口（K）から食（T）べる

食事介助
湯沢町保健医療センター
地域家庭診療部
小林聡史

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• 公開用修正版

2
 はじめに
• いつも患者さん・利用者さんの
食事介助をして頂き
ありがとうございます！

• アンケートありがとうございました！
– 今回は窒息時の対応や人工栄養、ACP＊等は
扱いませんが、今後ニーズがあれば
させていただきます。
＊ACP：Advanced Care Planning
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 架空症例：92歳女性
認知症末期で意思疎通不良で、
寝たきり全介助の92歳女性。
発熱で受診し、「誤嚥性肺炎」の診断。
入院し、主治医から絶食の指示。
抗菌薬投与で入院5日目に解熱、
嚥下訓練を開始するが経口摂取困難。
家族が胃瘻を希望したため、
胃瘻を作る方向となった。
4
これでいいのか・・・？

5
 今日お伝えしたいこと
• 患者さんが経口摂取できるかどうかは
患者さんと長い時間かかわる
看護師さんや介護士さんの働きが重要！

• 是非、食事介助の考え方を知って
患者さんに「食べる喜び」を！

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 メニュー
• 誤嚥性肺炎の話
• 食事介助技術
• 患者評価ツール「KTバランスチャート」

7
 メニュー
• 誤嚥性肺炎の話
• 食事介助技術
• 患者評価ツール「KTバランスチャート」

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Q：絶食にすると防げる疾患は？

食物による窒息

誤嚥性肺炎

両方

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Q：絶食にすると防げる疾患は？

食物による窒息

→誤嚥性肺炎は防げない！！

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 そもそも誤嚥って何？
• 食物や唾液などが
誤って気管や肺に入ること

• 不顕性誤嚥と顕性誤嚥に分類される
– 顕性誤嚥：「むせ」がある
– 不顕性誤嚥：「むせ」がない

• 誤嚥性肺炎を起こすのは主に不顕性誤嚥
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 誤嚥性肺炎と食物
• 実は、食物を誤嚥しても
誤嚥性肺炎はあまり起こさない
• 誤嚥性肺炎を起こすのは、主に唾液

• 絶食では誤嚥性肺炎を防げない！

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誤嚥性肺炎のメカニズム

13
 患者側の 誤嚥物の
要因 要因

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
14
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 ここまでのまとめ
• 誤嚥性肺炎の主な原因は唾液。

• 「むせ」てない人は実は要注意。
– 咳をする力が弱いだけかも

• 絶食にしても誤嚥性肺炎は防げない。
– 唾液は食事に関係なく出る

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絶食でも誤嚥性肺炎を
防げないなんて・・・

じゃあどうしたら
いいの？

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 食べ続けよう！

• 食べないと
嚥下関連の筋肉の廃用が進行して、
ますます誤嚥しやすくなる

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 食べ続けるためには？
• 医療者・介護者が
基本的な食事介助スキルを身に着ける

• 患者さんの状態を評価できるようになる

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 メニュー
• 誤嚥性肺炎の話
• 食事介助技術
• 患者評価ツール「KTバランスチャート」

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 基本的な食事介助スキル

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
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トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 ①環境調整

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
21
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 安全＋食事に集中
• 食事前から食事のことを意識させる
• 周りと一緒に食事 or 一人で食事
• 集中力が下がらないようにする
（TVの音量、スタッフの作業音等）
• 誤嚥窒息時に備えた物品（吸引器等）
• 食事前に排泄を済ませ、清潔にしておく

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 ②安定した姿勢

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
23
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 健常者の食事姿勢に近づける
胸郭は広く自由に 首の角度

左右のバランス 接地

画像は以下より引用： 24
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
 胸郭は広く自由に 首の角度

• 脇を軽く開ける
• 肘を食卓の高さまで持ち上げる

＊胸郭が狭いと息がしづらく、
誤嚥時に咳で喀出しづらい

左右のバランス 接地

画像は以下より引用： 25
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
 胸郭は広く自由に 首の角度

• 首が前傾するように調整
• 顎から胸骨までが4横指（握り拳1個）程度
• 頸部周囲の筋の過緊張がない

＊前傾のし過ぎや後傾は誤嚥しやすい
左右のバランス 接地

画像は以下より引用： 26
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
 胸郭は広く自由に 首の角度

• 左右対称になるようにする
• 骨盤の角度をクッション等で調整

左右のバランス 接地

画像は以下より引用： 27
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
 胸郭は広く自由に 首の角度

