Dr.

Marco Calderón Espil

Medico Oncólogo
Hosp; Las Mercedes Chiclayo
INTRODUCCIÓN

El cáncer constituye una de las principales causas de

muerte en el mundo. Tiene un mayor impacto en las
poblaciones de menores recursos
¿Qué es el cáncer de mama?

El cáncer de mama es una proliferación

maligna de las células epiteliales que
revisten los conductos y lobulillos de la
mama.
Es una enfermedad clonal ….
Desde hace varias décadas el cáncer de mama
se ha incrementado en grado notable, sobre
todo en países occidentales
A pesar de …
1. Han mejorado los instrumentos de Dx
2. Existen programas de detección temprana
3. Hay mejores tratamientos
4. Hay un mayor conocimiento sobre los
factores de riesgo
Por tanto es necesario:
1. Promoción de hábitos saludables
2. Detección oportuna de casos
3. Expansión de la cobertura de los
servicios oncológicos
4. Expandir la cobertura del
financiamiento de problemas
catastróficos como el cáncer
¿Qué ha hecho el estado Peruano?

“PLAN NACIONAL PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL CÁNCER Y

MEJORAMIENTO DEL ACCESO A LOS SERVICIOS ONCOLÓGICOS”

“PLAN ESPERANZA”
 EL CANCER DE MAMA COMO
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

Constituye un problema de salud pública a

nivel mundial

1.Su alta mortalidad

2.Produce una discapacidad
•Cada año se diagnostican 12.7 millones de
casos nuevos cada año.
•Se prevé que para el 2030, esta cifra anual
se elevará a 21.3 millones de nuevos
casos.
OMS (MORTALIDAD)

•En el año 2005 murieron 7.6 millones de

personas por cáncer
•Y + del 70% de estas muertes fueron en
países de ingresos económicos medios y
bajos. Debido a:
 Los recursos para prevención,
diagnóstico y tratamiento son
LIMITADOS O INEXISTENTES.
¿Cuánto % del PBI está destinado a la
atención general de la salud?

5%!
¿Cuál es el fin de la prevención y control
de cáncer mama?

1. Reducir la incidencia, morbilidad y mortalidad

2. Mejorar la calidad de vida de los pacientes
mediante implementación sistemática de
intervenciones (basadas en evidencias
científicas), para:
a) Prevención
b) Detección temprana
c) Diagnóstico (nódulo primario)  principal
signo de enfermedad benigna, pero también
de CANCER DE MAMA
d) Tratamiento
e) Cuidados paliativos
Factores de riesgo
Cáncer de mama
• Cáncer de mama es 100 veces más frecuente en
mujeres.
• Incidencia aumenta considerablemente entre los 45
a 50 años de edad.
• Mujeres de mayor nivel socioeconómico tienen más
riesgo, pero no es un factor de riesgo independiente.
• A mayor masa corporal, el riesgo aumenta.
• Actividad física está inversamente relacionada con
el riesgo.
• El consumo moderado de alcohol se asocia con
mayor riesgo y frecuencia de receptores hormonales
positivos.
• El efecto se incrementa con la terapia hormonal de
reemplazo.
• La ooforectomía bilateral antes de los 40 años reduce el riesgo en

50%, pero se anula con la terapia de reemplazo hormonal.

• Las nulíparas tienen más riesgo de cáncer. El efecto protector del

embarazo se observa después de 10 años desde el parto.

• La lactancia tiene efecto protector y la magnitud depende de la

duración.

• Una revisión de estudios epidemiológicos prospectivos encontró

relación positiva entre concentración de estradiol en suero y riesgo de

cáncer de mama.

• Las mujeres con tejido mamario denso, observado en una

mamografía, tienen riesgo de cáncer de mama 1.8 a 6.0 veces mayor

que mujeres de la misma edad con menor densidad.

• Los antecedentes familiares son importantes.

• Riesgo de cáncer con una pariente en primer grado aumenta 1.8 veces.

• Con dos familiares de primer grado, el riesgo aumenta 2.93 veces.

