Root Cause

Analysis
Djemingin P.
Telpon: 081327094000 & 08886880300.
Email: ragiljp@yahoo.co.id
RCA.Rg.BPTPK.Gb.
1
Root cause analysis
Analisis Akar Penyebab
 Proses mengenal faktor-faktor yang mendasari atau
menjadi penyebab terjadinya variasi kinerja
 Variasi kinerja dapat berakibat terjadinya hasil yang
tidak diharapkan atau yang tidak diinginkan,
termasuk terjadinya kejadian sentinel yang berakibat
kematian atau kecacatan fisik dan/atau psikologis
yang serius atau risiko yang dapat berakibat kematian
atau kecacatan serius tsb
 RCA terutama berfokus pada sistem dan proses, dan
tidak untuk menyalahkan

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 2
 Melalui RCA, kelompok berupaya untuk memahami
proses, penyebab atau penyebab potensial terjadinya
variasi, kemudian melakukan
perbaikan/penyempurnaan proses sehingga variasi
tidak akan terjadi di masa mendatang
 Akar penyebab adalah alasan fundamental terjadinya
kegagalan, atau pencapaian kinerja yang tidak sesuai
dengan harapan.

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 3
Kapan melakukan RCA
 RCA biasaya merupakan kegiatan yang bersifat reaktif
bukan proaktif
 RCA dilakukan untuk menggali alasan mengapa
terjadi luaran yang tidak diharapkan atau kegagalan
yang telah terjadi
 RCA dapat juga dilakukan untuk kasus-kasus kejadian
nyaris cedera (KNC)

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 4
 RCA yang bagus adalah RCA yang menganalisis
keseluruhan proses dan semua sistem pendukung
yang terkait dalam suatu kejadian spesifik untuk
meminimalkan semua risiko yang terkait dengan
proses, dan terulang kembalinya suatu kejadian.
 Hasil akhir dari RCA adalah action plan yang
mengidentifikasi strategi organisasi untuk mereduksi
risiko terjadinya kejadian yang sama di masa
mendatang.

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 5
 RCA dapat dilakukan bersamaan dengan FMEA (yang
bersifat proaktif)
 Melakukan RCA mempunyai konsekuensi alokasi
biaya dan sumber daya yang lain
 RCA harus dilaksanakan dengan pendekatan tim

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 6
2 tantangan yang harus
ditindaklanjut jika terjadi kejadian
sentinel
 1. Memahami bagaimana dan mengapa terjadi
kejadian sentinel
 2. Mencegah agar kejadian yang sama atau serupa
tidak terjadi di masa mendatang melalu disain atau
disain ulang proses secara prospektif
 Untuk dapat menghadapi kedua tantangan tsb,
rumahsakit harus mampu mengenal:
 penyebab langsung (proximate causes), dan
 penyebab yang menjadi latar belakang (underlying
causes) terjadinya penyebab langsung
RCA.Rg.BPTPK.Gb. 7
Variasi
 Kejadian tidak diharapkan (KTD) dan Kejadian
Sentinel (KS) terjadi akibat variasi proses
 Variasi adalah perubahan dalam bentuk, posisi,
keadaan, atau kualitas dari sesuatu (Webster)
 Variasi dibedakan:
 Variasi akibat penyebab yang umum (common cause
variation)
 Variasi akibat penyebab yang khusus (special cause
variation)

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 8
 Common cause variation:
 Variasi yang terjadi sebagai konsekuensi dari bagaimana
suatu proses didisain untuk berjalan
 Bersifat sistemik dan endogenous
 Bersifat inherent dalam sistem
 Organisasi harus dapat menetapkan toleransi variasi
yang disebabkan oleh penyebab yang umum

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 9
 Special cause variation:
 Timbul dari keadaan atau kejadian yang tidak biasa yang sulit
diantisipasi, merupakan variasi yang spesifik, dan proses yang tidak
stabil, intermiten, dan tidak dapat diprediksi.
 Tidak bersifat inherent dalam sistem, tetapi bersifat eksogenous,
timbul akibat dari luar sistem, timbul akibat faktor yang bukan
merupakan bagian dari sistem
 Contoh: tiba-tiba terjadi malfungsi dari mesin, atau terjadi akibat
adanya bencana
 Penyebab spesifik seharusnya bisa dikenali dan diminimalkan
terjadi atau bahkan dieliminasi jika memungkinkan
 Jika ditemukan special cause variation, rumahsakit harus
melakukan investigasi lebih lanjut adanya underlying cause pada
sistem yang lebih luas, yang biasanya merupakan common cause
variation

