INFECCIÓN TRACTO

URINARIO

Méd. Mg. PABLO ALEGRE GARAYAR

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN MARTÍN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TPT.MAYO.2017

Dr. MARIO H. ENCINAS ARANA

SERVICIO DE NEFROLOGIA PEDIATRICA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
2012
DR:REYNER LOZA MUNARRIZ Nefrología Pediátrica Hospital Cayetano Heredia
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA 2012
 DEFINICIÓN

Es la presencia de gérmenes en el tracto urinario

a donde llegan por vía hematógena o por vía
ascendente a través de la uretra.

Hay un crecimiento bacteriano en el tracto urinario

BOL PEDIATR 2006; 46: 222-229

V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ
La infección localizada:
Parénquima renal (pielonefritis).
Tracto urinario bajo (cistitis).
ITU RECURRENTE

Nueva infección urinaria por una nueva bacteria.

Frecuencia 3 o más ITU bajas,

2 o más pielonefritis o
1 pielonefritis más 1 ITU baja
en un año
RECURRENCIA, RECAIDA Y REINFECCION

Relacionada a la reaparición de bacteriuria

significativa después de un cultivo estéril,

al aislamiento del mismo germen o uno diferente.

EPIDEMIOLOGÍA
Más frecuentes en el sexo femenino y en varones no circuncidados (10 veces más)

Periodo neonatal vía del contagio es preferentemente hematógena.

Proporción mayor en varones relación 2.5 a 1.
La tasa de recurrencia neonatal ----- 25%.

En primeros 6 meses, ITU mayor en varones

En el primer año de vida la relación niño: niña es ---- 2.8:4.1
Por arriba de los dos años de edad la relación de niño: niña es ------ 1: 10
(Menos síntomas, más riesgo padecer Enf. Renal).

En los primeros 7 años:

1.7% de niños y 7.8% de niñas tienen un episodio de ITU

El reflujo presente en un 30-40% de los casos,

La obstrucción urinaria ocurre en 10% de los niños y 2% de las niñas.
Condicionantes más comunes de insuficiencia renal crónica e hipertensión
en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

Existe relación significativa entre RVU y daño renal permanente en niños y niñas
EPIDEMIOLOGÍA

Todo niño con ITU debe estudiarse independiente de edad, género y episodio
de ITU para detectar ---- riesgo de desarrollar Daño Renal Permanente.

ITU es más frecuente en mujeres de una misma familia, sugiriendo

predisposición genética en la defensa antimicrobiana en la superficie del
epitelio.

La recurrencia de ITU es estimada en 30 a 40% y más en niñas > 6 meses

La recurrencia en mujeres responde a factores de riesgo como colonización

bacteriana periuretral y la virulencia de E. coli

El 15% de las Pielonefritis llevan a cicatriz renal.

 IMPACTO DE LA ITU

 CUANDO ES CRÓNICA Y RECURRENTE CONDUCE A

UNA PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL.

 CAUSA IMPORTANTE DE HTA EN NIÑOS(30%) Y HTA

SECUNDARIA EN ADULTOS.

 1/3 DE LOS PACIENTES CON IRC HAN TENIDO

ANTECEDENTES DE ITU RECURRENTE
FACTORES PROTECTORES

Integridad anatómica de la vía urinaria.

Lavado vesical.

Capacidad lítica de la mucosa vesical.

Actividad inhibitoria de constituyentes de la orina.

*Circuncisión.
 FACTORES DE RIESGO

 ITU previa.
• Historia de fiebre sin foco.
• Dg antenatal de malformación de la vía urinaria.
• Constipación .
• Lesión espinal.
• Alteraciones de los mecanismos protectores
RVU
Alteraciones anatómicas
Vaciamiento incompleto
Instrumentalización

1.Meneghello, Pediatría 6°edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523
2.Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278
Desarrollo Normal del Control Vesical

< 1 año Micción refleja

1 - 2 años Conciencia vejiga llena

2 - 3 años Habilidad orinar o no

voluntariamente

4 años Patrón control del adulto

ETIOLOGÍA
Escherichia coli : 86-90% de casos

El 10-14% restante: Klebsiella sp

Proteus
Enterobacter sp

Enterococcus faecalis y Pseudomona sp

(malformaciones urinarias y vejiga neurogénica)

RN Streptococo grupo B

Adolescentes S. Epidermidis
S. saprophyticus
 Diseminación hematógena:
Mycobacterium sp.
Staphylococcus epidermidis

Hongos:
Candida albicans

Virus
Adenovirus
Citomegalovirus

Meneghello, Pediatría 6°edición, Capítulo 266, Infección del tracto urinario, 1518-1523
Actualización en el diagnóstico y manejo de la infección Urinaria en pediatría. Salas P. et al rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278
*Deben considerarse condiciones especiales:

Grupo etáreo y sexo

Malformaciones estructurales o funcionales del tracto urinario

Estado nutricional

Enfermedad de fondo: ej. Síndrome Nefrótico

Antibióticoterapia
FISIOPATOLOGÍA

La ITU Desbalance Mecanismos de protección del huésped

Factores urovirulentos de la bacteria uropatógena.