• Riesgo es más alto para mujeres jóvenes con familiares afectados

• Riesgo aumentó 2.9 veces en una mujer cuyo pariente fue diagnosticado

antes de los 30 años y 1.5 veces mayor con diagnóstico después de los 60

años.

• Mutaciones específicas que predisponen al cáncer de mama son raras y sólo 5

de los tumores se atribuye a mutaciones de BRCA1, BRCA2, p53, y ATM.

• El riesgo de cáncer con mutaciones en BRCA1 se estima en 50% a 80% , y 40% a

70% para BRCA2.

• La exposición a radiaciones ionizantes del tórax a edad temprana se asocia

con cáncer de mama.

Anatomía patológica
Cáncer de mama
 Características macroscópicas

• El tamaño tumoral guarda relación con la supervivencia.

• Esta última disminuye al 73% en tumores mayores a 3cm

• Los tumores >2cm tienen mayor riesgo de metástasis axilares.

• Los márgenes quirúrgicos deben definirse en cirugías

conservadoras y radicales.

• Cuando se encuentran células neoplásicas sobre el borde

quirúrgico, se considera borde positivo, y borde cercano
cuando están a menos de 1 cm; la recurrencia local asociada es
de 86%.
Grado histológico
• Variedades histológicas de bajo grado, incluyen:

• Carcinoma tubular, mucinoso, cribiforme o papilar.

• Carcinoma medular  grado intermedio

• Carcinoma lobulillar pleomórfico, metaplásico y micropapilar  alto grado.

• Carcinoma canalicular infiltrante sin patrón específico es el subtipo más frecuente (80%

• Se evalúa según el sistema de Elston y Ellis.

• Esta clasificación contempla formación tubular, pleomorfismo nuclear y número de

mitosis.
Metástasis ganglionares y ganglio
centinela
• El estado ganglionar es factor pronóstico más importante,

• Supervivencia a cinco años es de 85% con ganglios negativos

• Disminuye a 64%, 57% y 40% con uno, dos a tres o cuatro ganglios metastásicos, respectivamente.

• Ganglio centinela  primer relevo ganglionar

• Donde drena primariamente la linfa de un tumor - refleja el estado ganglionar.

• Después de su identificación y escisión, se incluye estudio definitivo con técnica de HE e inmunohistoquímica

para células epiteliales como citoqueratina AE1/AE3.

• Metástasis en el ganglio centinela se dividen

• Macrometástasis (más de 2 mm) y Micrometástasis (0.2-2 mm).

• Otras características de mal pronóstico son permeación vascular y linfática

• Relacionan con metástasis ganglionares y/o viscerales hasta en 67%

• Definen al paciente como de alto riesgo

 Receptores hormonales

• La expresión de los receptores de estrógenos (RE) y progesterona (RPg) se

relaciona con tumores de bajo grado y mujeres posmenopáusicas.

• El receptor de estrógenos es un factor de transcripción que regula la

expresión de los genes pS2 del receptor de progesterona y bcl-2.

• Ayudan al desarrollo, crecimiento y diferenciación del tumor.

• La expresión de los receptores se evalúa con inmunohistoquímica, debe ser

nuclear y en más del 10% de las células neoplásicas para considerarse

positiva.
 HER2/neu (c-erbB-2 o HER2)
• De 10% a 30% de las pacientes con cáncer de mama sobreexpresan esta proteína

• Generalmente son tumores de alto grado y receptores hormonales negativos.

• Gen HER-2 se encuentra en el cromosoma 17q y codifica un receptor tirosincinasa, que es

parte de la familia de factores de crecimiento epidérmico

• Relacionado con proliferación, invasión tumoral y disminución de la supervivencia.

