laboratorio completo de la gestante)

 Reglas de Validación

Tipo de Atención: Ambulatoria

Referencia Topes: 1 - Día
1 - Mes
2 - Año
a) Hemoglobina o Hematocrito o 85018 ó 85013 ó
Hemograma 85031 Alternativas posibles
para considerarse
b) Glicemia 82947 conformes: Contar con
los procedimientos de la
c) Grupo sanguíneo y Factor Rh 86899
a) a la f) ó contar con los
d) Orina completa 81005 procedimientos c) y g).
Se rechaza si falta algún
e) Serología RPR o VDRL 86592

f) Prueba ràpida/ELISA para VIH

86689 ó 86701
g) Perfil Prenatal
80055

Guantes Quirúrgico Descartable 16571

Aguja Hipodérmica 10151

Prestación: 011 (Examen de Laboratorio completo de la gestante)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 1 – día
Rango: 09 –FECHA
GESTANTE
60DEAÑOS DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1 – mes
PUERPERA FALLECIMIENTO 6 -DELaño
DNI / CNV / AFILIACIÓN RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 015 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 015 (Diagnostico del embarazo)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO P X
D R Z32.0 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
4 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 015 (Diagnostico del embarazo)

16571Guantes quirúrgico des 01 01 01

81025 Pronostican Dx de embarazo 01 01 01

Prestación: 015 (Diagnostico del embarazo)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 1 – día
GESTANTE
Rango: 12 –FECHA
17DEAños 1 – mes
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUERPERA FALLECIMIENTO 3 3 - año

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 9 2 0 1 5 10 25 017 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según corresponda
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 017 (Atención Integral Adolescente)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) 70 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
EDAD
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o Registrar
ADULTO MAYOR SI ASA
/ NO ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD

ALTURA
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA
Según corresponda DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SI SALUD
NOR.
MENTAL
X HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 26.3 NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P XD R Z00.3 D R

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P XD R Z29.8 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 017 (Atención Integral Adolescente)

 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL FORMATO DE ATENCIÓN Nº

DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED
SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
04582 MEBENDAZOL SUS.
100mg/5mLx Registrar los medicamentos
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI según la estrategia.
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 90 90 02
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
SULFATO FERROSO TAB 300 mg
08153 RETINOL TAB 200000 UI

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
01 01 01 12.0
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

.
Registrar SI / NO de
acuerdo a su estrategia
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
SMI-310 Administración suplementaria nutricional SI Registrar en observaciones
SMI -308 Consejería en PP.FF. SI

Prestación: 017 (Atención Integral del Adolescente)

 Prestación 017- Control del Adolescente
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL Y
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

Diagnóstico
excluyente con
Exámen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente
Grupo A Z003 cualquiera de los
normal)
diagnósticos del
Grupo B y C.

Registrar Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez

E43X No permite
por lo severa)
el ingreso
menos
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra de las
uno de Z91.8 Diagnósticos
017 parte (Riesgo de desnutrición). prestación
los 7 Grupo B mutuamente si se
diagnóstic excluyentes. inclumple
os Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
el criterio
descritos
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica
E45X Diagnósticos
(Talla baja)
Grupo C mutuamente
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes.

Prestación: 017: (Atencion integral del adolescente)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 152 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) 70 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI Registrar SIASA
ADULTO MAYOR / NO ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA Según
VACAM
corresponda
SPR
DT ADULTO
VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SI SALUD
NOR.
MENTAL
X HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 22.3 NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION P.C. P XD R E45.X D R

2 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P XD R Z29.8 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 017: (Atención integral del adolescente)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 1 – día
GESTANTE
Rango: 09 –FECHA
60DEAÑOS 2 – mes
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

Ambos
PUERPERA sexos
FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN12
DEL RN- 3año

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 018 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 018: Salud Reproductiva (planificación familiar)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL
X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONC. P XD R Z300 D R

2SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P X

D R Z304 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 018 (Salud reproductiva – planificación familiar)

 PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL

200mg+40 mg/5mL x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
60 mL

100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL

05253 OXITOCINA INY 10 UI

120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x 180

03519 SULFATO FERROSO JBE
mL

03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL

04594 MEDROXIPROGESTERONA Amp 150mg/1 ml 01 01 02

01 01 01 12.5

01 01 03
01 01 04

Prestación: 018 (Salud reproductiva – planificación familiar)