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 10
 Problem or
unwanted event
occurence
Fix/Correct

Problem or
Symptoms
unwanted event
recurrence

Apparent causes

Root causes
Prevent

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 11
Karakteristik RCA yang baik
 Berfokus terutama pada kinerja sistem dan proses, bukan
kinerja individu
 Analisis berlangsung mulai dari penyebab spesial kepada
penyebab umum yang ada dalam proses organisasi
 Analisis menggali dengan berulangkali menjawab
pertanyaan “mengapa”
 Analisis mempu mengenali perubahan yang dapat
dilakukan pada sistem dan proses, meskipun harus
mendisain ulang, atau mengembangkan sistem atau proses
yang baru untuk mencegah terulangnya kejadian di masa
mendatang
 Analisis dilakukan secara lengkap dan dapat
dipertanggung-jawabkan kredibilitasnya

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 12
RCA yang lengkap meliputi
 Menetapkan faktor manusia dan faktor –faktor lain yang
secara langsung terkait dengan KS, dan proses atau sistem
yang terkait dengan kejadian tsb
 Analisis terhadap sistem atau proses yang menjadi latar
belakang melalui berulangkali menanyakan “mengapa”
 Meneliti semua area yang terkait dengan kejadian yang
spesifik
 Mengidentifikasi titik-titik risiko, dan kontribusi potensial
terhadap kejadian
 Menetapkan penyempurnaan potensial terhadap proses
dan sistem untuk mencegah terulang kembali kejadian

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 13
RCA yang kredibel
 Peranserta kepemimpinan dalam organisasi, dan petugas
yang sangat terkait dengan proses dan sistem yang sedang
diinvestigasi
 Konsisten secara internal (tidak terjadi kontradiksi dalam
analisis, atau membiarkan pertanyaan tidak terjawab)
 Memberikan penjelasan untuk semua temuan, termasuk
jika ada yang bersifat tidak berlaku, atau bukan masalah
 Mengacu pada referensi yang relevan
 Clear (informasi yang dapat dipahami), Accurate (data dan
informasi yang valid), Precise (data dan informasi yang
objektif ), Relevant (berfokus pada permasalahan yang
terkait atau berpotensi terkait dengan KS)
RCA.Rg.BPTPK.Gb. 14
Produk akhir dari RCA adalah
action plan (rencana tindak lanjut)
 Action plan:
 Mengidentifikasi strategi organisasi untuk mengurangi
risiko agar tidak terulang kejadian sentinel di masa
mendatang
 Harus jelas penanggung jawab untuk implementasi,
penanggung jawab untuk memonitor, uji coba jika
perlu, penjadualan yang jelas, dan strategi untuk
mengukur efektifitas dari kegiatan yang dilakukan

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 15
RTL yang acceptable
 Dapat mengidentifikasi perubahan yang dapat
dilakukan untuk mengurangi risiko, dan memberikan
alasan/justifikasi mengapa suatu perubahan harus
dilakukan
 Dapat mengidentifikasi situasi untuk melakukan
kegiatan perbaikan/penyempurnaan yang
direncanakan, siapa yang bertanggung jawab untuk
melaksanakan, kapan pelaksanaan harus dilakukan
(termasuk ujicoba jika perlu), dan bagaimana
mengevaluasi efektifitas kegiatan yang dilakukan.