• Valoración incluye tres técnicas:

1) inmunohistoquímica, evalúa la sobreexpresión de la proteína y se presenta a

nivel de la membrana celular

2) FISH

3) CISH (valoran la amplificación del gen)

 Caso clínico
Carcinoma ductal in situ – irresecable
Variadas Normalmente
Interrogatorio Exhaustivo
Diagnóstico Examen Físico Minucioso
Estudios de Imagen Hasta el 30% de los casos se
descubren adenopatías
Biopsia de la Lesión
metastásicas palpables.
Tumores con avance Local:

- Cambios en la Piel Enfermedad de Paget:

* Retracción - Menos Frecuente.
* Piel de Naranja - Lesión eccematosa en la
* Ulceración. piel del pezón.

Poco común la secreción espontánea de Líquido.

Presencia de adenopatías axilares Metastásicas.
 Exploración física (+)
Exactitud clínica (-)
Experiencia del Médico.
Preentrenamiento 21%
Postentrenamiento 100%
La sensibilidad Diagnóstica depende del
Tamaño del Tumor.
0.3cm 4% 1cm 94%
la mamografía es el mejor método de
detección.
Pero no es perfecto (1año)
El ecografía , complemento esencial.
Caracteriza lesiones Benignas y Malignas.
La resonancia magnética (RM) Sensibilidad
Elevada pero especificidad baja.
La biopsia , en caso de lesiones no palpables
Detectadas en la mastografía.
Hay situaciones en que la biopsia quirúrgica tiene claras indicaciones después de la
biopsia con aguja guiada:

1. En ausencia de microcalcificaciones en la radiografía de control del espécimen, cuando

la sospecha deriva de estas microcalcificaciones.

2. Cuando se establece el diagnóstico de hiperplasia atípica por un riesgo de 30 a 50% de

carcinoma ductal in situ o carcinoma invasor asociado.

3. En el diagnóstico de una lesión radial dado que no se puede descartar con certeza la
posibilidad de un carcinoma de bajo grado o tubular.

4. Cuando existe discordancia entre el aspecto de las anormalidades mamográficas y el

diagnóstico histológico.

5. Cuando se cuenta con una biopsia inapropiada o indeterminada, es decir, con un

reporte de tejido adiposo mamario normal.
TAMIZAJE …
 MAMOGRAFÍA Exploración
física

Detecta cánceres tempranos de

Detecta tumores mama, mujeres mayores de 50
antes de que sean años
palpables
Menores de 40 años, útiles en los
casos de cáncer de mama familiar Ecografía mamaría

Examen físico cada

3 años
inspección

Exploración Palpación: áreas

de la mama ganglionares axilares y
áreas supraclaviculares
Ningún método tiene el 100% de eficacia para dx
cáncer de mama

El 16% de ca.mama puede tener mamografías

normales

Ente el 60 a 90% de anormalidades

mamográficas pueden ser benignas

Una mamografía normal no descarta

malignidad
Recomendaciones actuales para el
uso de la mamografía

A cualquier edad, cuando los hallazgos clínicos sean muy

sugestivos de cáncer.

No realizar mamografías de escrutinio en mujeres

menores de 40 años, excepto cuando existan
indicaciones específicas.

Sólo realizar mamografías periódicas con intensidad baja de

radiación entre los 40 y 49 años, después de evaluar con
detenimiento los factores de riesgo. Las pacientes de alto riesgo o
con sospecha clínica deben incluirse en esta categoría.

En mujeres de 50 años de edad o más, se justifica la

mamografía anual como detección selectiva.
FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVO

Factor pronóstico Factor predictivo

aquel cuya medición objetiva o

aquel cuya medición se traduce
subjetiva se traduce en cambios
en una respuesta específica a un
en el periodo libre de
tratamiento definido
enfermedad o de supervivencia
Los factores pronósticos y predictivos de aplicación habitual y
reproducible que influyen en la decisión del manejo de pacientes con
cáncer de mama son:

Estado de los
ganglios
axilares.

Tamaño
tumoral/estadi Subtipo
o al histológico.
diagnóstico.

Permeación
Proliferación vascular-
celular. linfática.

Grado
histológico o
nuclear.
 Estado de los
receptores de
estrógenos y
progesterona.

Factores Edad y estado

moleculares. menopáusico.

