Chronic Myeloid Leukemia

Muhammad Irham Fanani – 20130310087

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam – RSUD Salatiga
Penjabaran Kasus
Identitas
• Nama : Ny. SS
• Usia : 51 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Kauman, Suruh
• Pekerjaan : Pedagang
• Status perkawinan : Menikah
• Masuk RS : Tanggal 6 Juni 2018 pukul 09.00 WIB
• Bangsal : Berlian, RSU Puri Asih
Keluhan Utama
Badan terasa panas menggigil, perut bagian kiri atas nyeri dan membesar
Riwayat Penyakit Sekarang
• Penderita mengeluh perut sebelah kiri membesar sejak dua bulan sebelum
masuk rumah sakit (MRS). Nyeri hilang timbul setiap 1-2 minggu sekali,
membaik dalam sehari dengan beristirahat. Pembesaran perut dikatakan
menetap dan tidak bertambah atau berkurang dengan perubahan posisi dan
aktifitas. Keluhan pembengkakan di tempat lain, seperti di daerah leher,
ketiak, lipatan paha disangkal.
• Penurunan berat badan (+) progresif
• Pucat (+), muntah, nyeri tulang, dan nyeri pada persendian (-)
• BAB warna kehitaman (-)
• Lemah, letih, lesu (+)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit serupa sebelumnya (-)
• Riwayat pucat, lemah, mimisan, memar spontan (-)
• Riwayat kuning (-)
• Riwayat malaria (-)
• Riwayat cacingan (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat paparan radiasi dan pengobatan kemositotoksik (-)
• Riwayat minum jamu (+) lebih dari 10 tahun
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat serupa (-)
• Riwayat HT, DM, dan jantung pada keluarga (-)
Riwayat Personal Sosial
• Kegiatan fisik aktif, sosial di kampung (+)
• Merokok (-)
• Penggunaan alcohol (-)
• Ekonomi menengah ke atas
• Biaya pengobatan di rumah sakit ditanggung sendiri
 19 Februari 2018 (Keluhan panas
menggigil dengan hasil lab AL
244.900/uL dan Hb 9,4 g/dL)
21 Februari 2018 (AL : 290.000/uL,
Hb : 8,2 g/dL, USG Abdomen
Gynekologi : Cystitis Partial,
adnexitis Dx, dan gambaran IUD ;
GDT : Mengarah gambaran CML)
9 Maret 2018 (Pengangkatan IUD
dan pemeriksaan pap smear : Polip
servix dengan radang kronis ; Hasil
Lab AL : 8500u/L, Hb : 9 g/dL)
30 Mei 2018 (Pemeriksaan
5 Juni 2018 (Lab AL : 328.900 Hb :
Sitogenetik BCR-ABL Kualitatif :
7,7 g/dL)
hasil belum diketahui)
26 Mei 2018 (Pemeriksaan BMP
dengan kesimpulan Chronic
Myeloid Leukemia dengan
pengobatan Hidroxyurea, Byloric,
Folavit)
21 Mei 2018 (Hasil USG Abdomen
: Splenomegali dan fatty liver ;
GDT : Gambaran CML ; AL
364.900 u/L dan Hb 7,9 g/dL
Riwayat Perjalanan Penyakit dan
Riwayat Pengobatan sebelumnya (1) Januari 2018
• Keluhan badan terasa panas dan menggigil
• Berobat ke Grha Interna
• Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Februari 2018
• Hasil angka leukosit mencapai 244.900/uL dan angka Haemoglobin hanya 9,4 g/dL.
• Pemeriksaan fungsi thyroid T3, T4, dan TSHs dengan hasil normal.
Riwayat Perjalanan Penyakit dan
Riwayat Pengobatan sebelumnya (2) Februari 2018
• Pemeriksaan darah rutin (AL : 290.000/uL dan Hb 8,2 g/dL)
• Pemeriksaan USG abdomen-Gynnekologi dan Gambaran Darah Tepi.
• Hasil USG abdomen : debris di Gall bladder dan Cystitis partial
• Hasil USG Gynekologi : cystitis partial, adnexitis dextra, dan adanya IUD yang
terpasang di uterus.
• Hasil gambaran darah tepi : temuan eritrosit normositik normokromik, polikromasi,
dengan NRBC (+). Temuan leukosit yang meningkat dengan adanya semua tahapan
maturasi seri granulosit dan adanya eosinofilia dengan kesan anemia normositik
normokromik, leukositosis ditemukan semua tahapan maturasi seri granulosit
terdapat eosinofilia.
• Kesimpulan mengarah gambaran Chronic Myeloid Leukimia (CML) dengan saran
dilakukan pemeriksaan BMP (Bone Marrow Puncture).
Riwayat Perjalanan Penyakit dan
Riwayat Pengobatan sebelumnya (3) Maret 2018
• Pemeriksaan di dokter spesialis Obsgyn
• Melepas kontrasepsi IUD
• Pemeriksaan darah rutin di klinik Obsgyn (angka leukosit : 8500 u/L dan angka Hb 9 g/dL)
• Pemeriksaan pap smear.
• Hasil PA : polip servik dengan radang kronis dan abses
• Tindakan operasi pengangkatan polip
 Riwayat Perjalanan Penyakit dan Riwayat
Pengobatan sebelumnya (4)
• Pada tanggal 21 Mei 2018 kembali cek lab, didapatkan angka leukosit 364.900 u/L dan Hb 7,9 g/dL. Hasil
pemeriksaan gambaran darah tepi konsisten dengan kesan gambaran ke arah Chronic Myeloid Leukemia
(CML) dan pemeriksaan USG dengan hasil splenomegali dan fatty liver grade II.
• Penderita dirujuk ke RS Telogorejo, tanggal 26 Mei 2018 dengan hasil BMP menyimpulkan Chronic Myeloid
Leukemia. Penderita mendapatkan beberapa obat di RS Telogorejo antara lain Capsul Hydroxy urea 500mg,
tablet Byloric 300mg, Tablet Folavit 1mg, Tablet Domperidone 10mg, dan Tablet Paracetamol 500mg.
• Pada tanggal 30 Mei 2018 dilakukan pemeriksaan BCR-ABL Kualitatif dengan hasil belum diketahui.
• Pada tanggal 5 Juni 2018 penderita kembali melakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin dengan hasil
leukositosis 328.900 u/L dan Hb 7,7 g/dL. Penderita kemudian rawat inap di RS Puri Asih tanggal 6 Juni 2018
dengan terapi Infus NaCl, mendapatkan transfusi PRC 4 kolf premedikasi dexametasone dan furosemide/2kolf.
Terapi oral mendapatkan kapsul hydroxyurea 1x2 caps, tablet folavit 1x1 tab, tablet paracetamol k/p, dan tablet
domperidone k/p.
Anamnesis Sistem
• Kepala/Leher : Tidak ada keluhan
• THT : Tidak ada keluhan
• Respirasi : Tidak ada keluhan
• Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
• Gastrointestinal : Mual, nyeri perut kiri
• Urogenital : Tidak ada keluhan
• Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
• Integumentum : Tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum Rawat diri baik, tampak lemah