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 16
15 tugas yang harus dilakukan
untuk RCA yang kredibel
 Bentuk tim lintas disiplin untuk mengkaji KS
 Tetapkan mekanisme untuk mengkomunikasikan
perkembangan proses RCA kepada kepemimpinan
senior
 Susun workplan yang jelas dengan target wkatu,
penanggung jawab, dan strategi pengukuran
 Definisikan dengan jelas semua permasalahan
 Lakukan curah pendapat untuk mengenal semua
penyebab yang mungkin atau potensial berkontribusi
dan bagaimana keterkaitan satu dengan yang lain
RCA.Rg.BPTPK.Gb. 17
 Cermati, pilih dan analisis terhadap daftar penyebab
 Untuk setiap sebab, pastikan proses dan sistem yang
menjadi bagian dari penyebab dan bagaiama
keterkaitan atar penyebab
 Tentukan untuk tiap penyebab mana yang berupa
penyebab spesial, mana yang berupa penyebab umum,
atau mungkin keduanya
 Mulai mendisain dan melakukan perubahan sambil
menyelesaikan proses RCA

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 18
 Lakukan kajian kemajuan proses RCA
 Ulangi kegiatan (misalnya curah pendapat) jika
dibutuhkan
 Lakukan dengan lengkap dan kredibel
 Berfokus penyempurnaan pada sistem yang lebih luas
 Disain ulang untuk menghilangkan akar penyebab dan
keterkaitan antar akar penyebab untuk mencegah
terulangnya kejadian
 Lakukan pengukuran dan kajian terhadap disain yang
baru

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 19
21 steps of RCA (Joint commission)
Steps Descriptions Note and Tools
1 Organize a team Size fewer than 10

2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA

3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity

diagram, etc

4 Determine what happen Flow chart, timeline

5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA

6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram

7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes See how to develop indicators

8 Design and implement interim changes Gantt chart

9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree analysis,
barrier analysis

10 Prune the list of root causes

11 Confirm root causes
12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA

13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram

14 Evaluate Proposes Improvement Actions

15 Design improvements Gantt chart

16 Ensure acceptability of the action plan

17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path

18 Develop measures of effectiveness and ensure their success

19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram

20 Take additional action

21 CommunicateRCA.Rg.BPTPK.Gb.
the results 20
Persiapan RCA
Membentuk tim RCA
 Menetapkan masalah
Mempelajari masalah

Persiapan RCA. 21
Membentuk tim RCA
 Awali dengan menciptakan lingkungan yang kondusif
untuk dapat dilakukan RCA dan penyempurnaan
proses atau sistem melalui kerja tim
 Pimpinan perlu menegaskan bahwa RCA bukan untuk
mencari siapa yang salah tetapi bagaimana
memperbaiki proses dan sistem agar tidak terulang
kejadian KS

Persiapan RCA. 22
 Tim merupakan kelompok yang dinamis dan bekerja
sama untuk mencapai tujuan yang jelas
 Tim harus bersifat lintas disiplin
 Tim bersifat ad-hoc untuk periode waktu yang singkat,
ketika RCA selesai dan mencapai hasil , tim dapat
dibubarkan

Persiapan RCA. 23
Mengapa pendekatan tim
 Meningkatkan kreatifitas
 Proses pembelajaran
 Pengalaman untuk memecahkan masalah
 Penanganan pasien bersifat tim, maka RCA juga perlu
dilakukan dengan pendekatan tim
 Tim yang bersifat multidisiplin meningkatkan peran serta
para pimpinan dan peran serta dalam pengambilan
keputusan pada semua tingkat dalam organisasi
 Pendekatan tim merupakan cara yang powerful untuk
memadukan pelayanan sepanjang continuum of care
 Pendekatan tim terbukti berhasil untuk meningkatkan
sistem secara luas

Persiapan RCA. 24
Siapa yang masuk dalam anggota
tim
 Individu dari semua tingkat yang terkait erat dengan kejadian
dan permasalahan yang ada
 Keterlibatan praktisi klinis yang terkait dengan kejadian dan
permasalahan
 Individu yang mempunyai pengaruh penting pada implementasi
perubahan
 Leaders dengan pengetahuan luas, yang dihargai dan kredibel
 Individu yang mempunyai otoritas untuk membuat keputusan
 Individu dengan berbagai pengetahuan lain yang dibutuhkan
 Pasien, keluarga pasien, atau anggota masyarakat jika diperlukan
 Sebaiknya jumlah anggota tim tidak lebih dari 10 supaya efisien