Expresión HER-
2/neu.
TRATAMIENTO
 CIRUGIA

Desempeña un papel esencialmente

diagnostico y aportación de factores
pronósticos que permitan diseñar la
forma más adecuada la estrategia de
tto multimodal de la enfermedad.

• ESTADIO PRECOZ
• LOCALMENTE AVANZADO E
INFLAMATORIO
• ENFERMEDAD AVANZADA
 Es equivalente a la mastectomía radical en términos
Mastectomía de control local y supervivencia global, por lo que se
radial
modificada
precisa una cirugía radical. TÉCNICA DE ELECCIÓN.

Técnicas de Se asociada a radioterapia postoperatoria y la

cirugía supervivencia global y la tasa de recaídas sistémicas
conservadora es equivalente con la mastectomía radical
modificada.
La selección de la técnica quirúrgica más
apropiada depende de la ubicación y el
tamaño de la lesión.
Todos los tipos histológicos pueden beneficiarse
de tto conservador seguido de radioterapia.
La edad avanzada no debe considerarse un
criterio de exclusión para la realización de
técnicas de preservación de la mama.

El empleo cada vez más frecuente de

quimioterapia neoadyuvante que permite
alcanzar respuestas objetivas en mas de 2/3 de
los pacientes y aumentar los porcentajes de
cirugía conservadora.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LOCALMENTE AVANZADO E
INFLAMATORIO

•Quimioterapia neoadyuvante.
•tto quirúrgico local y
vaciamiento ganglionar axilar.
•Quimioterapia y radioterapia
adyuvante.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA
ENFERMEDAD DISEMINADA

En estadios IV en el que se pueden realizar

mastectomías simples “de confort”.
• evitar la ulceración de la mama
• su evolución conlleve a la perdida de
calidad de vida.

DEBE ACOMPAÑARSE DE UN ADECUADO CONTROL

SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD
 QUIMIOTERAPIA

Quimioterapia
Quimioterapia Quimioterapia
del cáncer
neoadyuvante adyuvante
metastásico
 Q. NEOADYUVANTE

Obtiene respuestas objetivas en más de dos

tercios de las pacientes con cáncer de mama
operable.
Los porcentajes de progresión tumoral son
menores del 5%, no se compromete el
tratamiento local-regional posterior.
Aumenta significativamente los porcentajes de
cirugía conservadora.
Actualmente la quimioterapia más
recomendable y que ofrece mejores
resultados es la asociación: antraciclinas y
taxanos.
 Q. ADYUVANTE

Prevenir las recaídas en pacientes después de

la cirugía.
Mejor supervivencia libre de enfermedad y
supervivencia global.
El beneficio esta presente en todos los
subgrupos de pacientes.
Hay mejor pronostico pero con índices de
recaída si solo se emplea cirugía.
Categorías de riesgo para seleccionar
candidatas a recibir este tipo de quimioterapia
(tamaño tumoral mayor de 1cm, receptores
hormonales negativo y edad inferior a 35 años)
 Q. CANCER METASTASICO
Pacientes con receptores hormonales
negativos, con enfermedad visceral
progresiva o amenazante y las que
progresan a tto hormonal previo son las
principales candidatas al tto con
quimioterapia. Los principales fármacos y
combinaciones activas durante décadas
fueron tipo CMF (ciclofosfamida-
metotrexate-fluoruracio) fueron la base
del tto CMM.
La inclusión de las antraciclinas y la de los
taxanos han desplazado al CMF de la
primera línea de tto del CMM
 TRATAMIENTO HORMONAL
Fue el primero de los tto sistémicos
empleados en el cáncer de mama
El tamoxifeno ha sido el fármaco de elección
en enfermedad avanzada hormonosensible y
como tto adyuvante.
Nuevos fármacos mas activos y menos
tóxicos entre los que destacan los inhibidores
de la aromatasa en mujeres
postmenopáusicas y los análogos LHRH en
premenopáusicas.
 RADIOTERAPIA EN EL CA DE MAMA PRECOZ