Esta compleja interacción determina una susceptibilidad individual a la ITU.

Factores urovirulentos: Presencia de Fimbrias

Hemolisina Proceso inflamatorio severo
Aerobactina Daño renal
Antígenos capsulares

ITU Bacteria Meato uretral Vejiga (resiste al lavado miccional - Se multiplica)

Riñón a través del uréter

Adhesión de la Fimbria Bacteriana a la superficie de las células uroepiteliales

Luego Proteína de Superficie (adhesinas afimbriadas) que se adhiere a distintos sitios del tracto urinario, facilitando su ascenso.
 CUADRO CLINICO POR EDADES

Recién nacidos Lactantes < dos años Preescolares Escolares y Adoles.

Fiebre, febrícula Fiebre, letargia. Fiebre con/sin Fiebre, escalofríos

Hipotermia Irritablidad Escalofríos

Letargia, irritabilidad Llanto durante Disuria, polaquiuria, Puño percusión

la micción Hematuria Positiva

Falla en el medro Retraso de Orina turbia o Disuria, polaquiuria,

Crecimiento Maloliente Frecuencia urinaria

Vómitos y/o diarrea Vómitos, diarrea. Vómitos, diarrea Vómitos

Rechazo alimento

Rechazo al alimento Palidez, cianosis Letargia y anorexia Anorexia

Ictericia Orina turbia y fétida, Dolor abdominal o Dolor lumbar

Polaquiuria en fosa renal

Convulsiones Hematuria macroscópica Convulsión febril Orina turbia y fétida

Septicemia Septicemia, meningismo Enuresis

Hepatoesplenomegalia Convulsiones febriles Retención urinaria

 CUADRO CLÍNICO

RECIEN NACIDOS
CLINICA INESPECIFICA

FIEBRE 87%
DIARREA 9%
ICTERICIA 1%
HEMATURIA 1%

MALA GANANCIA PESO

IRRITABILIDAD
VÓMITOS
DISTENCIÓN ABDOMINAL
TAQUICARDIA

SEPSIS HEMOCULTIVO (+) 30%

 CUADRO CLÍNICO

LACTANTES
CLINICA INESPECIFICA

FIEBRE 74%
DIARREAS 2%
ORINAS DE MAL OLOR 36%
RECHAZO ALIMENTACION 16%
HEMATURIA 12%
DISURIA 8%

DISTENCIÓN ABDOMINAL
IRRITABILIDAD
VÓMITOS

DR:REYNER LOZA MUNARRIZ Nefrología Pediátrica Hospital Cayetano Heredia

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA 2012
 CUADRO CLÍNICO

PRE-ESCOLARES Y
ESCOLARES

DISURIA 67%
FIEBRE 54%
DOLOR ABDOMINAL 11%

POLAQUIURIA
PUÑO PERCUSIÓN LUMBAR +
DOLOR EN FLANCO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DR:REYNER LOZA MUNARRIZ Nefrología Pediátrica Hospital Cayetano Heredia

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
EXPLORACION DE
GENITALES EXTERNOS
 EXAMENES AUXILIARES

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

UROCULTIVO

ECOGRAFÍA DE VÍAS URINARIAS

GAMMAGRAFÍA RENAL (CICATRICES)

CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL (RVU)

PIELOGRAFÍA INTRAVENOSA
OBTENCION DE LA MUESTRA
Bolsas Colectoras (seguimiento, control y manejo). Cambio cada 30 minutos

RN: PSP+ cateterismo

LACTANTES: PSP + cateterismo

Pre-escolares y escolares: Chorro medio

Examen de Orina
Muestra lo mas fresca posible
En refrigeración guardada no más de 30 minutos
Ver la orina en todos sus parámetros:
Aspecto físico
pH
Densidad urinaria
Proteinuria
Glucosuria
Hb
Leucocituria
Eritrocituria
Cilindruria
Gérmenes.
EXAMEN DE ORINA
Prueba Sensibilidad Especificidad

Esterasa leuc. 83% (67-94) 78% (64-92)

Nitritos (+) 53 (15-82) 98 (90-100)

Microscopía: leuc. 73 (32-100) 81 (45-98)

Microscopía: bacteria 81 (16-99) 83 (11-100)

Combinación 99 (99-100) 70 (60-92)

Examen de Orina
PIURIA: En orina centrifugada > de 5 leu/c. Tiene un 67% S y 79% E.

