Interpretação de exames laboratoriais pediátricos

Laboratório em
Pediatria
Antonio Sérgio Macedo Fonseca

Departamento de Pediatria
Hospital de Pediatria
UFRN
Exames Laboratoriais
Como Interpretar?
• Conceitos importantes para a avaliação
de um determinado teste:
– Exatidão:
– Precisão:
– Sensibilidade:
– Especificidade:
• Características dos testes:
– Sensibilidade:
• Capacidade de detectar uma doença.
Número de positivos ao exame
100
Número total de doentes
– Especificidade:
• Capacidade de definir a ausência de uma doença.
Número de negativos ao exame
100
Número total sem a doença
• Características dos testes:
– Valor preditivo positivo:
• Capacidade de detectar uma doença.
Número de verdadeiros positivos
100
Número total de positivos
– Valor preditivo negativo:

• Capacidade de definir a ausência de uma doença.
Número de verdadeiros negativos
100
Número total de negativos
• O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de
toda população dos EUA?
– HIV por ELISA:
• Sensibilidade 99%
• Especificidade 99,5%
– População = 265.000.000 (1.000.000 infectados)

• 90% dos infectados tem anticorpos detectados.
• 1.000.000 x 0,9 x 0,99 = 891.000 (89,1%) e 109.000 falso negativo.
• 264.000.000 x 0,005 = 1.320.000 falsos positivo.
• VP positivo = 891.000/891.000 + 1.320.000 x 100  40%.
• VP negativo = 262.680.000/ 262.680.000 + 109.000 x 100 
99,96%.
• O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de
um grupo de alto risco, nos quais a prevalência da
doença seja 10%?
– HIV por ELISA:
• Sensibilidade 99%
• Especificidade 99,5%
– População = 100.000 (10.000 infectados)

• 90% dos infectados tem anticorpos detectados.
• 10.000 x 0,9 x 0,99 = 8.910 (89,1%) e 1.090 falso negativo
• 90.000 x 0,005 = 450 falso positivo
• VP positivo = 8.910/8.910 + 450 x 100  95 %.
• VP negativo = 89.500/ 89.550 + 1.090 x 100  99 %.
• FAN x Lúpus Eritematoso Sistêmico
• Sensível ( 100%)
• Pouco específico (outras doenças, 8 a 15% Nls.)
– O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente

FAN em 2000 pessoas que estão em um
Shopping?
• FAN + = 10%  200 pessoas com FAN positivos.
• Prevalência de LES = 1/2000  1 pessoa tem LES.
– VP positivo = 1/200  0,5%
– VP negativo  100%
• Ácido Vanililmandélico (VMA) urinário x
Neuroblastoma
– Sensibilidade baixa (69%) ; Boa especidade (99,6%)
– Baixa prevalência (3 /100000)
– O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente VMA em 100000
crianças aleatórias?
– 2 verdadeiros positivos, 400 falsos positivos, 1 falso negativo.
» VP (+) = 0,5%; VP (-) = 99,99%
– O que aconteceria se eu colhesse VMA de 100 pré-escolares de 3
anos com massa abdominal ?
– Prevalência de 50%
– VP (+) = 0,69 x 50 / (0,69 x 50) + (0,004 x 50) x 100 = 99 %
– VP (-) = 0,996 x 50 / (0,996 x 50) + (0,31x 50)x 100 = 76 %
• Exames de Triagem Neonatal:
– Doenças de prevalência baixa:
– Exames quantitativos:
– Estratégia:
• Separar um grupo de RN “suspeitos” ( a prevalência)

• Acompanhar o grupo suspeito de maneira agressiva
• Exames de Triagem Neonatal:
– Hipotireoidismo Congênito:
• Prevalência 25/100000 RN
• Exame: medição da tiroxina em sangue total.
– Suspeitos: os que apresentam os resultados 10% mais baixos.