Kesadaran Komposmentis (GCS E4V5M6)

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 90x/menit Pulse defisit : (-)
Respirasi : 20x/menit
Vital Signs / Tanda-
Suhu :36,3 0C
Tanda Vital
VAS : 3
Lingkar Perut : 86 cm
BMI : 64/(1,60)2 = 25 (overweight)
Kepala dan Leher
Inspeksi Conjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-), deviasi trakea (-)
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), Trakea teraba di garis tengah, JVP 5+2
Pulmo
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas dan kelainan bentuk, pernapasan thorakoabdominal

Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus tidak ada peningkatan maupun penurunan

Perkusi Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi Suara vesikular dasar (SDV) : +/+ (positif di lapang paru kanan dan kiri)
Suara ronkhi: -/-
Wheezing : -/-
Cor
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat
Palpasi Teraba ictus cordis di SIC VI 3 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi Batas kanan atas : SIC III linea sternalis dextra
Batas kiri atas : SIC III linea sternalis sinistra
Batas kanan bawah : SIC VI linea sternalis dextra
Batas kiri bawah : SIC VI linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada bising ataupun suara tambahan jantung
Abdomen
Inspeksi Tidak ada kelainan bentuk abdomen. Tidak terdapat jejas di seluruh lapang
abdomen
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Defens muscular (-), nyeri tekan positif pada kuadran hipocondriac sinistra.

