COLECISTITIS AGUDA

SAMUEL CRUZ VALDERRAMA

INTERNO DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA - ESPECIALIDADES
HOSPITAL III – ESSALUD CHIMBOTE
Anatomía
Recuento anatómico de
las vías biliares
Vesícula Biliar
 VESICULA BILIAR
 Reservorio membranoso
situado en la cara inferior
del hígado, en la fosita
cística
 Forma de pera
 Long 10cms, ancho 3-4cms
 Porciones: fondo, cuello y
cuerpo
CONDUCTO CISTICO

 Va desde el cuello al
punto de unión de
los conductos
hepático y colédoco
 Mide 3-4cms de
long y 2,5mm de
diámetro
 Se dirige
oblicuamente abajo,
atrás y a la
izquierda
 Se une al conducto
hepático común, y
se abre
generalmente
lateroderecho
Conductos Hepáicos
Recuento anatómico de las vías biliares
Irrigación e inervación
Biliar
Drenaje linfático
Drenaje linfático
COLECISTITIS AGUDA
Inflamacion de la Vesicula Biliar, resultado
de:

1. Obstruccion del conducto cistico por litos

(80 - 90% )
2. Alitiasica (10 - 20% )
EPIDEMIOLOGIA

 Existe una mayor incidencia en mujeres que

en hombres, llegando en algunos países en
10:1 mujeres: hombres
 En la actualidad las edades con mayor
predominio son aquellas en etapas
productivas 20-40 años.
 PATOGENESIS
• Obstrucción intermitente lleva a
un aumento en la presión Pared vesicular
intraluminal y junto con bilis Distensión de la vesícula
edematosa
supersaturada de colesterol
Conducto
estimulan respuesta inflamatoria. cístico

• El trauma intraluminal provocado

por litos estimula síntesis de
Aumento en
prostaglandinas I2 y E2 que median la presión
respuesta inflamatoria intraluminal
Lito impactado en el
saco de Hartman
• Infección bacteriana secundaria
con organismos entéricos ocurre
en 20% de los casos.
Secreción de fluidos
• La vesícula biliar muestra Distensión de la vesícula Secreción de
congestión, el engrosamiento de la Prostaglandina I2 y E2
pared por edema y ulceración de la
mucosa
CLASIFICACION PATOLOGICA

1. EDEMATOSA
2. NECROTICA
3. SUPURATIVA
4. ENFISEMATOSA
5. CRONICA
 Colecistitis edematosa: primera etapa (2-4
días) La vesícula biliar tiene líquido intersticial
con capilares y vasos linfáticos dilatados. La
pared de la vesícula biliar es edematosa.El
tejido de la vesícula biliar es histológicamente
intacto con edema en la capa subserosa
 Necrosante colecistitis: segunda etapa (3-5
días) La vesícula biliar tiene cambios edematosos
con áreas de hemorragia y necrosis. Cuando la
pared de la vesícula biliar está sujeto a presión
interna elevada, el flujo sanguíneo está obstruido
con evidencia histológica de trombosis vascular y
la oclusión. Hay áreas de necrosis difusa pero son
superficiales y no implican el grosor total de la
pared de la vesícula biliar
 Colecistitis supurativa: 3 ª etapa (7-10 días) La pared de la vesícula
biliar tiene glóbulos blancos que presentan áreas de necrosis y
supuración. En esta etapa, el proceso de reparación activa de la
inflamación es evidente. La vesícula biliar agrandada comienza a
contraerse y la pared se espesa debido a la proliferación fibrosa. Se
observan abscesos intramurales y no implican todo el espesor de la
pared. Abscesos pericolecístico también están presentes
 Colecistitis crónica: colecistitis crónica se produce después de la
aparición repetida de ataques de colecistitis leve, y se caracteriza por
la atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared de la vesícula
biliar. También puede ser causado por la irritación crónica de grandes
cálculos biliares y, a menudo puede inducir colecistitis aguda
[ 1 ]. Aguda en la colecistitis crónica se refiere a la infección aguda
que se ha producido en la colecistitis crónica [7 , 8 ]
(fig. 3 ). Histológicamente, la invasión de neutrófilos se observa en la
pared de la vesícula biliar con colecistitis crónica que acompaña a la
infiltración de linfocitos / plasma y fibrosis.
COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA

Colecistitis aguda sin cálculos biliares puede ocurrir en una variedad

de condiciones que pueden ser debido a:

 Deshidratación
 Ayuno prolongado
 Enfermedad sistémica
 Sepsis generalizada
 Trauma
 Retorcimiento o fibrosis de la vesícula biliar
 La trombosis de la arteria cística
 Esfínter espasmo con la obstrucción de los conductos biliares y
pancreáticos
 Enfermedad del colágeno vascular, DM, inmunosuprimidos
 Patogénesis y factores de riesgo para
la colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque Transfusión masiva

Deshidratación Comorbilidad
(cáncer, DM,
enfermedad
vascular)

Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS ACALCULOSA

BMJ 2002;325:639-43
HISTORIA CLINICA

 Edad 30-60 años

 principalmente ♀
 Dolor súbito en HD, a menudo irradia a través de la
parte posterior de la punta de la escápula
 El dolor es continuo > 6 horas
 Exacerbado por el movimiento y la respiración
 Orina oscura, picazón en la piel en caso de ictericia
obstructiva.
SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y Síntomas Locales:

 Dolor
 Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Síntomas Sistémicos:

 Náuseas y Vómitos
 Fiebre Moderada (>38,5ºC)
 Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la explica
por comprensión de la vía biliar principal por la vesícula
tumefacta.
 Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000
 Dolor constante CSD > 6
horas

Diagnostico de
Colecistitis
Aguda

Respuesta
Dolor CSD inflamatoria
(Con o sin (indicada por fiebre,
Murphy´s y con o leucocitosis, proteina
sin masa palpable) C reactiva elevada,
eritrosedimentacion
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Ulcera Peptica Perforada
 Infarto Miocardio
 Pancreatitis
 Hernia del Hiato
 Neumonia Derecha
 Apendicitis
 Hepatitis
 ANALISIS DE LABORATORIO

 Leucocitosis DI
 Hiperbillirubinemia
 ↑ AST, ALT, ALP
 Moderado ↑ Lipase & Amilasa
DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFIA

 Aumento de grosor parietal > 3mm

 Halo parietal
 Diametro transverso maximo >4,5 cm
 Presencia de colecciones liquidas perivesiculares
 Presencia de calculos o barro biliar.
 Murphy’s ecografico ( + in 98% of pts)
ECOGRAFIA VESICULA
BILIAR.
A. Una vesícula biliar normal,
sonolucente se caracteriza por
una pared delgada y una
ausencia de sombras acústicas.

B. En un paciente con cálculos

biliares sintomáticos, la vesícula
biliar contiene objetos
pequeños ecogénicas con
sombra acústica posterior, que
son típicos de los cálculos
biliares (flecha), con un espesor
de pared normal.

C. En un paciente con colecistitis

aguda litiásica, espesante es
visible en la pared de la vesícula
biliar (flecha), junto con un
cálculo biliar de gran tamaño
(punta de flecha).
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN:

• Aunque es necesaria en el
estudio del dolor
abdominal, rara vez
proporciona evidencias
específicas de colecistitis
aguda.
• En el 20 % pueden verse
los cálculos, si son
radioopacos.
• En la colecistitis
enfisematosa se
delineará la silueta de la
vesícula.
ESCANOGRAFÍA GAMAGRÁFICA
(HIDA,acido hidroximinodiacetico)
 Es la investigación estándar de oro
cuando el diagnóstico está en duda
después de la ecografía.

 El paciente recibe una inyección

intravenosa de ácido
hydroximinodiacetico radiomarcado y
luego el abdomen es escaneada; en
pacientes con colecistitis aguda, el
lumen de la vesícula biliar no se
ocupará de cualquier isótopo
radiactivo una a dos horas después de
la inyección y por lo tanto la vesícula
biliar no será visible en el análisis
 COMPLICACIONES
 Formacion de Fistula Colecistoenterica

 Perforación (puede causar abscesos localizados o peritonitis

generalizada después de 3 días del inicio, formación Bilioma)

 Ilio Biliar

 Empiema de la vesícula biliar.