Persiapan RCA. 25
Mengupayakan tim yang efektif
 Kejelasan tujuan tim
 Pemahaman thd Kebijakan KS
 Mekanisme pengambilan keputusan
 Komitmen kehadiran
 Jadual tim yang jelas dan disepakati
 Kejelasan pemtahapan waktu yang akan dilakukan pada
pertemuan awal
 Peluang yang sama untuk berbicara
 Mekanisme untuk mengatasi jika terjadi ketidak sepakatan
 Komitmen untuk menyelesaikan tugas tepat waktu
 Aturan-aturan lain yang perlu disepakati bersama
Persiapan RCA. 26
Tugas
 Diskusikan dari kasus, siapa core tim dan anggota ad
hoc untuk masuk dalam tim RCA
 (worksheet 1)

Persiapan RCA. 27
Menetapkan masalah
 Menjelaskan seakurat mungkin apa yang terjadi atau
apa yang hampir terjadi
 Tujuan menetapkan masalah adalah mendefinisikan
masalah sejelas dan sespesifik mungkin untuk
membantu tim agar analisis terfokus untuk upaya
perbaikan/penyempurnaan
 Jika masalah ditetapkan dengan jelas, maka waktu dan
upaya tim dapat efisien dan menghindari frustrasi

Persiapan RCA. 28
 Pada awal, pernyataan masalah dapat didefinisikan
secara sederhana:
 Pembedahan dilakukan pada sisi yang salah (kejadian
sentinel)
 Pasien meninggal akibat overdosis
 Pembedahan hampir dilakukan pada sisi yang salah
(near miss)
 Pasien mengalami overdosis obat, tetapi tetap hidup
setelah menjalani perawatan jangka panjang

Persiapan RCA. 29
Persiapan RCA. 30
Kriteria untuk masalah yang
didefinisikan dengan jelas
 A well defined problem statement states what is wrong
and focuses on the outcome, not why the outcome
occured

Persiapan RCA. 31
 Jika banyak dijumpai kasus KNC, maka perlu
dilakukan upaya untuk memrioritaskan, antara lain
dengan cara multivoting, dengan memerhatikan:
 Dampak pada biaya
 Dampak pada keselamatan
 Tingkat kegawatan
 dsb

Persiapan RCA. 32
Jenis KS yang biasa dikaji
 Bunuh diri
 Pembedahan pada sisi yang salah
 Komplikasi operasi atau sesudah operasi
 Medication error
 Keterlambatan penanganan
 Pasien jatuh yang berakibat kematian
 Transfusion error
 Kematian perinatal
 Infeksi yang berakibat kematian
 Anestesi yang berakibat kematian
 Kematian ibu melahirkan
 Penggunaan peralatan medis yang berakibat kematian
 Kekeliruan menyerahkan bayi kepada orangtua
 Kekerasan yang terjadi di rumahsakit

Persiapan RCA. 33
Tips untuk merumuskan masalah
 Untuk mendefinisikan masalah dapat dilakukan dengan
mempelajari RCA yang pernah dilakukan di tempat lain
 Melakukan identifikasi risk point juga akan membantu dalam
merumuskan masalah
 Risk points adalah lokus-lokus spesifik pada proses atau sistem
yang diduga berakibat terjadinya kegagalan atau breakdown dari
sistem, yang biasanya terjadi karena disain awal sistem yang
tidak tepat, ketergantungan tingkat tinggi terhadap komunikasi,
sistem atau proses yang tidak standar, kompleksitas dari sistem,
dan tidak adanya back-up dari sistem: contoh verifikasi thd
bagian tubuh yang akan dioperasi merupakan lokus risk point
(titik-titik berisiko pada proses/sistem).
 KS seringkali terjadi akibat multisystem failure

Persiapan RCA. 34
Sistem yang cenderung
mengakibatkan masalah
 Sistem yang mengandung variabel input: sumber daya
peralatan dan orang (tidak tersedia, terbatas, dsb)
 Sistem yang kompleks: keterkaitan antar sistem, dinamika
dalam sistem pelayanan, tahapan yang kompleks,
 Sistem yang tidak standar
 Sistem atau proses lain yang sangat terkait
 Sistem yang kompleks bisa juga terjadi akibat adanya
batasan waktu yang ketat, sehingga menimbulkan tekanan
 Sistem yang menimbulkan hirarki terstruktur dan budaya
tidak bekerja dalam tim (non-team structure)