Perkusi Timpani pada semua kuadran abdomen, area traube pekak dengan pembesaran
lien ± schuffner 4, liver span (batas hepar lobus kanan ± 8cm dan batas hepar
lobus kiri ± 4 cm)

Ekstremitas
Inspeksi Edema (-)
Palpasi Pitting edema (-), akral hangat, CTR <2 detik.
 19/2 21/2 9/3 21/5 5/6
Darah Rutin
Hemoglobin (g/dL) 9,4* 8,2* 9,0* 7,9* 7,7*
Eritrosit (106/uL) 2,99* 2,9* 2,73* 2,64*
Hematokrit (%) 24,8* 24,9* 23,6* 23,2*
MCV (fL) 82,9 85,9 86,4 87,9
MCH (pg) 31,4 28,3 28,9 29,2

Pemeriksaan MCHC (g/dL)

RDW (%)
37,9*
19,8*
32,9
19,9*
33,5
20,4*
33,2
20,8*

Penunjang Leukosit (103/uL)

Eosinofil (%)
Basofil (%)
244,9*
0
0
290*
12*
1,0
8,5 364,9*
8,0*
7,0*
328,9*

Laboratorium Neutrofil Batang (%)

Neutrofil Segmen (%)
23
45* 41* 44,0*
Limfosit (%) 0 2,0* 0,0*
Monosit (%) 0 2,0 0,0*
Trombosit (103/uL) 420 410 210 427 468*
Fungsi Hati
SGOT (U/L) 22
SGPT (U/L) 20
Profil Lemak
Kolestrol (mg/dL) 125
Fungsi Thyroid
T3 (ug/mL) 0,82
T4 (ug/mL) 8,40
TSHs (ulU/ml) 1,247
LED mm/jam 48* 45*
Pemeriksaan USG
21 Februari 2018
• Abdomen : Debris di Gall Bladder dan Cystitis Parsial
• Gynekologi : Cystitis Parsial, Terpasang IUD dengan posisi di uterus,
Adnexitis Dextra
21 Mei 2018
• Abdomen : Splenomegali, diameter ukuran terpanjang 14,8cm, tak
tampak hepatomegali, fatty liver grade II, Tak tampak
ascites, tak tampak effusi pleura, tak tampak effusi
pericardial.
Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi
21 Februari 2018
• Eritrosit : Normositik Normokromik, Polikromasi, NRBC (+)
• Leukosit : Jumlah meningkat, ditemukan semua tahapan maturasi seri granulosit, terdapat eosinofilia
• Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran merata, morfologi dalam batas normal
• Kesan : Anemia normositik normokromik disertai peningkatan respon eritropoeitik. Leukositosis ditemukan semua
tahapan maturasi seri granulosit, terdapat eosinofilia.
• Kesimpulan : Gambaran mengarah ke Chronic Myeloid Leukemia (CML)
• Saran : Pemeriksaan BMP
21 Mei 2018
• Eritrosit : Normositik Normokromik, NRBC (+)
• Leukosit : Jumlah meningkat, ditemukan semua tahapan maturasi seri granulosit, terdapat eosinofilia, basofilia.
• Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran merata, morfologi dalam batas normal
• Kesan : Gambaran ke arah Chronic Myeloid Leukemia (CML)
• Saran : Pemeriksaan BMP bila kondisi memungkinkan
Pemeriksaan PA dari jaringan Serviks
• Makroskopik : Jaringan diameter 0,5 cm, kecoklatan, kenyal, semua cetak
• Mikroskopik : Sediaan menunjukkan jaringan servik yang menonjol,
permukaan dilapisi epitel skuamous kompleks, kelenjar mukosa hiperplasi
dengan massa kelenjar hiperplasi, mengandung infiltrat radang kronis dan
abses terutama di bagian permukaan. Tanda ganas tidak ditemukan.
• Kesimpulan : Servik : Polip servik dengan radang kronis dan abses
Pemeriksaan Aspirasi Sum-sum Tulang (BMP)
• BMP : SIPS Dextra dengan Anesthesi • Monocyte : 0% • M : E ratio = 9,9 : 1
local Lidocain • Sel Plasma : 1% • SBB : predominan positif
• Konsistensi tulang : normal. Aspirasi :
mudah. Fragmen : Banyak • Proerythroblast : 5% • Resume Pembacaan
• Hitung Jenis Aspirat Sum-sum • Basophilic erythroblast : 1% • Sum-sum tulang hiperseluler
Tulang • Polychromatic erythroblast : 1% • Erytropoeisis : aktivitas menurun,
• Jumlah sel yang dihitung : 400 sel maturasi normal
• Ortochromatic erythroblast: 2%
• Myeloblast : 4% • Total Erytrocyte : 9% • Granulopoeisis : aktivitas meningkat
pada semua stadium maturasi,
• Promyelocyte : 4% • Megakaryocyte :↑ dispersi eosinofilik, maturasi normal,
• Myelocyte Neutrophil : 21% mitosis (+)
• Sel Retikulum :-
• Myelocyte eosinophil : 6% • Megakaryopoeisis : aktivitas
• Sel asing :- meningkat, maturasi normal
• Metamyelocyte neutophil : 16% • Stab neutrophil : 2% • Kesimpulan : CHRONIC MYELOID
• Metamyelocyte eosinophil : 3% • Stab eosinophil : 1% LEUKIMIA (CML)
• Basophil : 0% • Segmen neutrophil : 24%
• Lymphoblast : 0% • Segmen eosinophil : 8%
• Lymphocite : 1% • Total Granolocyte : 89%
Assessment
• Diagnosis Banding :
Leukemia mielomonositik kronik, Trombositosis esensial, Leukemia netrofilik
kronik, Chronic Myeloid Leukemia.

