CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

GINECOLÓGICA
PONENTE: DRA. MARÍA VEQUIZ
MONITOR: DR. ALEJANDRO GIL
 GENERALIDADES
• es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivos
que utilizan una cámara pequeña para examinar los
órganos reproductivos femeninos.
• La laparoscopia empezó para el ginecólogo al comienzo
de los años 80.
• La primera técnica de laparoscopia ginecológica
aceptada de forma general fue la ligadura tubarica
• A comienzos de los años 80 se introdujeron nuevas
intervenciones quirúrgicas como la cirugía anexial la
miomectomía uterina y la histerectomía

Christopher P. DeSimone, Mda,Frederick R. Ueland, MD. Laparoscopia ginecologica 2008,319-341.

 VENTAJAS Y DESVENTAJAS
LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA
VENTAJAS • MINIMA INVASIVACION • VISIÓN REAL DEL CAMPO
• MAGNIFICACION DEL CAMPO • VISIÓN DE PROFUNDIDAD
• MENOR DOLOR • PERMITE EL USO DEL TACTO
• RÁPIDA RECUPERACIÓN • MENOR COSTE
• MEJOR ESTÉTICA
DESVENTAJAS • VISIÓN EN 2 DIMENSIONES • DESTREZA MANUAL LIMITADA
• PÉRDIDA DE PROFUNDIDAD A ESCALA NATURAL
(EXCEPCIÓN: DA VINCI) • MAYOR DOLOR
• NO PERMITE EL USO DEL • RECUPERACIÓN MÁS LENTA
TACTO • CICATRICES MAYORES
• MAYOR COSTE
• CANSANCIO POR POSICIÓN

Mª Gádor Manrique Fuentes, laparoscopia. técnica, indicaciones y aspectos más novedosos,2011

 INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• Embarazo ectópico • Shock hipovolémico o séptico
• Endometriosis • Íleo paralitico
• Liberación de adherencias • Obstrucción intestinal
• Cirugía tubarica distal • Peritonitis severa de causa no determinada
• Quiste de ovario • Enfermedad cardiorespiratoria severa
• Absceso tubo-ovárico • Hernias diafragmáticas
• Miomectomía
• Punción y coagulación de ovarios poliquísticos
• Laparoscopia de revisión ( second-look)
• Operación de burch

Dr.Adolfo rechkemmer p. cirugía laparoscopia en ginecología, Univ. Peruana Cayetano Heredia,2009

 ACCESO GENERAL A LA LAPAROSCOPIA
GINECOLOGICA
Posición de paciente
• Posición de litotomía dorsal, con ambas piernas
separadas y en semiflexion
• Los brazos serán sujetados paralelos al eje
corporal de la paciente
• Posición de trendelemburg
 VÍA DE ABORDAJE

• intra- o infraumbilical
• Suprapubico
• Los puertos del cuadrante
inferior se colocan a la altura de
la cresta iliaca

Dr.Adolfo rechkemmer p. cirugía laparoscopia en ginecología, Univ. Peruana Cayetano Heredia,2009

 ABORDAJES ALTERNATIVOS

Dr.hector cantele, cirugía laparoscopia en ginecología, Univ. Peruana Cayetano Heredia,2009

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
 INDICACIONES
• CONTRAINDICACIONES
Paridad completa o multiparidad.
••Pacientes
Pacientes mayores de 35
con paridad años.
única.
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA ••
Cardiovasculares.
Paciente con sangrado genital o masa pélvica en
••
Neumopatías
estudio. con insuficiencia respiratoria.
LAPAROSCÓPICA ••
Peligro de con
Pacientes ruptura uterina por
enfermedad cicatrices maligna
preexistente uterinas o
• previas
benigna(cesáreas) durante
que requiera la gestación.
histerectomía.
• Pacientes con disfunción cardiopulmonar severa.
• Pacientes que no estén seguras de paridad a futuro.
• Infecciones pélvicas a repetición.
• Paciente embarazada

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
 ESTERILIZACION QUIRURGICA 2 PUERTOS

• La técnica de entrada de elección se realiza según la

preferencia del cirujano, ésta se usa para la colocación de
trócar de 10 mm donde se coloca la cámara
• Se coloca un segundo trócar a nivel suprapúbico de 5 mm
como portal de trabajo, dependiendo de la técnica elegida se
colocarán trócares de trabajo adicionales en las fosas ilíacas.

