PRÁCTICAS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA

DE LA MUJER Y EL RECIÉN NACIDO

CICLO 2018-A

CLAVE I8703
NRC 125851

Autora: Jiménez Aquino Nancy Lizeth

DOCENTE: LIC. ENF. CAROLINA Colaborador: Celaya Lambarén Jorge Armando
MELENDRES SOTO

01/03/2018
 Introducción

La elaboración de este proceso enfermero se realizó el día 16 de febrero del

presente año con la valoración y recogida de datos significativos.

El estudio de caso esta dirigido a una paciente de sexo femenino con 30 años de
edad con un peso de 101kg.y 1.72 cms. de estatura denominada EMO.
Ingresando el 15 de febrero del 2018 al Servicio de tococirugía y después al de
Obstetricia en la cama 824 con diagnóstico de Diabetes Mellitus 2, Hipertensión,
Hipotiroidismo, POC + OTB.

01/03/2018
 Resumen de valoración
Dominio 1 Promoción de la Salud

Refiere tener conocimientos sobre las

actividades para mantener su salud junto con
hábitos de limpieza que consisten en el baño
diario en ocasiones 2 veces por día, higiene
dental y asistir al médico una vez cada 3 meses.

Cuenta con su esquema de vacunación

completo.
Consume alcohol y tabaco desde los 16 años,
fumando alrededor de 3 cigarros por día
además que ella conoce el daño que este le
puede causar a su salud.

Su hogar cuenta con todos los servicios.

01/03/2018
 Dominio 2 Nutrición

 Refiere que sus hábitos alimenticios se basaban en

comida rápida, frutas y verduras e irritantes teniendo 3
comidas y 2 colaciones al día, llevando una dieta
específica para diabéticos.

 Presenta polidipsia a causa de la diabetes como el mismo

embarazo, a lo que la lleva a ingerir alrededor de 3 a 4
Litros de agua en 24 hrs.

 En conjunto con los antojos y el aumento de peso que

puede referirse de igual manera por el hipotiroidismo.

 El estado de su mucosa, labios y lengua se encuentra en

buen estado de hidratación, cuenta con su dentadura
incompleta, encías de color rosa intenso y palidez de la
piel. 01/03/2018
Dominio 3 Eliminación

Presenta una diuresis de color amarillo obscuro

sin olor, desconoce la cantidad de eliminación
(Poliuria), cuenta con urgencias para orinar,
infección urinaria, nicturia y glucosuria.
Las evacuaciones tienden a ser solidas de color
marrón sin olor con presencia de flatulencias.
Su temperatura es de 36.5 °C sin presencia de
sudoración, sin olor ni color.

01/03/2018
Dominio 4. Actividad/Reposo

 Refiere dormir al día 4 hrs. tardando

en conciliar el sueño de 30-40 min.
despertando durante la noche 2
veces en estado neutro.
 Presenta insomnio, terrores
nocturnos, ronquidos, bostezos y
ojeras además que existe el factor
que interrumpe su sueño que es la
vida diaria y trabajo.
 Niega el realizar actividades físicas o
recreativas.
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Dominio 6 Autopercepción Dominio 7 Rol/Relaciones

 Se describe como una  Refiere convivir con uno de sus

gran persona y muy hijos y esposo en un ambiente
hermética, con el factor amoroso con un rol como madre-
del cambio hormonal esposa-abogada.
pero con un estado de
felicidad por su bebé
sintiéndose cómoda en
el hospital.

01/03/2018
Dominio 8 Sexualidad

Refiere haber tenido su

menarquia, telarquia y
Pubarquia a los 13 años con
ciclos regulares de 28x7,
iniciando su vida sexual a los
16 años de edad teniendo 6
parejas heterosexuales con
práctica segura.

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Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al Dominio 11
estrés Seguridad/Protección

 Presenta riesgo de integridad

 Refiere sentir temor, trastorno cutánea por herida quirúrgica
del sueño, cefalea y pos cesárea además de
cansancio pero con el apoyo riesgo de caída por anestesia
de la aceptación e integración epidural.
familiar.