• 両足の裏全体が床につくようにする
• 届かない場合はクッションを
• 車いすの足乗せパネルより足台がベター
→体のバランスの微調整

左右のバランス 接地

画像は以下より引用： 28
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
 ベッドでも基本は一緒
• リクライニングは首の角度が
30度になるように調節
→状態を見て更にギャッチアップ
胸郭は広く自由に 首の角度

左右のバランス 接地

画像は以下より引用： 29
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
 リクライニング車椅子に注意
• 膝が上がりすぎると腹圧が上がって
食べづらい

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 ③食べ物の配置

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
31
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 食物認知を高めよう
• 介助者が観察しやすく、
患者が食事を見られるように
≦90度

介助者 患者・
利用者

食べ物
小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
32
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 ④テーブルや摂食用具の選定

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
33
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
• テーブル へそと脇の中間くらいの高さ
• スプーン 小さくてボウル部が浅いもの
（リードスプーン、Kスプーンなど）
→ボウル部が深いと一口量が増えすぎる
＆口腔内に入れづらい
画像は以下より引用：
https://www.amazon.co.jp/K-
%E3%82%B9%E3%83%97%E3%83%BC%E3
%83%B3-214-
%E9%9D%92%E8%8A%B3%E8%A3%BD%E
4%BD%9C%E6%89%80-
%E3%82%B9%E3%83%97%E3%83%BC%E3
34
%83%B3/dp/B01MEDI2OY
 ⑤五感を活用した介助法

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
35
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 触覚、嗅覚、視覚、味覚、聴覚

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
36
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 触覚

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
37
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 嗅覚

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
38
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 視覚

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
39
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 味覚

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
40
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 聴覚

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
41
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 五感で食物を認知してもらう

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
42
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 ⑥安全で効率的な食事介助

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
43
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 3ステップ
• あごが上がらないように注意！

画像は以下より引用： 44
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
 逆手にしない
• 逆手だと食べづらいです

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
45
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 ⑦セルフケア拡大

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
46
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
 • 食物認知の向上維持
– 食事中だと認識する

• 身体機能の向上維持
– 使わないと衰える

画像は以下より引用： 47
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
 ⑧食物形態や栄養量の調整

小山珠美(編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャー
48
トの活用と支援，第2版． 医学書院，2017．
• 避けるべき食感4つ
サラサラ：むせやすい
ポロポロ：ばらけやすい（おからなど）
ペラペラ：はりつきやすい（海苔など）
パサパサ：ぱさつきやすい（パンなど）

• 食べやすい嚥下食のポイント2つ
ゼリー状にまとめる
とろみをつける

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 食事介助技術：まとめ
• 健常者の食事姿勢が最も食べやすい
– 胸郭、首の角度、バランス、接地を意識

• 食べ物の配置や五感の刺激
– 食物認知の高まる工夫を

• 食事介助は3ステップ
– あごが上がらないようにする
– 逆手にしない
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 メニュー
• 誤嚥性肺炎の話
• 食事介助技術
• 患者評価ツール「KTバランスチャート」

51
 KTバランスチャート
• KT＝Kuchikara Taberu（口から食べる）
• 看護師の小山珠美氏が考案
• 専門的知識がなくても使える
• 妥当性と信頼性も検証済み

52
写真の引用元：http://www.nhk.or.jp/professional/2016/0516/
 • 時間の関係で、幾つかピックアップして
ご説明します。

小山珠美編, 口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャートの活
53
用と支援, 第2版, 2017, 医学書院.
評価基準を
チラ見しながら
スライドを
見ててください。

54
 ①食べる意欲
• 食欲低下を起こす原因の評価

疾患：急性疾患、癌、嗅覚障害などなど
薬剤：抗菌薬、眠剤などなど
ほかの項目（②-⑬）の影響も受ける

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 ②全身状態
• 発熱があっても、
意識状態や呼吸状態（後述）が
悪くなければ絶食は不要なことが多い

• 具体的には経鼻酸素投与≦3L/分で
SpO2≧90％が維持できるなら
絶食にしなくて良いことが多い

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 ③呼吸状態
• 吸痰だけでなく、排痰促進が重要
• 痰貯留部位を上にした体位排痰、
スクイージング
• リクライニング位≧30°や離床で
横隔膜の動きを改善

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 ④口腔状態
• 口腔ケア＝口腔保清＋機能的口腔ケア

• 口腔保清：口の中を清潔に保つ
→口腔内細菌数↓、歯周病↓

• 機能的口腔ケア：口のリハビリ
→咀嚼↑、食塊形成↑、
咽頭への送り込み運動↑
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 ④－１ 口腔保清
１．歯磨きや義歯清掃
２．粘膜清掃
（歯茎内側、頬内側など）
３．舌のブラッシング
↓
排出（うがい、吸引、拭き取り）
↓
保湿