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE ESTERILIZACIÓN
Técnica de electrocoagulación
• Es la técnica de elección en la realización de la ligadura de
trompas. Existen dos variables en esta técnica, dependiendo
de las preferencias del cirujano se puede realizar con electro
bisturí bipolar o monopolar.
• Es una técnica que se puede realizar con anestesia local o
general, dependiendo si la paciente tolera la insuflación del
neumoperitoneo. Al realizarse
• trompas en la región del istmo seccionándolas
posteriormente. El tiempo de coagulación debe ser de 5
segundos por trompa aproximadamente.

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
 TÉCNICA DE ANILLO DE FALOPIO, ANILLO DE YOON, ANILLO
DE SILASTIC, ANILLO DE HULKA, CLIP DE FILCHIE
• El anillo de Falopio está hecho de silastic con un • del 3,65%. Estos métodos buscan como finalidad
5% de sulfato de bario que sirve para su la reversión del procedimiento deteriorando en
identificación imagenológica por Rx. Es
necesario el uso del aplicador, presenta una tasa el menor grado posible la trompa uterina.
de falla del 1,77%. • El clip de Filchie está hecho de silicón tiene una
• En el caso del clip o anillo de Hulka, éste tiene tasa de falla del 0,27%. (Figuras 24.6 y 24.7).
una medida de 7 mm aproximadamente y
solamente se coloca al igual que los clips de
laparoscopia a nivel del istmo de la trompa.
Tiene un porcentaje de fallo,

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 COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIA COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
• Sangrado mesosalpix o meso ovario. • Dolor abdominal, náuseas.
• Perforación uterina. • Infección umbilical.
• Lesión de vejiga e intestino. • Retracción de la sutura.
• Lesiones vasculares. • Irritación frénica.
• Complicaciones anestésicas. • Embarazos ectópicos.
• Quemaduras viscerales directas o por arco • Reanastomosis.
voltaico. • Falla técnica.
• Hematomas

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
VENTAJAS DESVENTAJAS

• Es segura, con bajo índice de complicaciones, se • Es irreversible.

realiza sólo una vez. • Necesita una infraestructura hospitalaria
• Rápida ejecución, cicatrices pequeñas. adecuada.
• Mínima estadía hospitalaria. • No protege de las enfermedades de transmisión
• Leve dolor abdominal postoperatorio. • sexual.
• No tiene efectos colaterales importantes. • No es 100% segura.
• Se puede realizar en el puerperio inmediato.

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 OOFORECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

• Actualmente se acepta la Laparoscopia como abordaje inicial de

masas anexiales benignas y la laparotomía para masas claramente
malignas. Respecto a las masas anexiales complejas o dudosas,
existe un amplio consenso en establecer la Laparoscopia como vía
inicial, ya que un alto porcentaje (que puede alcanzar hasta un
93%) corresponderá a masas benignas.
OOFORECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
INDICACIONES
Todos los tumores quísticos de ovario:
CONTRAINDICACIONES
• Tumores mayores de 7 cm al momento del diagnóstico.
(Relativas)
• Tumores que persisten o aumentan de tamaño tras el tratamiento médico.
• Tamaño mayor a 10-12 cm.
• Endometrioma.
• Obesidad mórbida.
• Quistes dermoides
• Adherencias.
• Pacientes con embarazo menor a 18 semanas y presencia de cualquiera de
• Embarazo mayor a 18 semanas.
las lesiones anteriormente mencionadas.
• Sospecha de patología maligna.
• Tumores de ovario borderline

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
 TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Evaluación meticulosa de la cavidad abdomino - pélvica.
• Valoración de la superficie ovárica.
• Citología peritoneal.
• Corte congelado.
• Evitar esparcir el contenido de la lesión.
• Identificación de vasos ilíacos y uréter.
• Ascenso del útero con manipulador uterino.
• Resección de la lesión.
• Remoción a través de “endobag”, colpotomía o minilaparotomía.
• Constatación de hemostasia.

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
OTRAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS ANTE UNA
MASA ANEXIAL BENIGNA SON:

Aspirado: No recomendable como único tratamiento por el alto riesgo de

recidiva, y porque el resultado citológico del líquido puede no corresponder con el
Quistectomía: Lo ideal es que se realice de forma cerrada (extirpación del quiste
resultado anatomopatológico.
intacto), mediante incisión monopolar en la superficie del ovario y tracción de la
capsula / contratracción de parénquima ovárico para su enucleación. De esta
manera prevenimos efectos indeseables secundarios a su ruptura

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
 COMPLICACIONES

• Lesiones vasculares, digestivas, urinarias (inferiores al 2%).