• Diagnosis Kerja :
Chronic Myeloid Leukemia fase kronik
Anemia Normositik Normokromik
Cervisitis et causa IUD
Planning
• Infus NaCl 500ml 30 tpm
• Program transfusi PRC 4 kolf
• Premedikasi tiap 2 kolf
• I.V. Furosemide 1 A
• I.V. Dexametasone 1 A
• Po. Hydroxyurea 1 x 2 Caps
• Po. Folavit 1 x 1 tab
• Po. Paracetamol tab k/p
• Po. Domperidone tab k/p
• Usul Pemeriksaan Profil lemak (Colestrol total, TG, LDL, HDL), dan Kadar Asam
Urat.
Tinjauan Pustaka
● Sumsum tulang ●
 Sumber: Diggs et al (1985), The Morphology of Human Blood Cells, Abbot
HEMATOPOESIS
Pluripotential
stem cell

T E L
L

MIELOID LIMFOID
 Sumber: Diggs et al (1985), The Morphology of Human Blood Cells, Abbot
HEMATOPOESIS
Pluripotential
stem cell
AML AML
AML M1,2,3/CML AML M4,5 M7 M6 ALL/CLL MM

MIELOID LIMFOID
 POKOK BAHASAN

• LEKEMIA : AML, ALL (akut)

• PENYAKIT MIELOPROLIFERATIF : CML (kronis)
• PENYAKIT LIMFOPROLIFERATIF : CLL (kronis)
LEKEMIA

• Keganasan hematologik dengan ciri khas adanya

proliferasi abnormal dan berlebihan lekosit dan/atau prekursornya
• Ditemukannya sel imatur berlebihan di darah tepi
• Penggusuran sumsum tulang normal oleh sel
lekemik
 Penyebab

1. Tak diketahui
2. Obat neoplasia: alkylating agent, obat sitotoksik
3. Infeksi
4. Radiasi
5. Genetik
6. Bahan Kimia
TRIAS LEKEMIA
ANEMIA