– T4 e TSH no RN

– Hipotireoidismo : 25000/100000 RN
• Justificativa:
– Tratamento fácil e eficaz.
– Não tratamento: seqüelas dispendiosas.
LABORATÓRIO EM PEDIATRIA
Particularidades :
“A criança não é um adulto em miniatura”
1- Diferentes opções de sítios de punção;
2- Tubos de coleta;
3- Volume de sangue;
4- Valores de referência.
PARTICULARIDADES
SÍTIOS DE
PUNÇÃO
PARTICULARIDADES
SÍTIOS DE
PUNÇÃO
PARTICULARIDADES
TUBOS DE COLETA
PARTICULARIDADES
• RN pré-termo de 1000g:
– Tem 80 mL de sangue
– 45 mL é plasma
• 1 colher de chá tem 4,5 mL
– Na primeira semana de vida 
coletam-se 5 a 12 amostras/dia
– Transfusão:
• Se > 10% (8mL) for
coletado em 2 a 3 dias
PARTICULARIDADES
• Volume total de sangue por Kg / peso:
 RN Pré-termo (RNPT)
 89 a 105 mL/Kg;
 RN a termo (RNT)
 82 a 86 mL/Kg;
 Lactentes e pré-escolares
 73 a 82 mL/Kg.
Approximations of Total Blood Volume.

HENRY, JB. : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20th ed. 2007
PARTICULARIDADES
Quantidade máxima de sangue a ser retirada/dia de crianças:
Peso (Kg) Máximo por coleta (mL)

2,7 a 3,6 2,5
3,6 a 4,5 3,5
4,5 a 6,8 5,0
7,3 a 9,1 10,0
9,5 a 11,4 10,0
11,8 a 13,6 10,0
14,1 a 15,9 10,0
16,4 a 18,2 10,0
PARTICULARIDADES
• Valores de Referência:
– Importância:
• São fundamentais para a interpretação de um teste como método
diagnóstico, além de serem essenciais para a tomada de decisões
terapêuticas.
– Problemas:
• Falta de padronização dos valores de referência e das unidades;
• Unidades de valores diferentes e em alguns casos, com unidades
métricas diferentes (glicose em mg/dL ou mmol/L);
• Poucos dados na faixa etária pediátrica e em populações pequenas;
• Utilização de valores de referência de adultos;
PARTICULARIDADES
• Valores de Referência:
– Problemas específicos:
• Reduzido conhecimento das características bioquímicas, hormonais
e hematológicas específicas das diferentes faixas etárias;
– Sistema Microssomial Hepático:
» RN: imaturo
» 6m à puberdade : 2 x > adulto
» Puberdade a adulto: redução progressiva da atividade.
• Necessidade de identificar parâmetros para os quais a idade e/ou a
maturidade metabólica do paciente possam interferir;
A criança e o adolescente estão em franco processo de crescimento e

desenvolvimento, bem como de maturação das suas funções fisiológicas,
daí a necessidade de se estabelecer seus próprios valores de referência.
IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica
Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria
 Divisão Pediátrica e Materno-Fetal da AACC

 KIGGS – Levantamento alemão da saúde de crianças e adolescentes
Projeto Childx
www.childx.org
Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria
NORICHILD
Nordic Reference Intervals in CHILDren

Iniciativa do Serviço Nacional de Saúde Americano:
• USA: National Children‘s Study
Associação International de Medicina Laboratorial
Pediátrica (IAPLM)
ICPLM – Congressos Internacionais de Medicina
Laboratorial Pediátrica
• 1980 Jerusalem, Israel

• 1983 Toronto, Canada
• 1986 Bristol, United Kingdom
• 1989 Washington, DC, USA
• 1992 Bordeaux, France
• 1995 Vancouver, Canada
• 1998 Lisbon, Portugal
• 2001 Cairo, Egypt
• 2003 Rome, Italy
• 2005 Singapore
ICPLM 1st Announcement
Valores de Referência em Pediatria
• Por várias razões (variabilidade biológica e ambiental;

heterogeneidade genética e do estado de saúde
subclínico), os valores “normais” de muitos exames
laboratoriais não mostram um curva de distribuição de
Gauss.
• Média e DP são menos úteis de que a faixa de

valores normais fornecidas pela faixa normal dos 95%.
Valores laboratoriais de sódio sérico e creatinoquinase (CK)
em 458 crianças escolares normais de 7 a 14 anos de idade.
Sódio Sérico Creatinoquinase Sérica (CK)

(mM/l) (U/l)
Média 141 68
DP 1,7 34
Média ± 2 DP 138 – 144 0 – 136
Faixa real de 95% 137 – 144 24-162