Intraoperatorias

• Precoces
• Derrame del contenido de la lesión.
Postoperatorias • Tardías
• Síndrome de ovario remanente.
• Peritonitis granulomatosa (1,5% de los quistes dermoides).

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PAPEL DE LAPAROSCOPIA EN CÁNCER GINECOLOGICO

• El uso de la laparoscopia para la clasificación por estadios y tratamiento de la ginecología

oncológica comenzó a desarrollarse desde 1990 en Francia y Estados Unidos, sin
embargo, su papel aún no está bien definido, debido a la falta de estudios prospectivos,
comparativos a largo plazo que evalúen los resultados de la aplicación de dicha técnica
en el control locorregional de la enfermedad.
• Por otra parte, existe un número limitado de especialistas en ginecología oncológica con
entrenamiento en el campo de la cirugía laparoscópica avanzada, la cual requiere del
desarrollo de destrezas quirúrgicas, apoyadas en el uso de tecnología especializada.

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
LAPAROSCOPIA EN CÁNCER DE CUELLO UTERINO
LAPAROSCOPIA TERAPÉUTICA

• Histerectomía radical más linfadenectomía pélvica laparoscópica:

Laparoscopia estadiadora
Fue reportada inicialmente por Nezhat en 1992, sin embargo, se ha acreditado a
Spirtos el desarrollo, estandarización y popularización de esta operación en Estados
• Unidos
Su principal aplicación ha sido en la determinación del estatus ganglionar al realizar
• disecciones
Histerectomía vaginal radical
ganglionares pélvica yasistida por laparoscopia más linfadenectomía
paraaórtica.
pélvica laparoscópica:
• Permitiendo la aplicación de este procedimiento mínimamente invasivo, la toma de
Dargent, popularizó
decisiones la realización
terapéuticas según los de la histerectomía
resultados obtenidosvaginal radical anatomopatológico
en el estudio descrita
originalmente
de la pieza por Schauta, con la combinación de la linfadenectomía pélvica vía
laparoscópica obteniendo excelentes resultados con una mínima morbilidad.
• Indicado en pacientes con estadios tempranos de la enfermedad que se beneficien de
• una
Traquelectomía
cirugía radical:vaginal
estadio radical másIb1.
Ia y estadio linfadenectomía pélvica laparoscópica:

Fue desarrollada por Dargent, en Francia en 1987, como una modificación de la

histerectomía vaginal, con la finalidad de tratar el cáncer cervical temprano y
preservar el cuerpo uterino con fines reproductivos
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 LAPAROSCOPIA EN CÁNCER DE OVARIO
LAPAROSCOPIA EN CÁNCER PROCEDIMIENTOS
DE OVARIO
Manejo
Laparoscopiade LOCALMENTE
DEmasa
la SEGUNDA
estadiadora
anexial AVANZADO
MIRADA
Todo
Su mayor
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aunado es a una
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LA MASA de ovario
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•laparoscópico
enfermedad
quimioterapéuticos
entre
Inserción intraabdominal
los quedeldestacan:
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que garantizar
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encuentran: una cirugíanoóptima
de veces sin
es necesario
• Pacientes
realizar
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Lesiones
Inspección “second
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con
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lesión deuna laparotomía;
resecada
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la pelvis teniendocon
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PROCEDIMIENTOS DE LAPAROSCOPIA
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Uso documentación
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• Masa
convencional
No debentumoral mayorresecciones
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gr.parciales, punción aspiración de la lesión o
• Ascitis
biopsias mayor menos que LOCALMENTE
de 5alitros.
en cuña, se tenga la certeza absoluta de que se trata de
• Implantes
una lesión peritoneales
benigna incontables AVANZADA.
(más de 100).
• Implantes metastáticos mayores de 1 gramo en sitios anatómicos de difícil
acceso.
• Estadio IV
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 LAPAROSCOPIA EN CÁNCER DE ENDOMETRIO

LAPAROSCOPIA ESTADIADORA
• La utilidad de la laparoscopia en el cáncer de endometrio aún es controversial, ya que no existen
estudios suficientes que avalen su uso. Sin embargo, diversos autores han publicado algunas
experiencias en cuanto a la realización de histerectomías vaginales asistidas por laparoscopia, además
de poder completar el resto del protocolo incluido el muestreo ganglionar en los casos indicados, con
una menor morbilidad y con resultados similares a los obtenidos mediante la cirugía convencional.
• Otra aplicación de la laparoscopia en el cáncer de endometrio es en aquellos casos en los que el
paciente no ha sido completamente estadiado, ya que es necesario la toma de algunas muestras
específicas (muestreo ganglionar, toma de líquido peritoneal,etc.) para decidir si el paciente debe
recibir o no tratamiento adyuvante.

