Empiema

HGR 1 CUERNAVACA “DR. IGNACIO GARCIA TELLEZ”

Dra. Lilia Fernanda García Moreno
Residente de primer año de Pediatría.
2018-1
  La neumonía es la causa principal de derrame
pleural (DP) en niños y, aproximadamente, el
20-40% de las que ingresan presentan DPP y de
ellos, entre un 0,6-2% acaban en empiema.

Andrés Martín A, Asensio de la Cruz O, Pérez Pérez G. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax.
Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:127-146
  La incidencia de empiema paraneumónico es del 1,6/100.000
niños y la etiología bacteriana se confirma en el 52% de los casos,
siendo el neumococo el responsable del 45% de casos.

 Debemos pensar en EP, en todo paciente en tratamiento

antibiótico que se asocie a valores altos de proteína C reactiva
(PCR) (> 200 mg/l) y persistencia de fiebre a las 48 horas.

 Hasta un 20% de los empiemas se complican con neumonías

necrotizantes; lo que antes era frecuente para Stafilococcus
aureus ahora lo está siendo para el neumococo.

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 Staphylococcus aureus el 35% (en lactantes el 50%), Streptococcus
Etiologia pneumoniae el 35%,
Streptococcus spp. el 15%,

Haemophilus el 5%,

Pseudomonas el 5%, anaerobios el 5%.

Existen DPP: virus (adenovirus, influenza, parainfluenza),

otras
causas Mycoplasma pneumoniae y Mycobacterium berculosis.
de

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 Los DPP evolucionan de forma natural

fase inicial de pleuritis secareacción pleurítica local

Fisiopatologia
fase exudativa aumento de permeabilidad secundaria a la
inflamación.

fase fibropurulenta / fase organizativa crecen en el exudado a

partir de las superficies pleuralesla fibrina en un tejido grueso y
no elástico, que tiende a curar y volver a reducir el espacio pleural.
•reacción primariamente curativa puede dificultar la reabsorción o eliminación del
líquido,
 Sospechar la presencia de un DPP

• fiebre persiste durante más de 48 horas

después de iniciar el tratamiento
Manifestacion antibiótico de una neumonía
es clínicas
• más probable que una neumonía tenga
un derrame pleural asociado cuanto
mayor haya sido la duración previa de los
síntomas.

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 El estudio del paciente con
sospecha de DPP debe incluir:
• hemograma; bioquímica sanguínea
incluyendo PCR, proteínas totales y
lactatodeshidrogenasa (LDH);
Diagnóstico hemocultivo;
• pruebas para detección de antígeno
polisacárido capsular de Streptococcus
pneumoniae en líquido pleural;
• técnicas de imagen; toracocentesis y se
debe valorar si realizar la prueba de la
tuberculina.

• La obliteración del seno costofrénico
es el signo más precoz de derrame
pleural. Si el derrame es moderado, el
aspecto típico es el de un opacificación
en la base pulmonar que ocup el seno
costofrénico y borra el diafragma, d
aspecto cóncavo, con su parte más alta
en la pared lateral del tórax (precisa >
200 ml). Si el derrame es grande
producirá un ensanchamiento de los
espacios intercostales y
desplazamiento mediastínico.
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Ecografia
• Permite discriminar los diferentes
estadios del DPP, detectando
colecciones a partir de 10 ml.
• localización adecuada para la
realización de una toracocentesis.
• Identificación de tabicaciones del
líquido pleural.
• Diferenciación entre líquido pleural y
engrosamiento pleural.
• Control evolutivo del derrame
 Toracocentesis
• Cuando estas determinaciones son equívocas, se 3) LDH en líquido
recomienda recurrir a la medición del colesterol en el pleural superior a
dos tercios de los
líquido pleural, estableciéndose habitualmente el punto de
valores máximos
considerados
corte entre
Diagnostica y
Los trasudados
DPP, por
definición, si no
95% de y exudados
los casos
si se cumple al
1) en 602)mg/dl
proteínas
líquido
en (1,55 normales
LDH en líquido
pleural/LDH en (dependiendo de
mmol/l).
terapéutica están complicados menos alguno de pleural/proteínas
son exudados estos tres criterios en sangre > 0,5;
sangre > 0,6, y la técnica usada en
cada laboratorio se
tiende a considerar
Sería un trasudado cuando no se cumple valor positivo para
exudado superior a
ninguno de estos criterios. 1000 UI/l).

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 CONTRAINDICACIONES de la
toracocentesis son
escasas:
*diátesis hemorrágica (corregir
previamente las anomalías de
la coagulación)
*enfermedad cutánea en el
punto de entrada
*ventilación mecánica con
presiones muy elevadas.

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 El DP complicado:
• Fase exudativa, se resuelve con antibióticos y drenaje con
tubo pleural.
• Fase organizativa es necesario el desbridamiento
quirúrgico.
• Fase intermedia o fibropurulenta (en que pueden tener
Tratamiento lugar las complicaciones debidas a la formación de septos
y loculaciones)
• combinación de antibióticos con drenaje mediante tubo
pleural (toracostomía) con o sin fibrinolíticos, otros
autores
• abordaje quirúrgico precoz mediante desbridamiento
por medio de toracoscopia o decorticación por
toracotomía.

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 El tratamiento empírico inicial
debe incluir antibióticos
efectivos contra los agentes
etiológicos más frecuentes, el
Streptococcus pneumoniae y
el Staphylococcus aureus.

Pauta empírica inicial,

hasta tener los Mantener antibiótico
resultados de los hasta 5 días después de
cultivos, mejoría clínica y retirada
• cefotaxima (200 mg/kg/día) o de drenaje.
ceftriaxona con clindamicina
(40 mg/kg/día).

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 Si a las 24-48 horas de colocado el
drenaje persiste la fiebre, el gasto es
Se suele retirar el tubo de drenaje escaso o la imagen radiológica no se ha
cuando el débito de líquido es reducido debe confirmarse la
permeabilidad del drenaje y realizarse
mínimo (< 40-60 ml/24 horas o una ecografía o un TC para descarta
menor de 1-1,5 ml/kg/día). 1) persistencia de líquido tabicado;
2) obstrucción del tubo por pus espeso,
acodamiento o mala colocación, y
3) la existencia de una neumonía
subyacente necrosante o extensa.

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 Fibrinolíticos
• La dosis de uroquinasa recomendada por la British
Administra a través del tubo
Thoracic Society (BTS) es:
intrapleural (manteniéndolo • Niños menores de 1 año: 10.000 unidades en 10 ml
pinzado posteriormente durante 4 de suero salino al 0,9%.
horas y realizando cambios
posturales al paciente durante este • Niños mayores de 1 año: 40.000 unidades en 40 ml
tiempo), dos veces al día durante 3 de suero salino al 0,9%.
días.

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