 Gangrena
TRATAMIENTO

 Momento de la colecistectomía

 La terapia con antibióticos

 Colecistostomía Percutanea
Momento de la Colecistectomía

 Colecistectomía puede realizarse mediante

laparotomía o por laparoscopia, ya sea en el
momento del ataque inicial (tratamiento precoz) o
después que ataque inicial se ha calmado (retraso en
el tratamiento).
 "Temprano" ha sido definido como variable en
cualquier lugar desde 24 horas a 7 días después de
que cualquiera de la aparición de los síntomas o el
momento del diagnóstico.
 Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son
tratados durante la fase aguda con antibióticos y
fluidos intravenosos y NPO.
 .
 La colecistectomía laparoscópica temprana se
considera el tratamiento de elección para la mayoría
de los pacientes.
 La tasa de conversión a colecistectomía abierta es
mayor cuando la colecistectomía laparoscópica se
realiza para la colecistitis aguda que la de la
colelitiasis no complicada.
 Predictores de la necesidad de conversión incluyen
 Leucocitos > 18000/mm3
 Duración de los síntomas de más de un rango de 72 a 96
horas
 Edad superior a 60 años
TERAPIA ANTIBIOTICA

 Las guías de la Sociedad de Enfermedades

Infecciosas de Estados Unidos recomiendan
que la terapia antimicrobiana debe ser
instituido si se sospecha una infección en la
base de datos de laboratorio y clínicos (WBC>
12500/mm3 o temperatura> 38,5 ° C) y los
hallazgos ecograficos o radiográficos que
muestren afectacion de la VB.
 Los antibióticos de cobertura es contra
microorganismos de la familia Enterobacteriaceae
Cefalosporina de 2da a 4ta generación
Combinación de una quinolona y
metronidazol);

 Los antibióticos también se recomiendan para uso

rutinario en pacientes de edad avanzada o que
tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la
profilaxis en los pacientes sometidos a
colecistectomía para reducir las complicaciones
sépticas incluso cuando la infección no se sospecha.
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA

 Se utiliza a menudo cuando el paciente se

presenta con sepsis (colecistitis aguda grave,
de acuerdo con las directrices de Tokio) y en
los casos en que el tratamiento conservador
solo falla, especialmente en pacientes que no
son candidatos a cirugía..
 Guidelines
1. COLECISTITIS AGUDA LEVE: La COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA temprana es recomendada.

2. COLECISTITIS AGUDA MODERADA: La colecistectomía

temprana o tardía pueden ser seleccionados pero que la
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TEMPRANA DEBE SER
REALIZADO SOLAMENTE POR UN CIRUJANO MUY
EXPERIMENTADO y rápidamente resuelto por la conversión
al abrir colecistostomía si las condiciones operativas hacer la
identificación anatómica difícil.

3. COLECISTITIS AGUDA GRAVE: se recomienda

preferentemente el tratamiento inicial conservador con
antibióticos, en un entorno de alta agudeza, con el uso de la
COLECISTOSTOMÍA según sea necesario, la cirugía se reserva
para pacientes en los que este tratamiento falla.
Evolución clínica de las diversas patologías
biliares.

ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA

Bloqueo del cístico o

cuello vesicular Cólico Biliar Resolución en horas.
(Litiasis) Episodios recidivantes
¿Evolución a vesícula
escleroatrófica?

Colecistitis Aguda Requiere hospitalización

Resolución en 7-10 días
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectomía

Irritacion o Daño del

epitelio vesicular
Colecistitis Pocas manifestaciones clínicas
(isquemia, toxicos,
aguda Cuadros graves
gérmenes)
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectomía
Colecistostomía?
Colecistitis aguda: enfoque fundamentalmente conservador o
quirúrgico?
Gutt CN.
Chirurg. 2013 Mar 2