Persiapan RCA. 35
Tugas
 Buat kalimat sederhana untuk mendefinisikan:
 A. satu masalah Kejadian Sentinel
 B. satu masalah Kejadian Nyaris Cedera (near miss)
 (worksheet 2)
 Lakukan identifikasi sistem yang mempunyai
kecenderungan berisiko (worksheet 3)

Persiapan RCA. 36
Menyusun rencana kerja tim dan
mekanisme pelaporan
(worksheet 4 sd 6)
 Setelah masalah dirumuskan, maka tim dapat mulai
menyusun rencana kerja awal bagi tim unuk
melakukan investigasi KS dengan menggunakan RCA
 Langkah pertama adalah menetapkan tujuan:
 What are we trying to accomplish ?

Persiapan RCA. 37
Quality improvement process
Model Nolan
Apa yang ingin kita capai? Aims

Bagaimana kita tahu bahwa perubahan Measurements

yang dilakukan adalah perbaikan ?

Perubahan apa yang dapat kita lakukan Planned change

yang hasilnya adalah perbaikan?

A P

C D
Persiapan RCA. 38
Pernyataan tujuan
 Tujuan kami adalah untuk meningkatkan proses yang
akan menurunkan terjadinya risiko terjadinya KS
(…..sebutkan). Proses kajian yang akan kami lakukan
mulai dari………(sebutkan)……..dan akan berakhir
dengan……….(sebutkan)…….. Dengan melakukan
proses kajian tersebut, kami berharap akan dapat
meningkatkan ………….. …………………dari …..% menjadi
……%

Persiapan RCA. 39
 Tujuan kami adalah untuk meningkatkan kualitas
kajian risiko bunuh diri pada saat penerimaan pasien.
Proses dimulai ketika pasien diterima di IGD dan
berakhir ketika kajian risiko bunuh diri telah
dilakukan dengan tepat dan pasien ditetapkan pada
tingkat pelayanan tertentu. Dengan bekerja pada
proses ini, kami berharap akan meningkatkan
efektivitas kajian risiko bunuh diri dan mencapai
kajian risiko yang tepat pada saat penerimaan pasien
menjadi 95 % s/d 100 %

Persiapan RCA. 40
 Tujuan kami adalah meningkatkan efektivitas
komunikasi informasi terkait dengan permintaan
order obat bagi pasien. Proses dimulai ketika perawat
menerima order pemberian obat dari dokter di
bangsal perawatan dan berakhir ketika obat diberikan
dengan benar dan tepat kepada pasien dengan cara
pemberian yang tepat, waktu yang tepat, frekuensi
yang tepat, rute yang tepat. Dengan meningkatkan
proses tersebut kami berharap akan meningkatkan
akurasi dan ketepatan waktu pemberian obat kepada
pasien yang tepat.

Persiapan RCA. 41
Rencana kerja tim secara garis
besar meliputi
 Perumusan KS dan identifikasi penyebab langsung
dan penyebab yang menjadi latar belakang
 Pengumpulan dan kajian data tentang penyebab
 Menyusun disain dan rencana implementasi
perubahan sementara
 Identifikasi akar penyebab
 Merencanakan perbaikan
 Uji coba, implementasi, pengukuran keberhasilan
perbaikan.

Persiapan RCA. 42
Mempelajari masalah
 Mengumpulkan informasi yang terkait dengan KS atau
KNC
 Perhatikan waktu untuk mengumpulkan informasi:
lakukan sedekat mungkin dengan waktu kejadian
 Awali dengan individu-individu yang terkait langsung
dengan kejadian
 Perhatikan metoda untuk pengumpulan
data/informasi

Persiapan RCA. 43
Cara mengumpulkan
data/informasi
 Video taping, audiotaping thd wawancara yang
dilakukan dapat menyebabkan reaksi defensif
 Note- taking merupakan alat efektif untuk wawancara
 Videotaping, foto merupakan media untuk merekam
kejadian fisik, bukti-bukti fisik

Persiapan RCA. 44
Media untuk merekam informasi
 Catatan tertulis
 Audiotape
 Fotograf
 Videotape
Perlu diperhatikan kerahasiaan