HEMOGLOBINA
Valor de Referência
IDADE (g/dL)
RN 14,7 a 18,6
15 a 30 dias 10,6 a 15,4
1 a 2 meses 8,9 a 11,9
3 a 6 meses 9,7 a 12,2
7 meses a 2 anos 10,3 a 12,4
3 a 6 anos 10,5 a 12,7
7 a 12 anos 11,0 a 13,3
13 a 18 anos 11,5 a 14,8
Anemia
Segundo a OMS: Para crianças até 5 anos: Hb < 11 g/dL;
Crianças 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/dL;
Cças 12 a 14 anos e gestantes: Hb < 12 g/dL;
Avaliação do estado nutricional relativo ao ferro: Hb (g/dL) e Ht (%)
6m-1a 1-2 2-5a 5-8a

Hb média 12.2 12.3 12.4 12.5
- 2 DP 10.5 10.7 10.7 10.9
Ht média 35.7 35.9 36.3 37.2
- 2 DP 31.0 32.0 32.0 33.0
Fonte: NHANES III. CDC. MMWR 1989; 38:400-4; Yip R et al. Am J Clin Nutr 1984; 39:427-36.
VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA
Valores de referência para a idade

Glicemia: Ao nascimento - 40 a 100 mg/dL.
Crianças..........- 60 a 99 mg/dL.
Adultos...........- 70 a 99 mg/dL.
Creatinina: RN e lactentes - 0,3 a 0,7 mg/dL.

Crianças...........- 0,4 a 0,9 mg/dL.
Adultos............- 0,6 a 1,2 mg/dL (F).
0,8 a 1,4 mg/dL (M).
AACC National Meetimg, Chicago, july, 1998.

Obesidade e Síndrome Metabólica em
Pediatria
Obesity Trends* Among U.S. Adults
1985
No Data <10% 10%–14% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
1988
1990
1992
No Data <10% 10%–14% 15%–19% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults
1994
1996
1998
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

2000
No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

2002
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2004
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2005
No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Exemplo de ambiente obesogênico
“Supersize” das porções
250 kcal 590 kcal 220 kcal 400 kcal
200 kcal 630 kcal 120 kcal 250 kcal

Obesidade quadruplicou nos EUA
em adolescentes, 1970-2000
Aumento de DM2: >10x
18
16 15,5
14
Prevalência (%)
12
10,5
10
8
6,1
6 4,6 5
4,2
4
2
0
NHES 2 NHES 3 NHANES I NHANES II NHANES III NHANES
1963-6 1966-70 1971-4 1976-80 1988-94 1999-2000
(6-11 anos) (12-17 anos)
p <0,001
Slyper AH, et al. The pediatric obesity epidemic: causes and controversies. JCEM. 2004;89(6):2540-7
Nutrição Infantil no Brasil (1974-5)
18 16,6
16
14
12
10
%
8 7,5
6
3,9
4
2
0
Desnutrição Obesidade (meninos) Obesidade (meninas)
Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49:105-13
Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7
http://www.ibge.gov.br
Nutrição Infantil no Brasil (hoje)
20
17,9
18
16 15,4
14
12
%
10
8
6 4,6
4
2
0
Desnutrição Obesidade (meninos) Obesidade (meninas)
Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49:105-13
Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7
http://www.ibge.gov.br
Recomendações para a coleta do Perfil Lipídico:
 Jejum :
 Colesterol: 4 hrs
 Triglicérides:
< 1 ano = 3 hrs;
 1 a 6 anos = 6 hrs;
 > 6 anos = 12hrs (máximo 14 hrs).

 Estado metabólico estável;
 Dieta habitual e peso mantidos por pelo menos 2 semanas;
 Intervalo mínimo de 8 semanas entre procedimento cirúrgico e a coleta;
 Nenhuma atividade física vigorosa nas 24 horas que antecedem o

exame;
 Realizar, se possível as dosagens seriadas sempre no mesmo laboratório.
I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência
Sociedade Brasileiira de Cardiologia
Valores de referência para Crianças e Adolescentes
 Perfil Lipídico:
CT  170 mg / dL - desejável
170 a 199 mg / dL - limítrofe
 200 mg / dL - elevado
LDL-C  110 mg / dL - desejável