 La colecistitis aguda es una de las más comunes enfermedades quirúrgicas

agudas. Hay consenso en que la colecistectomía laparoscópica se recomienda
como tratamiento de elección, sin embargo, existe una controversia sobre el
mejor momento para la cirugía. En contraste con la colecistectomía tardía
después del tratamiento inicial con antibióticos, la colecistectomía temprana
o inmediata parece tener algunas ventajas. Recientes estudios y meta-análisis
tiene varias limitaciones debido a la escasa cantidad de pacientes y falta de
homogeneidad en el diseño del tratamiento. Sin embargo, las directrices
internacionales tienden a recomendar la colecistectomía temprana pero el
concepto más reciente de la colecistectomía inmediata dentro de 24 h después
del diagnóstico independiente de la aparición de los síntomas, no se considera.
Una corriente multicéntrico prospectivo, aleatorizado ensayo clínico controlado
en breve aportar más claridad a este tema (ensayo ACDC).
Percutaneous Drainage versus Emergency Cholecystectomy for the Treatment of
Acute Cholecystitis in Critically Ill Patients: Does it Matter?
Authors: Melloul, E.1; Denys, A.2; Demartines, N.3; Calmes, J.-M.1; Schäfer,
M.1
Source: World Journal of Surgery, Volume 35, Number 4, April 2011 , pp. 826-
833(8)
 El objetivo si este estudio fue comparar el drenaje percutáneo (DP) de la vesícula biliar a la colecistectomía de
emergencia (AE) en un grupo de pacientes bien definida con sepsis relacionada con la aguda litiásica / colecistitis
alitiásica (ACC / AAC).

 Cuarenta y dos pacientes [edad media = 65,5 años (rango = 32-94)] se incluyeron, el 45% se sometieron a CE (diez
laparoscópica, nueve abierto) y el 55% PD (n = 23). Ambos grupos de pacientes tenían similares características
preoperatorias. Drenaje percutáneo y la CE tuvieron éxito en el 91 y el 100% de los pacientes, respectivamente.
Disfunciones de órganos se han mejorado de manera similar por el tercer día postoperatorio / postdrainage. A
pesar de someterse PD, dos pacientes requirieron CE debido a colecistitis gangrenosa. La tasa de conversión
después de la laparoscopia fue 20%. La morbilidad global fue del 8,7% después de PD y el 47% después de EC (p =
0,011). La morbilidad severa fue del 0% después de PD y el 21% después de EC (p = 0,034). La tasa de mortalidad
no fue diferente (13% después de PD y el 16% tras la CE, P = 1,0) y la muerte estaban relacionados con la
enfermedad de los pacientes pre-existente. Estancias en el hospital y en la UCI no fueron diferentes. Los síntomas
recurrentes (17%) se produjo sólo después de ACC en el grupo PD.
 En pacientes de alto riesgo, PD y la CE son eficientes en la resolución de la sepsis colecistitis aguda. Sin embargo,
CE se asocia con una mayor morbilidad relacionada con el procedimiento y el método laparoscópico no siempre es
posible. El drenaje percutáneo representa una valiosa intervención, pero la colecistectomía secundaria es
obligatoria en los casos de colecistitis litiásica aguda.
Prediction of Patients with Acute Cholecystitis
Requiring Emergent Cholecystectomy: A Simple
Score
Wael N. Yacoub,1 Mikael Petrosyan,1 Indu Sehgal,2 Yanling Ma,2 Parakrama Chandrasoma,2 and Rodney J.
Mason1,3
Gastroenterology Research and Practice Volume 2010, 2010

 El objetivo era desarrollar una puntuación, para estratificar a los

pacientes con colecistitis aguda en probabilidad alta, media o baja de la
colecistitis gangrenosa. La probabilidad de colecistitis gangrenosa
(score) se calculará mediante la regresión logística de un examen clínico
y patológico de 245 pacientes sometidos a colecistectomía urgente.
Sesenta y ocho pacientes presentaron inflamación gangrenosa aguda
132, y 45 sin inflamación. La puntuación compuesta de: edad> 45 años (1
punto), frecuencia cardiaca> 90 latidos / min (1 punto), hombres (2
puntos), leucocitosis> 13.000 / mm3 (1,5 puntos), y el grosor de la pared
vesicular ultrasonido 4,5 mm (1 punto). La prevalencia de la colecistitis
gangrenosa fue del 13% en la probabilidad de bajo (0-2 puntos), el 33%
en la probabilidad intermedia (2-4,5 puntos), y el 87% en la categoría
alta probabilidad (4,5 puntos). Un punto de corte de 2 identificó 31 (69%)
de los pacientes sin inflamación aguda (VPP 90%). Este sistema de
puntuación puede dar prioridad a los pacientes para colecistectomía
emergente en función de su patología esperado.