LEKOSITOSIS AKUT

TROMBOSITOPENIA

ANEMIA

LEKOSITOSIS KRONIS

TROMBOSITOSIS / N

33
 LEKEMI MIELOSITIK KRONIK (LMK) / LEKEMI GRANULOSITIK
KRONIK (LGK) / CHRONIC MYELOCYTIC LEUKEMIA (CML)

• Suatu kelainan mieloproliferatif kronik dengan ciri khas

adanya proliferasi klon sel mieloid sehingga mengakibatkan
peningkatan sel granulosit dalam jumlah besar
• Semua tahap maturasi granulosit
• Spektrum mieloid lengkap
Definisi
• Chronic myeloid leukemia (CML) adalah penyakit mieloproliferatif menahun
dengan kelainan klonal akibat perubahan genetik pada pluripoten sel stem.
(Wirawan, 2007).
• Penyakit ini ditandai translokasi kromosom Philadelphia (Ph). Translokasi ini
mendekatkan gen ABL (Abelson) ada di lengan panjang kromosom 9 (9q34)
dengan gen BCR (break cluster region) pada kromosom 22 (22q11) sehingga
menghasilkan gen gabungan yang menyandi protein gabungan BCR-ABL
(Fadjari, 2006).
• Penyakit ini ditandai proliferasi seri granulosit tanpa gangguan diferensiasi
(Djamil, 1995).
Mutasi Genetik pada CML
Kariotipik Gen-gen yang terlibat Istilah Klinik
t(9 ; 22)(q34;q12) BCR – JAK CML atipik
t(9 ; 22)(q34;q13) BCR - PDGFRB CML atipik
t(9 ; 22)(q34;q11) BCR – FGFR1 CML BCR - ABL negatif
t(8 ; 22)(p11;q11) BCR - FGFR1 CML BCR - ABL negatif
t(4 ; 22)(q12;q11) BCR - PDGFRA CML atipik
t(9 ; 12)(q34;p13) ABL – TEL CML atipik
Del(4)(q12) FIPIL 1- PDGFRA CML hipereosinofilia
Epidemiologi
• Kejadian leukemia mielositik kronis mencapai 20% dari semua leukemia pada
dewasa, kedua terbanyak setelah leukemia limfositik kronik.
• Umumnya menyerang usia 40-50 tahun.
• Angka kejadian pada pria : wanita adalah 3 : 2
• Secara umum didapatkan 1 - 1,5/100.000 penduduk di seluruh negara
(Wirawan, 2007).
Etiologi dan kronologi Jumlah leukosit Perubahan hematologis/ tanda
lain
• Penyebab CML belum diketahui.
- 10 x 109 / L Kromosom Ph
• Faktor risiko utamanya paparan dosis Basofilia, Trombositosis
tinggi radiasi pengion (Fadjari, 2006).
- 20 x 109 / L Aktivitas NAP rendah
• Berikut ini adalah urutan kronologis
perjalanan CML berdasarkan jumlah - 30 x 109 / Granulosit imatur
lekosit dan perubahan hematologi serta - 40 x 109 / L Peningkatan kadar vitamin B12
tanda lain yang menyertainya yang serum
terangkum dalam tabel (Wirawan, 2007).
- 50 x 109 / L Splenomegali
Gejala subyektif
Klasifikasi
Leukemia mieloid kronik mencakup enam tipe leukemia yang berbeda yaitu
(Hoffbrand et.al., 2005) :

• Leukemia mieloid kronik Ph positif (CML, Ph +/ Leukemia Granulositik Kronik; CGL)

• Leukemia mieloid kronik Ph negatif (CML, Ph -)
• Leukemia mieloid kronik juvenilis
• Leukemia netrofilik kronik
• Leukemia eosinofilik
• Leukemia mielomonositik kronik (CMML)
Diagnosis
• Anamnesis : • Pemeriksaan Fisik :
Gejala hipermetabolisme, seperti Organomegali (splenomegali-
penurunan berat badan, kelelahan,
anoreksia, keringat malam hepatomegali)
Splenomegali disertai rasa nyeri atau Limfadenopati
rasa tidak nyaman, gangguan Purpura atau perdarahan pada retina
pencernaan
sebagai akibat gangguan fungsi
Gejala gangguan trombosit : perdarahan, trombosit dan nyeri tulang sternum
memar, epistaksis, menorrhagia
saat di palpasi.
Gejala hiperurisemia : gout dan gangguan
ginjal Tanda anemia seperti pucat, dispnea,
Gangguan penglihatan dan takikardi
Penunjang
• Hematologi rutin
Leukositosis biasanya berjumlah >50x109/l dan kadang-kadang >500x109/l. Presentasi basofil dan eosinofil
meningkat. Trombosit biasanya meningkat antara 500-600.000/mm3. Walaupun sangat jarang, pada beberapa
kasus dapat ditemukan normal atau trombositopeni.
• Apus Darah Tepi
Spektum lengkap sel-sel mieloid ditemukan dalam darah tepi. Jumlah netrofil dan mielosit melebihi jumlah sel
blas dan promielosit, penurunan trombosit, dan ditemukan anemia normositik normokrom.
• Apus sumsum tulang
Selularitas meningkat (hiperseluler) akibat proliferasi dari sel-sel leukemia, sehingga rasio mieloid : eritroid
meningkat. Megakaryosit juga tampak lebih banyak. Dengan pewarnaan retikulin tampak bahwa stroma
sumsum tulang mengalami fibrosis.
• Analisa sitogenetik darah atau sumsum tulang
Diagnosa utama dari CML diperoleh dari ditemukannya kromosom philadelphia. Kromosom abnormal yang
khas ini dapat didetekesi dari pemerikasaan sitogenetik rutin, dengan hibridisasi fluoresen in situ atau dengan
PCR.
Klasifikasi Fase
Fase kronik bila dijumpai kriteria berikut ini (Fadjari, 2006) :