18244 Jeringa descartable 3 ml c/aguja 21 G x 1 ½” 01 01 02

90782 Inyección Terapéutica IM 01 01 02

99402 Consejería en PP.FF 01 01 02
Registrar SI / NO de
acuerdo a su estrategia
SMI -308 Consejería en PP.FF. SI Registrar en observaciones

Prestación: 018 (Salud reproductiva – planificación familiar)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL
X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONC. P XD R Z300 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 018 (Salud reproductiva – planificación familiar)

99402 Consejería en PP.FF 01 01 01
Registrar SI / NO de
acuerdo a su estrategia
SMI-308 Consejería en PP.FF. SI Registrar en observaciones

Prestación: 018 (Salud reproductiva – planificación familiar)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 1 – día
Rango: 09 –FECHA
GESTANTE
60DEAÑOS DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1 – mes
Indicador:
PUERPERA 25 – 64 años
FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 1 - año
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 024 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto Marcar
S/. Alta / Cita Monto S/.
Según corresponda
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 024 (Detección precoz de cáncer cérvico-uterino)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL DE RUTINA) P XD R Z01.4 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 024 (Detección precoz de cáncer cérvico-uterino)

 Guantes descartables 01 01 01
Lamina porta objetos 01 01 01
Cito cepillo 01 01 01
Especulo mediano descartable 01 01 01

88141 Papanicolaou 01 01 01

Registrar SI / NO de
acuerdo a su estrategia

SMI-308 Consejería en PP.FF. SI Registrar en observaciones

Prestación: 024 (Detección precoz de cáncer cérvico-uterino)
 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 1 – día
Rango: 0 – 17
GESTANTE
Años
FECHA DE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1 – mes
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 1 - año

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 9 2 0 1 5 10 25 019 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según corresponda
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y

ceguera)
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
39.5 TALLA (cm) 122 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL
X HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P XD R Z01.0 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
1 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y

ceguera)
 01 01 01

Registrar SI / NO de
acuerdo a su estrategia

SMI -308 Consejería en PP.FF. SI Registrar en observaciones

Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 1 – día
GESTANTE
Rango: Todas
FECHAlas
DE edades
1 – mes
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN23 - año

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 020 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según corresponda
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 020 (Salud Bucal)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL
X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO P XD R Z01.2 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
1,3,5,6,8,10,13
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 020 (Salud Bucal)

.

01 01 01
01 01 01

y demás insumos a utilizar

99255 Examen bucal 01 01 01

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 1 – día
GESTANTE
Rango: 2 años a más
FECHA DE
4 – mes
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

(*PUERPERA
6 meses)FALLECIMIENTO 173 - año
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 021 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según corresponda
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 021 (Prevención de caries)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL
X
NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
CASA MAT.
RIESGO HVB
Dx. a utilizar de
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS preferencia
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P XD R Z29.8 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
1,3,5,6,8,10,13
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 020 (Salud Bucal)

 .

Guantes descartables Unidad 02 02 01

y demás insumos a utilizar

Registrar el procedimiento
Según corresponda
D1204 Aplic. tópico de flúor en adulto 01 01 01
D1201 Aplic. tópico de flúor en niños 01 01 01
D1110 Profilaxis dental en adultos 01 01 01
D1120 Profilaxis dental en niños 01 01 01
 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 1 – día
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
GESTANTE
Rango: Todas las edades
FECHA DE 2 – mes
PUERPERA FALLECIMIENTO 43 - año
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 9 2 0 1 5 10 25 022 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según corresponda
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 022 (Detección de problemas de salud mental)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 18.5 TALLA (cm) 120 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA

SALUD
X
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
Examen pesquiza especial para trastornos mentales y del comp. X Z13.3
2 Problemas sociales relacionados con el uso del alcohol XP D R Z721 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
1 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 022 (Detección de problemas de salud mental)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 18.5 TALLA (cm) 120 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR.