La tumorectomía sin radioterapia tiene

una tasa elevadamente inaceptable
de recidivas locales.
La primera indicación de radioterapia
en estadios precoces es la del tto
adyuvante tras la cirugía conservadora.
Puede parece existir aumento de la
mortalidad por otras causas.
Suele emplearse en pacientes con alto
riesgos a estas recidivas locales.
 R. EN EL CA DE MAMA LOCALMENTE
AVANZADO E INFL
Necesitan tto individualizado.
Después de el tto local-regional
adecuado pasan por radioterapia
radical sin cirugía, radioterapia
simultánea con quimioterapia, cirugía
sola y cirugía seguida de radioterapia
con o sin quimioterapia adyuvante.
Momento actual se considera mas
adecuado el tto Triple
(tto sistémico + cirugía + radioterapia
postoperatoria)
 R. EN EL CA DE MAMA METASTÁSICO

Aunque es un tto local, puede

desempeñar un papel fundamental en la
enfermedad avanzada, como es:
• Control local tras exéresis de recidivas.
• Tto antiálgico en metástasis óseas.
• Tto descomprensivo en síndrome de
comprensión medular por metástasis
vertebrales.
• Tto descomprensivo en síndrome de
hipertensión intracraneal por metástasis
cerebrales.
 CASO CLINICO
Mujer de 30 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, multípara
de 1. Cursando embarazo de 27 semanas, se palpa nódulo en la unión
de cuadrantes superiores (UCS) en mama izquierda.
Al examen físico se constata nódulo en la UCS mama izquierda, duro, de
aproximadamente 4 cm. No se palpan adenopatías axilares. Se realiza
ecografía mamaria que muestra tumor de 3 cm. de aspecto maligno en
la UCS mama izquierda y tumor de aspecto benigno en CII (cuadrante
inferior interno) ipsilateral. Se hace biopsia por aspiración con aguja fina,
cuya citología muestra carcinoma lobulillar infiltrante. Se decide realizar
mastectomía parcial (MP) más linfonodo centinela (LNC) por
linfocintigrafía. Se le practica evaluación obstétrica previa a la cirugía, la
cual es normal.
Cursando 31 semanas de gestación se programa cirugía, se realiza
marcación de LNC solo con radioisótopo Tc99m. Se resecan varios
linfonodos con señal radioactiva y otros palpables. Se realiza la MP con
tumor de aproximadamente 4 cm. con márgenes macroscópicos de
tejido sano, se envía a biopsia rápida que muestra bordes superior y
medial positivos para tumor, los que se amplían. Se reseca fascia pectoral
y se marca el lecho tumoral con clips de titanio, para radioterapia
posterior.
La biopsia rápida informa presencia de carcinoma en los linfonodos
centinelas enviados, por lo que se completa disección axilar
izquierda. La biopsia definitiva (19/dic/2007)informa extensas
metástasis intra y perinodales de carcinoma en 5 de los 9 linfonodos
centinela, tumor de 4,9 x 4,2x 4,1 cm. correspondiente a carcinoma
ductal invasor poco diferenciado en tejido mamario resecado.
Ampliación de márgenes negativo para tumor y axila izquierda con
17 linfonodos, sin evidencia de células malignas.
Tumor positivo (70%) para receptores nucleares de estrógeno (REN),
positivo (50%) para receptores nucleares de progesterona (RPG), c-
erbB-2 negativo (Herceptest) Se realiza instalación de catéter
reservorio para quimioterapia en región subclavia derecha, 14 días
después de la primera cirugía. Se discutió realizar quimioterapia
postparto, pero en evaluación obstétrica y oncológica se decidió
mantener embarazo hasta término e iniciar quimioterapia adyuvante
precoz, previa al término del embarazo.
Se inició quimioterapia con AC (ciclofosfamida + doxorrubicina), se
completaron 3 ciclos y se indujo el parto, a las 38 semanas de
gestación, sin complicaciones materno – fetales. La paciente
actualmente se mantiene con quimioterapia, reportándose solo
como complicación, la aparición de mucositis G2, la que se ha
tratado en forma satisfactoria.
Paciente RLHD masculino de 58 años de edad con antecedentes de
asma bronquial, hipertensión arterial y diabetes mellitus; es visto en
consulta de cirugía general por presentar aumento de volumen en el
hemisferio externo de la tetilla derecha, desde hacia varios meses,