Persiapan RCA. 45
3 jenis informasi kunci
 Pernyataan kesaksian dan observasi dari individu yang
terkait langsung dengan kejadian, maupun yang tidak
terkait langsung
 Bukti-bukti fisik yang terkait dengan kejadian
 Bukti-bukti dokumen

Persiapan RCA. 46
Kajian pustaka
 Kajian pustaka dapat dilakukan untuk membantu
proses analisis
 Dengan kajian pustaka atau artikel pengalaman dari
tempat lain akan membantu tim dalam melakukan
analisis

Persiapan RCA. 47
 Untuk mepertajam tujuan susun
(worksheet 4)
 Susun Susun rencana kerja tim
(worksheet 5)
 Kumpulkan informasi (worksheet 6),

Persiapan RCA. 48
 Lihat: matriks RCA

RCA.Rg.BPTPK.Gb. 49
  Pencarian penyebab langsung:
 Menetapkan apa yang terjadi
 Identifikasi faktor-faktor proses yang berkontribusi
 Identifikasi faktor lain yang berkontribusi
 mengukur-mengumpulkan data penyebab langsung
dan penyebab yang melatarbelakangi
 Merancang dan menerapkan rencana sementara
menetapkan apa yang terjadi
 Kegiatan ini diawali dengan tim merumuskan satu kalimat
definis yang sederhana tentang apa yang terjadi atau apa
yang dapat terjadi
 Selanjutnya merumuskan deskripsi atau definisi yang lebih
rinci tentang kejadian
 Penjelasan ini meliputi kapan, dimana, dan bagaimana
detail dari kejadian
 Penjelasan ini meliputi:
 Diskripsi singkat ttg apa yang terjadi
 Jelaskan dimana dan mengapa terjadi: tempat, tanggal, hari
dan jam
 Identifikasi area atau pelayanan-pelayanan yang dipengaruhi
oleh kejadian
 Contoh:
 Kematian seorang pasien laki-laki dewasa usia
18 tahun akibat kebakaran dan inhalasi asap
yang terjadi pada peristiwa kebakaran yang
diawali dengan pasien menggunakan korek api
di ruangan Unit E dimana pasien terjebak.
Kejadian terjadi pada hari Jumat, tanggal 1
Januari 2009 jam 11.00 pagi. Area yang relevan
pada kejadian sentinel ini adalah: pelayanan
keperawatan, pelayanan medis, sekuriti, dan
fasilitas fisik bangunan
 Dalam merumuskan rincian kejadian tim harus berhati-hati untuk
tidak membuat kesimpulan terlalu awal, seperti pada contoh:
 Seorang pasien wanita umur 80 tahun meninggal karena jatuh dari
tempat tidur pada hari kamis tanggal 4 sekitar jam 2.00 – 3.00 pagi.
 Seorang pasien wanita umur 80 tahun ditemukan meninggal tergeletak di
lantai pada hari kamis tanggal 4 pada jam 3 pagi.
 Area yang relevan untuk diteliti:
 Pelayanan keperawatan: sistem monitoring dan pemberian obat
 Peralatan: jenis tempat tidur, alarm, sistem elektrik untuk memanggil
perawat
 Kesibukan staf
 Pendidikan staf yang melayani
 Farmasi: obat yang diberikan
 Protokol klinis (SOP)
 Kalau perlu susun flow chart atau time-line dari kejadian
identifikasi faktor proses yang
berkontribusi