 Dominio 12 Confort

Presenta dolor agudo entre hipogastrio y

fosa iliaca izquierda por cesárea
Pfannesteil-Kerr con algo de palidez en
piel.

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Razonamiento
Diagnóstico
Datos Significativos Análisis deductivo REALES (PES) RIESGO (PE)
(características definitorias, (patrones o dominios
respuesta fisiopatológica) involucrados)

*Alcoholismo Positivo Dominio 1 (00188) *Tendencia a adoptar (00037)

*Tabaquismo Promoción de la Salud conductas de riesgo para la *Riesgo de intoxicación.
*Actividad física insuficiente salud.

(00168)
*Estilo de vida sedentario

*Aumento de peso Dominio 2 (00001)

*Piel pálida Nutrición Desequilibrio nutricional: Ingesta
*Dolor Gastrointestinal superior a las necesidades.
*Polidipsia
* IMC 34.14

Infección Urinaria Dominio 3 (00016)

Urgencia para orinar Eliminación e Intercambio. *Deterioro de la eliminación
Nicturia urinaria
Glucosuria 01/03/2018
Duerme solo 4 hrs. al día Dominio 4 (00095)
Tarda 30 a 40 min. en conciliar Sueño/Reposo *Insomnio
el sueño. (00198)
Tiene ojeras. *Trastorno del patrón del sueño.
Insomnio
Bostezos (00093)
Ronquidos *Fatiga
Terrores nocturnos.
Fatiga

Temor Dominio 9 (00198)

Cansancio Afrontamiento/Tolerancia al *Trastorno del patrón del sueño.
Trastorno del sueño Estrés

Integridad cutánea Dominio 11 (00155)

RX de caída Seguridad/Protección *Riesgo de Caídas.

(00004)
*Riesgo de infección

Dolor Agudo Dominio 12 Confort (00132) Dolor agudo

Palidez
Fatiga 01/03/2018
Priorización
1.(00132) *Relacionado con: Herida Quirúrgica, (Cesárea Pfannesteil-
*Dolor agudo Kerr.)
*Manifestado por: palidez, fatiga y referencia de la mima
paciente
2.(00004) *Relacionado con: Procedimiento quirúrgico y Herida
*Riesgo de infección Quirúrgica.

3.(00001) *Relacionado con: Hipotiroidismo-cambio hormonal y

Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades. antojos
*Manifestado por: antojos, aumento de peso, IMC 34.14

4.(00095) *Relacionado con: Dolor agudo y fatiga.

*Insomnio *Manifestado por: Dormir alrededor de 4 hrs. con trastorno
de sueño.

5. (00188) Relacionado con: consumo de sustancias nocivas

*Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud. *Manifestado por: ingesta de alcohol desde los 16 años
cada fin de semana, fumar 3 cigarros al día y vida
sedentaria.

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Plan de
Cuidados
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor Agudo

Relacionado con: Herida Quirúrgica (Cesárea Pfannesteil-Kerr.)

Manifestado por: Palidez, fatiga y referencia de la mima paciente

CÓDIGO: 00132 DOMINIO:12 Confort Clase: 01 Confort Físico

 Resultado esperado: Evitar que el dolor se convierta a grave y
este mismo disminuirlo hasta poder lograr hacer que
desaparezca.

 Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable

ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita
en tales términos (International Association for the study of
pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a
grave con un final anticipado o previsible y una duración
01/03/2018
inferior a 6 meses.
Planeación Ejecución
NIC Actividades Fundamentación Registro
Intervención
Intervención: *221001 Determinar ubicación, La administración de *La paciente refería el dolor
Administración de características, calidad y analgésicos tiene como fin en ciertas ocasiones por la
analgésicos. gravedad del dolor antes de en mi paciente la noche.
medicar al paciente. Valoración
Paracetamol disminución del dolor
con escala de EVA
Desketoprofeno producido por la herida *La paciente por medio de
*221011 Atender a las quirúrgica. enfermería recibía por la
Código:2210 necesidades de comodidad y noche ejercicios de
otras actividades que ayuden en respiración para calma el
Campo:02 Fisiológico: la relajación para facilitar la dolor cuando se tornaba un
Complejo respuesta a la analgesia. poco más fuerte.