interpretándose como una ginecomastia, se decide su intervención

quirúrgica por lo que se indica chequeo preoperatorio: el examen
análitico de hemograma, glicemia y pruebas funcionales hepáticas que
fueron normales. Es intervenido el día 16 de septiembre de 2002, no
realizándose durante el acto quirúrgico biopsia por congelación, el
resultado anatomopatologico de la pieza concluyó un carcinoma
canalicular de la mama de alto grado de malignidad (según SBR) con
trombos tumorales en vasos linfáticos e infiltración de la grasa, nódulo
que mide 2,5 cms. Por lo que se informa al paciente y se decide
reintervenir para completar tratamiento quirúrgico, se realiza esta nueva
intervención el día 4 de octubre de 2002 realizándose una Mastectomia
Total Ampliada (MTA) como proceder definitivo.
El estudio anatomopatologico informa que no se
observa infiltración de la areola y del pezón de la mama
remanente. Grasa axilar del primer nivel se examinan 4
ganglios, ninguno de ellos metastásicos 4/0; de los 8
ganglios examinados del segundo nivel ninguno
presenta metástasis 8/0.

Se envia el paciente a consulta de oncologia para

tratamiento quimioterápico y de radioterapia,
realizándose seguimiento por consulta especializada de
mama, siendo su evolución en estos momentos
satisfactoria.
Caso clínico

Paciente, sexo femenino, de 59 años, posmenopáusica con

antecedente de hipertensión arterial en tratamiento.

Inicia control en Unidad de Patología Mamaria, del Servicio de

Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné B., por

aumento de volumen en mama izquierda de aproximadamente

un año de evolución, de crecimiento rápido.

Al examen físico se pesquisa aumento de volumen en cuadrante

superior interno de mama izquierda, de 12 x 13 cm, de contorno

irregular y consistencia firme.

 En estudio imagenológico, realizado seis meses previo a su consulta, destaca:

Mamografía bilateral informa, nódulo denso polilobulado que mide

aproximadamente 5 cm. de diámetro, ubicado en el cuadrante superior interno,
impresiona como nódulo de aspecto neoplásico.

Ecotomografía mamaria informa nódulo de contornos polilobulados, ecoestructura

heterogénea, vascularizado, de 5 cm. de diámetro, en mama zquierda, cuadrante
superior interno, concordando con estudio mamográfico, impresiona nódulo de
aspecto neoplásico.

Se realiza biopsia core cuyo informe anatomopatológico describe proliferación

epitelial atípica con pseudoestratificación, formación de micropapilas y estructuras
cribiformes, ocasionales mitosis, con ejes vasculares. Los hallazgos morfológicos son
compatibles con carcinoma ductal in situ papilar intraquístico.

El estudio inmunohistoquímico informa receptores de estrógenos y progesterona

positivos en 100% y 95% respectivamente .
Se decide evaluación por Comité Quirúrgico
en el que se concluye tumor irresecable
producto de su tamaño. En Comité
Oncológico se plantea neoadyuvancia con
hormonoterapia, decidiéndose manejo con
letrozol.
• Mayoría de los carcinomas in situ se diagnostican a raíz de una
mamografía alterada, con microcalcificaciones que permiten
sospecharlo, existiendo un bajo porcentaje de pesquisa por masa
palpable o secreción por pezón.

• Tumores cuyo tamaño no permiten la resolución quirúrgica existe

la alternativa de terapias neoadyuvantes como quimioterapia o
terapia endocrina (en tumores con receptores de estrógeno
positivos).

• La quimioterapia neoadyuvante  elección tradicional en este

tipo de tumores dada la impresión clínica de su eventual mayor
rapidez y eficiencia en disminuir el tamaño de éstos.

• Se plantea que la terapia neoadyuvante endocrina es mejor

tolerada, particularmente en las pacientes posmenopaúsicas.