 RCA dilakukan dengan secara berulang menanyakan

“mengapa”
 Menanyakan “mengapa” yang pertama bertujuan
untuk mengidentifikasi apa penyebab langsung (direct
or proximate cause) yang menyebabkan kejadian
 Penyebab langsung biasanya adalah penyebab variasi
khusus (special cause variation)
 Jika menggunakan control chart, maka variasi dengan
penyebab khusus berada di luar area limit kendali
 Selanjutnya harus dicari penyebab yang menjadi
latar belakang (underlying cause) terjadinya
penyebab langsung.
 Untuk mencari penyebab yang melatar belakangi
dapat dilakukan dengan menjawab pertanyaan:
 Proses mana saja yang terkait dengan kejadian atau yang
mengarah terjadinya kejadian
 Bagaimana tahapan dan keterkaitan antara tahapan dari
proses yang dirancang, atau secara rutin dilakukan, yang
terjadi dengan kejadian sentinel tsb
 Tahapan yang mana atau keterkaitan yang mana yang
terlibat, atau berkontribusi terhadap terjadinya kejadian
 Alat yang dapat digunakan adalah: flow chart,
cause effect diagram, fmea
 Penggalian lebih lanjut adalah dengan menjawab
pertanyaan:
 Apa yang sebelumnya telah dilakukan untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada tahapan tsb, atau keterkaitan dari tahapan-tahapan
tsb ?
 Apa yang sebelumnya telah dilakukan untuk mencegah terjadinya
oucome yang tidak diharapkan jika terjadi kesalahan pada tahapan
tsb atau keterkaitan dari tahapan-tahapan tsb ?
 Adakah area atau pelayanan lainnya yang terkena akibatnya ?

 Membandingkan antara apa yang dikerjakan dengan

apa yang didisain akan menunjukkan terjadinya
descrepancy thd prosedur yang ada
 Organisasi juga harus mengetahui apakah sistem yang
ada sekarang akan mencapai luaran klinis yang
diharapkan
 Analisis dengan pohon masalah dapat
dilakukan
 Analisis terhadap barier untuk
melihat apasaja yang telah dilakukan
untuk mencegah terjadinya outcome
klinis yang buruk atau
kegagalan/kesalahan
 FMEA juga dapat digunakan dalam
tahapan ini.
Identifikasi faktor lain yang berkontribusi
 Pada lingkungan pelayanan kesehatan,
faktor yang langsung (proximate factor)
diluar faktor proses dapat dikategorikan
sebagai berikut:
 Faktor manusia
 Faktor peralatan (equipment)
 Faktor lingkungan yang dapat dikendalikan
atau tidak dapat dikendalikan
 Faktor lain
Alat yang digunakan adalah:
curah pendapat, affinity
diagram, cause-effect diagram
 melakukan pengukuran, pengumpulan data ttg penyebab
langsung dan penyebab yang melatarbelakangi

 Pengukuran adalah proses pengumpulan dan agregasi data.

Proses ini membantu mengkaji tingkat kinerja,
memastikan apakah kegiatan perbaikan perlu dilakukan,
dan mengkaji apakah terjadi perbaikan.
 Tujuan pengukuran adalah:
 Menyediakan data dasar
 Memperoleh informasi ttg proses yang akan dikaji dan
diperbaiki
 Memastikan efektivitas kegiatan perbaikan yang direncakan
 Untuk memonitor stabilitas dari proses yang ada, identifikasi
peluang perbaikan, identifikasi perubahan yang
menghasilkan perbaikan, dan memelihari perubahan
 Indikator pengukuran:
 Rate based indicator
 Continuous variable indicator, contoh:
peningkatan berat badan pada pemberian
nutrisi parentral
 merancang dan menerapkan perbaikan
sementara
 Kalau penyebab langsung telah ditemukan, maka
tim dapat segera melakukan tindakan secara
langsung dan segera untuk mengatasi penyebab
langsung.
 Pada rencana perbaikan sementara ini harus jelas:
apa yang akan dilakukan, siapa yang bertanggung
jawab, kapan, dan bagaimana dikerjakan.
 Dapat disusun bagan Gantt untuk menyusun
rencana tindakan perbaikan sementara
Latihan, tugas Worsheet: 7.