 130 mg / dL - elevado
TG  150 mg / dL
HDL-C  35 mg / dL
American Heart Association – Guidelines for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease
Beginning in Childhood (Circulation 107 : 1562-66,2003)
Valores de referência para Crianças e Adolescentes
 Perfil Lipídico:
 CT  150 mg / dL - desejável
 = 170 mg / dL - elevado
 LDL- C  100 mg / dL - desejável

 =130 mg / dL - elevado
 TG  100 mg / dL – desejável
100 a 129 mg/dL- limítrofe
>130 = mg/dL- elevado
 HDL-C  45 mg / dL
I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência
Sociedade Brasileiira de Cardiologia
Valores de referência:
Glicemia de jejum (*):
• < 100 mg/dL = Adequado
• 100-125 mg/dL = Duvidoso
• > 126 mg/dL = Diabetes melittus
– Jejum mínimo: < 3 anos: 3 hrs;
3 a 9 anos: 4 hrs;
> 9 anos: 8 hrs
Ampliar a investigação com teste de

tolerância oral à glicose (1,75g glicose/Kg):
 IMC > p85;
 Antecedentes familiares de diabetes;
 Sinais de resistência a insulina (acantosis
nigricans, ovários policísticos, hipertensão e
dislipidemia)
Teste de Tolerância à Glicose (TTG 75g glicose) – 2 horas
Glicemia no tempo 2 horas:
• < 140mg/dL: normal

• > 140mg/dL e < 200mg/dL : Intolerância à Glicose
• > 200mg/dL : Diabetes Mellitus
Fonte : Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007

O teste de tolerância à glicose (TTG- 75g)
Considerações:
• Período de jejum de 8 horas;
• Ingestão de pelo menos 150g de glicídios/carboidratos
nos três dias anteriores à realização do teste;
• Manter a atividade física normal;
• Comunicar a presença de infecções, ingestão de
medicamentos ou inatividade;
• Utilizar 1,75g de glicose/Kg/ peso até no máximo de
75g nas crianças.
Projeto „Intervalo de referência em pediatria“
S. Soldin: Pediatric Reference Heil, Kobberstein, Zawta:

Intervals, 6th ed. 2007 Reference ranges for adults and
children, 2004 (Roche)

Interpretação de exames laboratoriais pediátricos

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Laboratório em

Antonio Sérgio Macedo Fonseca

– Valor preditivo negativo:

– População = 265.000.000 (1.000.000 infectados)

– População = 100.000 (10.000 infectados)

– O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente

1- Diferentes opções de sítios de punção;

Approximations of Total Blood Volume.

Peso (Kg) Máximo por coleta (mL)

A criança e o adolescente estão em franco processo de crescimento e

Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria

 Divisão Pediátrica e Materno-Fetal da AACC

Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria

Nordic Reference Intervals in CHILDren

• 1980 Jerusalem, Israel

• Por várias razões (variabilidade biológica e ambiental;

• Média e DP são menos úteis de que a faixa de

Sódio Sérico Creatinoquinase Sérica (CK)

Média ± 2 DP 138 – 144 0 – 136

Faixa real de 95% 137 – 144 24-162

Avaliação do estado nutricional relativo ao ferro: Hb (g/dL) e Ht (%)

6m-1a 1-2 2-5a 5-8a

Valores de referência para a idade

Creatinina: RN e lactentes - 0,3 a 0,7 mg/dL.

AACC National Meetimg, Chicago, july, 1998.

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%

Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

250 kcal 590 kcal 220 kcal 400 kcal

200 kcal 630 kcal 120 kcal 250 kcal

 > 6 anos = 12hrs (máximo 14 hrs).

 Intervalo mínimo de 8 semanas entre procedimento cirúrgico e a coleta;

 Nenhuma atividade física vigorosa nas 24 horas que antecedem o

LDL-C  110 mg / dL - desejável

 LDL- C  100 mg / dL - desejável

Ampliar a investigação com teste de

Teste de Tolerância à Glicose (TTG 75g glicose) – 2 horas

Glicemia no tempo 2 horas:

• < 140mg/dL: normal

Fonte : Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007

Projeto „Intervalo de referência em pediatria“

S. Soldin: Pediatric Reference Heil, Kobberstein, Zawta:

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