N° FAMILIARES DE
X HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 P D R D R
Examen pesquiza especial para trastornos mentales y del comp. X Z13.3
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
1 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 022 (Detección de problemas de salud mental)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 2 por año
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
Atención Integral
FECHA DE
del Adulto Mayor Intervalo: Cada 6 meses
Rango:
PUERPERA 60 FALLECIMIENTO
años a más DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 903 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según corresponda
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 903 (Atención integral del Adulto Mayor)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg)
90/60 BCG INFLUENZA
1 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm)
72 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM SI SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Registrar SI / NOSECUELA
Cordón (2 a 3 min) según
ENFER. CONGENITA /
AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
SI SALUD

corresponda N° FAMILIARES DE
MENTAL
x
NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2)
24 RIESGO HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NORMAL P X
D R Z000 D R

2
BAJO PESO P
X
D R
E440 Cualquiera
D R
SOBREPESO X E660 de los DX
3 OBESIDAD P D
X R E669 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 903 (Atención integral del Adulto Mayor)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO Tope: 2 por año
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
Atención Integral
FECHA DE
del Joven y Adulto Intervalo: Cada 6 meses
Rango:
PUERPERA 18 FALLECIMIENTO
- 59 años DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 904 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Marcar Alta / Cita
Según corresponda
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 904 (Atención integral del Joven y Adulto)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm)
72 INTEGRAL SI APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST
APGAR 1° 5°
TEPSI Registrar SI / NO PARA LA EDAD
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
Según
VACAM corresponda
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE PAT. SR
(N° DOSIS)

IPV
1 OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SI SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER

N° FAMILIARES DE
INTEGRAL
MENTAL
x
NOR. HVB PENTAVAL ____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
2
IMC (Kg/M )
24 GRUPO DE
RIESGO HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NORMAL P X
D R Z000 D R

2
BAJO PESO P
X
D R
E440 Cualquiera
D R
SOBREPESO X E660 de los DX
3 OBESIDAD P X
D R E669 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

1,3,5,6,8,10,13 APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 904 (Atención integral del Joven y Adulto)

 Registrar SI / NO de
acuerdo a su estrategia

SMI -308 Consejería en PP.FF. SI Registrar en observaciones

Prestación: 019 (Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera)

 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
Rango: Todas
FECHAlas
DE edades
Ejemplo
PUERPERA para el indicador TBC
FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 071 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 071 (Apoyo al diagnostico)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X
D R Z01.7 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
4 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
1,3,5,6,8,10,13
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 071 (Apoyo al diagnostico)

 TBC

Guantes descartables 01 01 01
Lamina porta objetos 01 01 01
y demás insumos a utilizar

85031 Hemograma 01 01 01
82947 Glicemia 01 01 01
82565 Creatinina 01 01 01
80076 Perfil hepático completo 01 01 01
81025 Prueba de embarazo 01 01 01 Solo en mujeres
86701 Serología para VIH 1-2 01 01 01
 PARTO / FECHA DE
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
Rango: 18 años
FECHA DE a más
Ejemplo
PUERPERA para tamizaje
FALLECIMIENTO en diabetes, P/A, Dislipidemias, sobrepeso/ obesidad.
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 8 2 0 1 5 10 15 071 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

Prestación: 071 (Apoyo al diagnostico)

 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
69.5 TALLA (cm) 156 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°)
CASA MAT. 24 RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X
D R Z01.7 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41053753 VANESSA SANCHEZ ORTEGA 41524

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
4 ESPECIALIDAD N° RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION
EGRESADO
11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
1,3,5,6,8,10,13
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

Prestación: 071 (Apoyo al diagnostico)

 Tamizaje diabetes, etc.

Guantes descartables 01 01 01
Lamina porta objetos 01 01 01
y demás insumos a utilizar

82947 Dosaje de glucosa 01 01 01 82947 Dosaje de glucosa 01 01 01

82465 Dosaje de colesterol 01 01 01 Ó 80061 Perfil lipídico 01 01 01
84478 Dosaje de triglicéridos 01 01 01
 Unidad Desconcentrada
Regional Apurímac - Chanka

Profesional de la salud. Lic. Judith Yessica Cabrera H.

Correo: jcabrera@sis.gob.pe
Celular: RPM: # 983989833 Mov. 983989833
Claro: 950359779