Worsheet 7. Merinci peristiwa yang

terjadi.
 Mengidentifikasi sistem yang terkait
 Memilih akar penyebab yang paling
utama
 Memastikan akar penyebab masalah
 MENGIDENTIFIKASI sistem yang
terkait
 Memilih akar penyebab yang paling
utama
 Memastikan akar penyebab
masalah
 mengidentifikasi sistem yang
terkait
 Dengan menggunakan worksheet 8: lakukan identifikasi penyebab yang paling mungkin:
 Proses mana yang terkait
 Langkah-langkah dalam proses yang sesuai dengan disain
 Langkah-langkah yang berkontribusi thd terjadinya peristiwa
 Apa saja upaya yang sudah dilakukan untuk mencegah terjadinya peristiwa
 Upaya perlindungan (barier) yang sudah dilakukan untuk mencegah terjadinya peristiwa
 Area lain atau sistem lain yang terkena dampak dari peristiwa tsb
 Dengan menggunakan worksheet 9, lakukan identifikasi sistem-sistem yang terkait,
meliputi:
 Faktor sdm
 Faktor sarana dan prasaran
 Faktor lingkungan yang bisa dikendalikan
 Faktor lingkungan yang tidak bisa dikendalikan
 Faktor-faktor lain
 Dengan memperhatikan worksheet 9, lakukan analisis dengan diagram tulang ikan
 Memilih akar penyebab yang paling utama
Langkah 11. Memastikan akar penyebab masalah
 Gunakan worksheet 8 untuk menetapkan
penyebab mendasar:
 Dari worksheet yang sebelumnya uraikan:
 Penyebab langsung

 Penyebab yang mendasar (akar penyebab)

 Pilih 3 – 5 akar penyebab masalah, masukkan

dalam worksheet 9, selanjutnya susun rencana
perbaikan dengan menggunakan worksheet 10.
Evaluasi terhadap kegiatan perbaikan
yang direncanakan
 Menetapkan kriteria untuk evaluasi
 Lakukan ranking thd kegiatan-kegiatan yang direncanakan
 FMEA dapat membantu proses ini
 Pertimbangkan dampak yang terjadi untuk kegiatan yang
direncanakan thd organisasi:
 Terhadap proses organisasi: area yang lain, proses yang lain,
projek yang lain, Apakah dibutuhkan perubahan di tempat lain,
Apakah akan menambah beban tanggung jawab
 Terhadap sumber daya: keuangan, sumberdaya yang lain yang
dibutuhkan, dan bagaimana mendapatkannya.
 Penjadualan: time frame, dampak pada jadual yang lain,
bagaimana mengatasinya, dan pelatihan apa yang dibutuhkan

Rg.RCA.BPTPK.Gb. 68
 Pastikan rencana diterima oleh manajemen:
 Atribut rencana yang acceptable:
 Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang perlu dilakukan untuk mereduksi
risiko
 Mengidentifikasi siapa yang bertanggungjawab untuk implementasi
 Mengidentifikasi kapan akan dilakukan
 Mengidentifikasi bagaimana menilai efektifitas kegiatan yang akan dilakukan
 Laksanakan kegiatan:
 Kalau perlu lakukan uji coba
 Metoda pelaksanaan:
 Metoda scientific: Plan the change, test the change, study the effect, implement
change
 PDCA
 Critical path (clinical pathway)

Rg.RCA.BPTPK.Gb. 69
 Mengembangkan pengukuran efektivitas:
 Pengukuran merupakan bagian integral dari tiap tahapan dari siklus
PDCA
 Susun instrumen untuk mengukur efektivitas
 Tetapkan indikator dan target yang akan dicapai
 Tetapkan siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan pengukuran
 Lakukan penilaian terhadap implementasi perbaikan dengan beberapa
metoda:
 Internal comparison
 Pembandingan dengan tempat lain (data agregat)
 Pembandingan dengan clinical pathway
 Pengurkuran terhadap target yang ditetapkan

Rg.RCA.BPTPK.Gb. 70
 Lakukan kegiatan tambahan jika diperlukan:
komunikasi, standardisasi, rolling out.
 Mengkomunikasikan hasil:
 Kepada siapa, apakah seluruh jajaran organisasi, atau
spesifik unit tertentu
 Bagaimana caranya/media untuk mengkomunikasikan
hasil

Rg.RCA.BPTPK.Gb. 71
Tugas
 Worksheet 11: Mengintegrasikan Rencana Perubahan,
 Worksheet 12: Mengidentifikasi Penghalang
Perubahan dan solusinya.
 Worksheet 13: merancang rencana penilaian
 Worksheet 14: Mengevaluasi sasaran dan tujuan

Rg.RCA.BPTPK.Gb. 72
Worksheet :11.
Langkah Tanggal Lokasi Penanggung Lain-lain
yang akan penyelesaia pelaksanaan jawab
diambil n

Monitoring Indikator
yang dipakai
Evaluasi

Rg.RCA.BPTPK.Gb. 73