• Gambaran darah tepi dan sumsum tulang yang klasik dengan dominasi mielosit dan neutrofil.
• Darah tepi didapatkan anemia normositik normokrom,
• Jumlah leukosit 20.000 - > 500.000/uL,
• Aktivitas NAP menurun, tampak terutama mielosit dan neutrofil. Kadang-kadang didapatkan
neutrofil yang warnanya terdiri dari campuran antara granula basofil dan eosinofil, dapat disertai
monositosis atau relatif monositopenia.
• Jumlah trombosit dapat > 1.000.000/uL dengan morfologi abnormal. Trombosit dengan ukuran
besar tanpa ada granula dan dijumpai megakariosit pada 25% kasus CML
Klasifikasi Fase (2)
Fase akselerasi bila dijumpai salah satu dan kriteria di bawah ini (Fadjari, 2006)

• Blas 10-19% di darah tepi / sumsum tulang

• Basofilia  20%
• Trombositopenia persisten (<100 x 109/L) yang tidak disebabkan oleh pengobatan
atau trombositosis persisten (> 1000x 109/L) yang tidak responsif terhadap
pengobatan
• Ukuran limpa makin membesar dengan jumlah leukosit meningkat, tidak ada
respons terhadap pengobatan
 Klasifikasi Fase (3)
Fase blastik didapatkan bila memenuhi salah satu kriteria di bawah ini
(Fadjari, 2006) :
• Blas  20% di darah tepi atau sumsum tulang
• Proliferasi blas ekstramedular
• Ditemukan kelompok / cluster sel bias pada biopsi sumsum tulang.
Diagnosis Banding
• CML fase kronik: leukemia mielomonositik kronik, trombositosis esensial,
leukemia netrofilik kronik
• CML fase krisis blas: leukemia mieloblastik akut, sindrom mielodisplasi.
Terapi
Tujuan terapi pada CML adalah
• Mencapai remisi lengkap, baik remisi hematologi, remisi sitogenetik, maupun
remisi biomolekular.
• Untuk mencapai remisi hematologis digunakan obat-obat yang bersifat
mielosupresif.
• Begitu tercapai remisi hematologis, dilanjutkan dengan terapi interferon dan
atau cangkok sumsum tulang.
Terapi
Tahapan terapi (Lowenberg et.al., 1999)
Tahapan terapi pada CML dibedakan atas beberapa tahap yaitu umum, fase kronis, fase krisis blas dan
cangkok sumsum tulang.
1. Umum
• Profilaksis peninggian asam urat
• Profilaksis tromboemboli bila trombosit > 750.000/mm3