*221017 Getionar para que se

Clase: H Control de *La paciente refiere que en
solicite la medicación según las
Fármacos. necesidades para el dolor antes
caso se ser más grave el
de que el dolor sea severo. dolor daría aviso a
enfermería para consultar
*221024 Colaborar con el con los médicos otra
médico si se indican fármacos, alternativa.
dosis, vía de administración o
cambio de intervalo. *Se mantiene permeable las
01/03/2018 vías en caso de prescripción
*Verificación de los 10 correctos.
NOC Indicador Escala de Medición Puntuación DIANA Evaluación

Resultado: 160501 Reconoce Escala M Mantener a La paciente refiere

Control de dolor. factores causales. 1.Nunca demostrado SIEMPRE que el dolor se
2.Raramente DEMOSTRADO presenta en menor
Código: 1605 160504 demostrado cantidad cada día
Utiliza medidas de 3.A veces Aumentar a sin la administración
Dominio: 04 alivio no demostrado NUNCA de analgésicos
Conocimiento y analgésicas. 4Frecuentemente DEMOSTRADO logrando que el
conducta de salud. demostrado dolor sea moderado
5.Siempre Puntuación: 5 A 1 o que no exista.
Clase: Q Conducta demostrado
de salud.

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 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de Infección

Relacionado con: Procedimiento y Herida Quirúrgica

CÓDIGO: 00004 DOMINIO:11 Seguridad/Protección Clase: 01 Infección

 Resultado: Evitar que en la herida quirúrgica se presente una infección
que pueda descompensar o afectar a la paciente.
 Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

01/03/2018
Planeación Ejecución

NIC Actividades Fundamentación Registro

Intervención
Intervención *655001 Observar los signos La aparición de una infección *Por prescripción médica se
Protección contra las y síntomas de infección qx. es el resultado de la administraron dosis de
infecciones. sistémica y localizada. interacción entre gérmenes antibióticos para evitar la
Código: patógenos existentes y el presencia de infección.
6550 *655007 Mantener las huésped.
normas de asepsia para el Por lo que si no se tiene un *Dos veces por día se hacía
Campo: paciente en riesgo. debido control o limpieza profunda de la
04 Seguridad procedimientos pueden ser herida quirúrgica.
*655011 Inspeccionar el susceptibles a adquirir una .
Clase: V Control de Riesgos estado de cualquier *Se recomendó a la paciente
incisión/herida quirúrgica. que se bañara todos los días
con jabón neutro .
*655022 Enseñar al
paciente y a la familia a
evitar infecciones.

01/03/2018
NOC Indicador Escala de Medición Puntuación DIANA Evaluación

Resultado: 182313 Escala U *Mantener de: La herida

Conocimiento: Prevención y 1.Ningun Ningún quirúrgica
Fomento de la Salud. control de la Conocimiento. conocimiento. cumplió con el
Código: infección. tiempo
1823 2.Conocimiento *Aumentar a: establecido
182316 Uso extenso. Conocimiento hasta que se
Dominio:04 seguro de extenso. retiraron los
Conocimiento y medicamentos. puntos haciendo
conducta de un chequeo el
salud. 182326 cual confirma
Estrategia para que no existe
Clase: S evitar la presencia de
Conocimiento exposición a infección.
sobre la salud. riegos
ambientales. 01/03/2018
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Desequilibrio
nutricional: Ingesta superior a las necesidades.
Relacionado con: Hipotiroidismo-cambio hormonal
Manifestado por: Antojos, aumento de peso e IMC 34.14

CÓDIGO: (00001) DOMINIO:02 Nutrición Clase: Ingestión

 Resultado: Que la paciente por medio de un control de
ingesta nutricional tenga un peso acorde a su estatura y
solo ingiera la cantidad necesaria.
 Definición: Aporte de nutrientes que excede las
necesidades metabólicas .