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 HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

• La histerectomía laparoscópica, por definición, implica la ligadura laparoscópica del suplemento de

sangre al útero. Harry Reich, reportó el primer caso de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia
(LAVH), en 1989
• La primera histerectomía laparoscópica con bisturí bipolar usado para ligadura fue desarrollada en
enero de 1988. La primera histerectomía laparoscópica con un dispositivo endoscópico se realizó en
agosto de 1990 y la primera histerectomía laparoscópica utilizando suturas, se llevó a cabo en 1991.
• Aproximadamente el 10% de las histerectomías son realizadas por vía laparoscópica,
fundamentalmente histerectomía vaginal asistida por laparoscopia.

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CONTROVERSIAS EN RELACIÓN CON LOS DIVERSOS
ABORDAJES

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
 INDICACIONES

La Con
Sociedad Americana
base en de Ginecología
esto, proponen y Obstetricia,
la realización plantea losabdominal
de histerectomía siguientesen
lineamientos
los
para definir lacasos:
siguientes vía de abordaje en las histerectomías:
• Útero grande.
Indicación quirúrgica.
Vagina estrecha.
• Arco
Condición
púbicoanatómica
< 90°. de la paciente.
• Diámetro bituberoso
Preferencia < 8 cm.
de la paciente.
Útero no descendido.
• Condiciones
Experiencia intraabdominales
del cirujano. que contraindican el abordaje vaginal.
• Datos que soporten el abordaje.

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 CONTRAINDICACIONES

Las siguientes han sido consideradas contraindicaciones al procedimiento, todas ellas relativas:
• Laparotomías previas.
• Endometriosis grado IV
• Masas anexiales quísticas demasiado grandes para ser removidas intactas.
• Grandes miomas: la histerectomía laparoscópica en los casos de grandes miomas depende de muchos
factores, especialmente de la forma y el grado de fijación del tumor como de la paridad, la altura y el
peso. En general, un peso uterino estimado en 2.000 g es mejor abordarlo por laparotomía.

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 CONCEPTOS BÁSICOS
• Se trata de una técnica en la que el papel de la laparoscopia es eliminar una patología
Histerectomía anexial, la cual no se puede abordar utilizando solamente la ruta vaginal. Esta técnica se
vaginal debe adoptar para reducir el número de histerectomías abdominales y mejorar la curva
asistida por de aprendizaje de la cirugía laparoscópica.
laparoscopia
(HVAL)

• Esta técnica deja el cuello uterino intacto, conservando los ligamentos uterosacros y
cardinales. Algunos autores consideran que la funcionalidad sexual se protege mejor al
Histerectomía
subtotal salvaguardar el cérvix y la vagina. El útero es removido por morcelación por arriba o por
laparoscópica abajo
(HSL)

• La técnica implica la ligadura laparoscópica de las arterias uterinas, para lo cual

podemos utilizar electrocirugía, disección, sutura con ligaduras o grapas. Todas las
maniobras después de la ligadura de los vasos uterinos se pueden realizar vaginal o
Histerectomía laparoscópicamente, incluyendo la entrada anterior o posterior de la vagina, división de
laparoscópica
los ligamentos cardinal y uterosacros, la remoción del útero (intacto o por morcelación)
(HL)
y cierre vaginal (vertical o transversalmente).
Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
PASOS A SEGUIR DURANTE LA HISTERECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA:
• Evaluación meticulosa de la cavidad abdominopélvica.
• Ascenso del útero con manipulador uterino.
• Identificación y sección de ligamentos redondos.
• Identificación y sección de trompas uterinas.
• Disección del plano avascular vesicouterino.
• Identificación de vasos ilíacos y uréter.
• Disección de ligamentos uterosacros.
• Control del pedículo uterino.
• Disección de ligamentos cardinales.
• Morcelación y extracción de la pieza de realizarse toda la cirugía por vía
laparoscópica.
• Colpotomía y extracción de la pieza en caso de realizarse el procedimiento vaginal
asistido por laparoscopia.
• Verificación de hemostasia

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
 COMPLICACIONES

Hector cantele, Alexis sanchez. cirugía laparoscópica básica y avanzada, edición 2010
GRACIAS POR SU ATENCIÓN.