2. Fase kronis :
• Hidroksi urea (Hydrea®, oap @ 500 mg), dosis disesuaikan dengan jumlah Lekosit :
20.000-150.000/mm3 : 50 mg/kg BB/hari/hari/p.o dalam dua dosis sampai lekosit 20.000/ mm3
Leukosit > 150.000/ mm3 : perlu lekoferesis dulu, kemudian 20 mg/kgBB/hari (15-25 mg/BB) sampai
lekosit 5.000- 15.000/mm3
• Selanjutnya dosis pemeliharaan sehingga lekosit tidak kurang dari 5000/ mm3 dan trombosit tidak kurang
dari 75.000/ mm3.
Agen kemoterapi oral (hydroxyurea, busulfan)
• Digunakan pada permulaan untuk menurunkan white cell
• Dosis 1-6 g/hr per oral
• Dosis diturunkan hingga 1-2 g/hr saat hitung leukosit mencapai 20.000/mm3
• ESO: supresi hematopoiesis
Interferon α
• Dosis: 3 juta unit/m2 subkutan 3 hari per minggu, dan setelah 1 minggu 5 juta u/m2 per
hari. Setelah respon maksimal (6-8 bulan) 3-5 juta u/m2 satu atau dua kali per minggu.
• Dosis dikurangi atau dihentikan secara temporer bila leukosit kurang dari 5.000/mm3 atau
trombosit kurang dari 50.000/mm3
• Jika setelah 6 bulan tidak ada respon atau respon sedikit, maka gunakan Imatinib atau
alloSCT
 Anti Tirosin Kinase
First-line therapy
• Imatinib mesylate (Glivec, Gleevec)
• Imatinib menghambat aktivitas tirosin kinase mutan dengan memblok pengikatan ATP. Sangat berguna bagi orang tua atau
bagi pasien yang intoleran atau resisten IFN α. Dosis 400 mg/hr per oral (dosis max 600-800 mg/hr dalam 2 resep terbagi).
Imatinib memiliki toksisitas yang lebih rendah, lebih mudah diberikan, dan dapat menginduksi hematologi, sitogenetik, dan
molekuler lebih tinggi
Second-line therapy
• Dasatinib (Sprycel®)
• Dasatinib adalah inhibitor BCR-ABL/Src kinase ganda yang poten dan merupakan TKI pertama yang diterima di Amerika
Serikat dan Eropa sebagai terapi pasien resisten imatinib dan intoleran imatinib dari semua fase CML dan Ph+ acute
lymphoblastic leukemia (Ph+ ALL). Walaupun targetnya adalah BCR-ABL, dasatinib secara struktural tidak mirip dengan
imatinib dan berikatan dengan bermacam konformasi dari domain Abl kinase.
• Nilotinib (Tasigna®)
• Nilotinib adalah adalah turunan imatinib yang tersedia secara oral dengan perbaikan spesifisitas yang lebih maju terhadap
BCR-ABL protoonkogen virus. Dalam suatu penelitian preklinis, nilotinib ditemukan memiliki aktivitas terhadap 32 dari 33
mutasi BCR-ABL yang resisten terhadap imatinib, tapi tidak bereaksi terhadap mutasi T3151. Pada analisis farmakokinetik,
nilotinib memiliki T (max) 3 jam. Total waktu paruh dari beberapa dosis harian adalah 17 jam.
Cangkok sumsum tulang alogenik.
• Merupakan terapi definitif untuk CML. Cangkok sumsum tulang (CST) dapat
memperpanjang masa remisi sampai >9 tahun, terutama pada CST alogenik.
Tidak dilakukan pada CML dengan kromosom Ph negatif atau Bcr-Abl negatif
(Lowenberg et.al., 1999)
Indikasi cangkok sumsum tulang :
• Usia tidak lebih dari 60 tahun,
• Ada donor yang cocok,
• Termasuk golongan risiko rendah menurut perhitungan Sokal.
Prognosis
• Dahulu median kelangsungan hidup pasien berkisar antara 3-5 tahun setelah diagnosis ditegakkan. Saat ini
dengan ditemukannya beberapa obat baru, maka median kelangsungan hidup pasien dapat diperpanjang
secara signifikan. Kombinasi hidrea dan interferon memberi hasil median kelangsungan hidup mencapai 6-9
tahun. Imatinib mesilat memberi hasil yang lebih menjanjikan, tetapi median kelangsungan hidup belum dapat
ditentukan (Wirawan, 2007).
Faktor-faktor di bawah ini memperburuk prognosis pasien CML, antara lain :
• Pasien: usia lanjut, keadaan umum buruk, disertai gejala sistemik seperti penurunan berat badan, demam,
keringat malam.
• Laboratorium: anemia berat, trombositopenia, trombositosis, basofilia eosinofilia, kromosom Ph negatif, Bcr-
Abl negatif
• Terapi: memerlukan waktu lama (> 3 bulan) untuk mencapai remisi, memerlukan terapi dengan dosis tinggi,
waktu remisi yang singkat.
Pembahasan
Seorang perempuan dengan keluhan perut membesar sejak 2 bulan yang lalu
mengeluh perut sebelah kiri membesar, di sertai panas badan menggigil,
berkurangnya nafsu makan, berat badan mengalami penurunan disertai mual,
muntah(-), sesak(-). BAK (+) normal, BAB (+) normal. Kemudian penderita di
rawat di RSU Puri Asih dengan diagnosis CML.