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Planeación Ejecución
NIC Actividades Fundamentación Registro
Intervención
Intervención: *110003 Determinar-en Las hormonas tiroideas *Monitoreo por parte del médico junto con
colaboración con el dietista-el
Manejo de la regulan el enfermería del tipo de comida que ingiere.
número de calorías y tipo de
Nutrición nutrientes necesarios para metabolismo, por lo
satisfacer las exigencias de que los niveles bajos
Código: alimentación. *Se pesa a la paciente de acuerdo a las
de hormonas hace que
1100 citas con el dietista para verificar que la
*110004 Fomentar la el metabolismo basal
ingesta de calorías sea bajo más la suma masa corporal al igual que el peso se
Campo: adecuadas al tipo corporal y de una vida sedentaria establezcan dentro de los parámetros
01 Fisiológico- estilo de vida. adecuados.
hace que no se
Básico. *110008 Dar comidas degraden grasas y
ligeras, en puré y blandas, si estas se acumulen.
procede.
Clase: D Apoyo
Nutricional. *110009 Proporcionar un
sustituto de azúcar, cuando
resulte oportuno.

*110017 Pesar al paciente a

intervalos adecuados.

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NOC Indicador Escala de Puntuación Evaluación
Medición DIANA

Resultado: 100601 Peso. Escala B *Mantener de: La paciente

Peso: Masa Corporal * Desviación Desviación grave comenzó bajar
100604 Tasa del grave del rango del rango de peso debido
Código: perímetro normal. normal. que consume
1006 cintura/cadera otro tipo de dieta
*Sin desviación *Aumentar a: adecuada.
Dominio:02 Salud del rango Sin desviación
Fisiológica
normal. del rango
Clase: I Regulación
normal.
metabólica.

01/03/2018
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Insomnio
*Relacionadocon: Dolor agudo y fatiga.
*Manifestado por: Dormir alrededor de 4 hrs. con trastorno de
sueño.

CÓDIGO: 00095 DOMINIO: 04 Actividad/Reposo Clase: 01

Sueño/Reposo
 Resultado: Se espera que el paciente sea capaz de dormir
en los intervalos que su hijo se lo permita, para recuperar
las fuerzas de su cuerpo.
 Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que
deteriora el funcionamiento.

01/03/2018
Planeación
NIC Actividades
Intervención: *185004 Determinar los efectos
Mejorar el sueño. que tiene la medicación del
paciente en el esquema de
Código:1850 sueño.
Campo:01 Fisiológico: *185005 Observar/Registrar el
Básico esquema y número de horas
del sueño del paciente.
Clase: F Facilitación de los
autocuidados. *185012 Ayudar a eliminar las
situaciones estresantes antes
de irse a la cama.
*185013 Controlar la ingesta de 5 de Virginia Henderson.
alimentación y bebidas a la
hora de irse a la cama para
determinar los productos que
faciliten o entorpezcan el
sueño.
Fundamentación
Intervención
El sueño y el descanso son
necesidades básicas e
imprescindibles de la persona
por las importantes funciones
reparadoras que ejercen en el
organismo, contribuyendo a la
salud física y psicológica del
mismo.
Se pretende conocer la
efectividad del sueño y reposo
de la persona.
Tal como la necesidad número
Dormir y Descansar.
Ejecución
Registro
*Se analizaron los efectos
secundarios de los
medicamentos que se le
administraban al principio del
padecimiento.
*Dentro de la valoración la
paciente refiere dormir 4 horas,
por lo que el familiar monitoriza
diariamente como es su nuevo
esquema de sueño.
*Diariamente la paciente a las
8hrs. refiere escuchar música
antes de irse a dormir para
conciliar el sueño.
01/03/2018
NOC Indicador Escala de Puntuación Evaluación
Medición DIANA

Resultado: 200208 Escala S: *Mantener a: La paciente ha

Bienestar Capacidad de *Insatisfecho No del todo mejorado al
personal. relax. *No del todo satisfecho. comenzar a
satisfecho. dormir durante
Código:2002 200206 *Satisfecho *Aumentar a: más tiempo
Funcionamien-to Satisfecho logrando
Dominio: 05 cognitivo. descansa un
Salud percibida. poco más de lo
usual.
Clase: U- Salud
y Calidad de
vida.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Tendencia a adoptar
conductas de riesgo para la salud
*Relacionado con: Consumo sustancia nocivas
*Manifestado por: ingesta de alcohol desde los 16 años cada fin de semana, fumar 3
cigarros al día y vida sedentaria.