画像は以下より引用： 59
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
 ④－２ 機能的口腔ケア
• 唾液腺マッサージ（保清効果もあり）
• 表情筋のストレッチ
• 舌の可動域拡大のためのストレッチ など

ある程度自立した方なら
• 口や舌を動かす体操 など

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 ⑤認知機能（食事中）
• 食環境の整備や五感の刺激を行う

• 環境：一人で食事 or 周りと一緒に食事
• 五感（聴覚、視覚、触覚、嗅覚、味覚）
食器の色を変える、
スプーンを持たせる、
冷たい食事や温かい食事 など

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 ⑥咀嚼・送り込み
• 機能低下部位に応じた
機能的口腔ケア

62
 ⑦嚥下
• 1点の場合には食事摂取は厳しいかも
• 2点の場合は技術経験のあるスタッフが
食事介助を行うべき
• 嚥下訓練だけでは解決しない。
他の項目の評価改善が重要

63
 ⑧姿勢・耐久性
胸郭は広く自由に 首の角度

• 既出のため省略

左右のバランス 接地
画像は以下より引用：
前田圭介. 誤嚥性肺炎の予防とケア: 7つの多面的アプローチをはじめよう. 2017, 医学書院.
64
 リクライニング
• 基本は30度程度で状態に合わせ上下
• 上げるメリット
– 食物認知↑
– 頸部筋の萎縮↓
– 開口位になりにくい（口腔乾燥↓、誤嚥↓）
– 横隔膜の動き↑＝排炭促進

• 下げるメリット
– ショック状態などで脳血流維持
65
 夜間も起床？
• 夜間にも15-30度ギャッチアップする
→理論的には誤嚥を防ぐ効果を期待

• ただし明確なエビデンスはない

• 褥瘡や全身状態との兼ね合いで
可能な患者は行ってもいいかもしれない

66
 ⑨食事動作
• ⑤認知機能や⑧姿勢耐久性が影響

• 上肢機能にも影響を受ける
→必要に応じ自助具を用いる
（OTに相談してもよい）

67
 ⑩活動
• ベッド上生活であっても、
できるだけギャッチアップを

68
 ⑪摂食状況レベル
• 早期経口摂取を。

• 難しければ人工栄養の併用も検討

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 ⑫食物形態
• 避けるべき食感4つ
サラサラ：むせやすい
ポロポロ：ばらけやすい（おからなど）
ペラペラ：はりつきやすい（海苔など）
パサパサ：ぱさつきやすい（パンなど）

• 食べやすい嚥下食のポイント2つ
ゼリー状にまとめる
とろみをつける

70
 ⑬栄養
• すべての評価項目の中で、
最も改善に時間がかかる。

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 KTチャート実例：YYさん

M先生（以前当院で研修していた初期研修医）のスライドより拝借
M先生（以前当院で研修していた初期研修医）のスライドより拝借
M先生（以前当院で研修していた初期研修医）のスライドより拝借
 ＫＴバランスチャート
①食べる意欲
⑬栄養 5 ②全身状態
4
⑫食物形態 3 ③呼吸状態
2
⑪摂食状況レベル 1 ④口腔状態
0

⑩活動 ⑤認知機能（食…

⑨食事動作 ⑥咀嚼・送り込み
⑧姿勢・耐久性 ⑦嚥下
初回評価時点数 評価時点数 評価時点数

M先生（以前当院で研修していた初期研修医）のスライドより拝借
 患者さんの強みや弱みを
可視化できる

小山珠美編, 口から食べる幸せをサポートする包括的スキル―KTバランスチャートの活
76
用と支援, 第2版, 2017, 医学書院.
 理屈はわかった
• でも、実践できるの？

77
おすすめ書籍
• ざっくり知りたい方

• 詳細な内容を知りたい方

78
https://ktsm.jimdo.com/%E4%BB%8A%E
5%BE%8C%E3%81%AE%E7%A0%94%E4
%BF%AE%E4%BC%9A-
%E3%82%BB%E3%83%9F%E3%83%8A%
79
E3%83%BC/
評価基準のPDFとEXCELファイル

80
 Take home message
• 誤嚥性肺炎は絶食では防げないので、
食べ続けることが重要。

• 適切な食事介助スキルが
食事摂取に大切。

• 食事摂取不良の患者にはKTチャートを
用いた評価と介入を。

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82