Pemeriksaan fisik didapatkan TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 20

x/menit, suhu : 36,3 0C. konjungtiva palpebra pucat +/+ dan lien membesar
Shuffner IV.
Selama perawatan di RS, hasil laboratorium didapatkan :

• Anemia normokrom normositer (berdasar MCV dan MCH),

• Adanya penurunan kadar HB dengan peningkatan retikulosit,
• Jumlah leukosit meningkat.
• Trombositosis
• Splenomegali
• Pada pasien ini hasil BMP menunjukkan sumsum tulang hiperseluler dengan granulositik
hiperplasia dan jumlah sel blas 4% sehingga mendukung diagnosis Chronic Myelocytic
Leukemia (CML) fase kronis
• Analisis sitogenetik dilakukan untuk memperkuat diagnosis dengan pemeriksaan
kromosom Philadelphia (Ph). Pada penderita hasil pemeriksaannya belum diketahui.
• Adanya kromosom Ph memastikan diagnosis CML dan menunjukkan prognosis yang lebih
baik. CML dengan kromosom Ph positip memiliki prognosis yang baik karena telah
ditemukan terapi penghambat kerja enzim tirosin kinase yang dikode oleh gen BCR-ABL
• Pada pasien didapatkan peradangan rahim akibat penggunaan IUD. Hal ini
tidak berkaitan dengan risiko CML. Namun penggunaan kontrasepsi lain
harus dipertimbangkan untuk mencegah risiko teratogenik akibat terapi CML.
KESIMPULAN DAN SARAN
SIMPULAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium serta
pemeriksaan BMP dapat disimpulkan penderita menderita penyakit CML fase
kronik. Penderita juga terkena Cervisitis akibat penggunaan IUD.
SARAN
• Pemantauan Hb, lekosit, trombosit, SADT untuk keperluan terapi dan follow
up terapi.
• Pewarnaan Sitokimia dengan Tes Neutrophil Alkaline Phosphatase (NAP)
dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosis. NAP adalah enzim yang
terdapat dalam granula dan sitoplasma sel seri granulosit, terutama pada
neutrofil segmen dan sedikit pada neutrofil batang.
• Deteksi kromosom Ph t(9;22)(q34;q11) untuk memantau perjalanan penyakit
sekaligus mengevaluasi efektivitas pengobatan.
• Pemeriksaan Laktat Dehidrogenase (LDH) serum.
• Penggunaan kontrasepsi lain untuk mencegah komplikasi akibat terapi CML
Daftar Pustaka
• B. Löwenberg, J.J. Cornelissen, P. Sonneveld. “Leukemia akut dan kronik”. Dalam: Arjono, alih bahasa. Onkologi. Edisi V. Panitia Kanker RSUP Dr
Sardjito. Yogyakarta. 1999: 641-60.
• Djamil LS. “Pembacaan preparat darah tepi leukemia”. Dalam: Budiwiyono I, Adhipireno P, editors. Workshop hematologi 1995. Bagian Patologi Klinik
Fakultas Kedokteran Undip/ RS Dr Kariadi. Semarang. 1995: 38-46.
• Fadjari H. “Leukemia granulositik kronis”. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV. Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Jakarta. 2006: 698-701
• Harahap AR. “Penanda genetik chronic myeloid leukemia: Deteksi kromosom Philadelphia, bcr/abl fusion gene dan protein 210”. Dalam: Oesman F, editor.
Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2007. Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007: 62-73
• Hoffbrand A.V, Pettit J. E, Moss P.A.H. “Leukemia mieloid kronik dan mielodisplasia”. Dalam: Mahanani Dewi Asih, editor. Kapita Selekta Hematologi, 4th
edition. Jakarta: EGC; 2005: 167-76.
• Pradana AP. “Keganasan hematologik”. Dalam: Budiwiyono I, Adhipireno P, editors. Workshop hematologi 1995. Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Undip/ RS Dr Kariadi. Semarang. 1995: 27-36
• Sacher R.A., McPherson R.A.. “Penyakit sel darah putih”. Dalam: Hartanto H, editor. Pendit B.U., Wulandari D, alih bahasa. Tinjauan klinis hasil
pemeriksaan laboratorium, edisi 11. Jakarta: EGC; 2004: 109-52.
• Supandiman I, Anggraeni E, Sumantri R. “Lekemi granulositik kronik”. Dalam: Supandiman I, Anggraeni E, Sumantri R, editors. Pedoman terapi hematologi
onkologi. PT Alumni . Bandung Edisi I.1997: 28-30
• Wirawan R. “Patogenesis dan Diagnosis Chronic Myeloid Leukemia”. Dalam: Oesman F, editor. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2007.
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007: 49-61