CÓDIGO:00188 DOMINIO:01 Promoción de la Salud

Clase:02 Gestión de la Salud
 Resultado: Modificar aquellas actividades las cuales son las
que provocan cada de una de las conductas que provocan
un daño.
 Definición: Deterioro de la capacidad para modificar el
estilo de vida o las conductas de forma que mejore el
estado de salud.

01/03/2018
Planeación
NIC Actividades
Intervención *451014 Ayudar al paciente
Tratamiento por el consumo a determinar si la
de sustancias nocivas moderación constituye una
Código: meta aceptable,
4510 considerando el estado de
salud.
Campo: *451017 Establecer límites
03 Conductual que beneficien y mostrarle
aprecio.
Clase: O Terapia Conductual *451018 Valorar al paciente
a intervalos frecuentes si
continua con el consumo de
sustancias, mediante el
análisis de orina o análisis de
la respiración, si procede.
*451021 Ayudar al paciente
a seleccionar una actividad
alternativa que sea
incompatible con la
Fundamentación
Intervención
Se caracteriza por la
búsqueda y el consumo
compulsivo de sustancias
que pueden afectar a la
salud, afectando la
integridad, ya sea del cuerpo
o de los sistemas en una
persona que esto puede
afectar gravemente hasta la
muerte.
Ejecución
Registro
*Asiste a un programa
voluntariamente para ir
dejando de beber.
*El familiar verifica que no
gasta en cigarros o alcohol.
*El paciente lleva un control
en su cuaderno el cual son
los días con intervalos de los
días de consumo.
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NOC Indicador Escala de Puntuación Evaluación
Medición DIANA
Resultado: 160303 Escala M Mantener a El paciente comenzó
Conducta de búsqueda de la Realiza Auto 1.Nunca demostrado A veces demostrado. a dejar de beber
salud
detección 2.Raramente Aumentar a además de la
Código:
demostrado Frecuente frecuencia a hacerlo
1603
160316 Busca 3.A veces demostrado. solo 3 veces por
ayuda de familiares demostrado mes.
Dominio:04
cuando es necesario. 4Frecuentemente
Conocimiento y
demostrado Está en proceso de
conducta de salud.
5.Siempre reducir el número de
demostrado cigarros por día.
Clase: Q
Conducta de Salud

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 Evaluación del caso

 Esto nos lleva a evaluar cada uno de los datos significativos presentados
en el plan de cuidado con el uso de las taxonomías (NANDA, NIC, NOC)
además de que están basadas en fundamentación bibliográfica junto con
las teóricas de enfermería.
 Al final se logró que la paciente fuera dada de alta con una promoción de
la salud basada en autocuidado para sí misma como lo fue la instrucción
de una dieta específica para su caso además del implemento de una
rutina de ejercicio de acurdo a su condición, esto como beneficio persona
y de su familia, se logró el evitar la complicación de patologías como
aspectos que podía ponerla en riesgo su recuperación.

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Bibliografía

 Castillo Barcias. (2017). Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2. 18 de febrero del

2018, de Asociación Colombiana de Endocrinología Sitio web:
https://www.endocrino.org.co/wp-
content/uploads/2015/10/Fisiopatologia_de_la_Diabetes_Mellitus_Tipo_2_J_Castillo
.pdf
 S/d. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. 18 de febrero del 2018,
de Plan de Calidad en el Sistema Nacional de Salud Sitio web:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf
 Escobar Duque (2017).Hipotiroidismo 18 de febrero del 2018, de Asociación
Colombiana de Endocrinología Sitio web: https://www.thyroid.org/hipotiroidismo/
 DR. Julieta García Sáez. (2005). Hipotiroidismo subclínico. 19 de febrero del 2018, de
Instituto Nacional de Endocrinología Sitio web:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532005000300006
 S/D (2014) Medicamentos, de Vademécum. El 18 de febrero del 2018,de:
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/g006.htm

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