En una muestra no centrifugada > de 10 leu/campo. 77% S y 89% E

El Urianálisis mejorado:
Incluye Piuria positiva > 10 leucocitos/mm3 y

Bacteriuria positiva (cualquier bacteria/c en orina no centrifugada con

tinción de gram).

Ambos positivos eleva a 85% S y 99% S

LE y nitritos + la E 96% y S 72%.

EXAMENES AUXILIARES

BACTERIURIA: Es la presencia de bacterias en la vejiga.

Un crecimiento > de 100,000 UFC en orina fresca permite
diferenciarlo de una contaminación.
 Criterios para interpretación del UROCULTIVO.

Método e Recolección Recuento de UFC/ml Interpretación

Punción suprapúbica Cualquier recuento de bacilos Diag. Positivo IU
gram + ó –
Más 5000 cocos + adolescentes
Cateterismo Vesical Más de 50,000 Diag. Positivo IU 95%
Transuretral 10,000 50,000 Infec. Probable según
patógeno y C Clínico
Menos 10,000 Infec. poco probable
Orina limpia recolectada a Mayor de 100,000 Infección muy probable
la mitad de la micción Entre 10,000 a 100,000 Dudoso y repetir
Bolsa recolectora Mayor de 100,000 Infección probable
Mayor de 10,000 Dudoso y repetir
Menor de 10,000 Infección poco probable

Fuente: Pleités S. Ernesto 2008. Infectología pediátrica práctica pág. 87 .

ECOGRAFÍA RENAL

Los estudios de imagen están indicados en:

a) Pielonefritis aguda.

b) Primera IU en niños y primera IU en niñas menores de

3 años de edad.

c) Segunda infección en niñas mayores de 3 años de edad.

d) Primera infección en niños de cualquier edad con historia

familiar de IVU; anomalías del tracto urinario, patrón urinario
anormal, incontinencia, hipertensión o falla en el crecimiento
Procalcitonina sérica elevada (> 0,5 mg/l)

Marcador precoz, sensible y específico de

afectación parenquimatosa.

Correlaciona con la intensidad de lesiones renales

Disminuye de forma rápida cuando el tratamiento es

eficaz.
 DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLINICA
UROCULTIVO
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En recién nacidos: Enfermedades Metabólicas

Colestasis,
Sepsis a punto de partida de cualquier otro foco.

En lactantes:
Fiebre sin foco aparente (sobre todo en mujeres menores de dos años)

En niños o niñas mayores:

Vulvovaginitis.
Uretritis.
Meatitis.
Nefritis no bacteriana.
Apendicitis.
TRATAMIENTO

EN LA NO COMPLICADA DE 7 A 10 DÍAS

EN ITU COMPLICADA SE RECOMIENDA 14 DÍAS.

 ANTIBACTERIANOS PARA INFECCIÓN URINARIA EN
PEDIATRÍA

NOMBRE DOSIS (mg/kg/d) INTERVALO

 Amoxicilina Acido clavulánico 25-50 q8h
 Cefradina 50 q6hr
 Cefalexina 50 q6h
 Cefuroxima 20-30 q12h
 Cefixima 8 q12h
 Ceftriaxona 50 q24h
 Gentamicina 5-7 q8-12-24h
 Amikacina 15 q12-24h
 Nitrofurantoína 5-7 q6h
 Acido Nalidíxico 40-55 q6h
 Trimetrophrim 10 q12h
 Ciprofloxacina 20-40 q12h
 COBERTURA ANTIBIÓTICA

 Lactante < 3 m: Aminoglucósido + Cefalosporina III

 Lactante > 3 m a 2 años: Monoterapia parenteral y luego

V.O según antibiograma

 Pre-escolar-Escolar: Monoterapia parenteral –

vía oral cefalosporina o según sensibilidad local
Entidad Nivel de Atención Duración Tratamiento
Nosológica tratamiento
Bacteriuria Primer nivel 7 a 10 días La elección de la droga depende de
Asintomática ECO especializado los resultados del cultivo y
antibiograma
Cistitis Aguda Primer nivel 7 a 10 días TMP/SMX o Amoxicilina/Acido
ECO especializado Clavulánico o Nitrofurantoína

Pielonefritis Segundo nivel si no presenta 10 a 14 días Ampicilina + aminoglucósido o

Aguda complicaciones Cefalosporina de 3a generación
Tercer nivel ante complicaciones (cefotaxima -ceftriaxona
o secuelas

ITU Recurrente Segundo nivel para estudio con 10 a 14 días Cefuroxima

imágenes o Tercer nivel si hay
secuelas o complicaciones

Fuente: Comité para la Elaboración de Guías de Atención Hospitalaria. MINSAL. 2011 .

 QUIMIOPROFILAXIS

 Depende de múltiples factores: edad, primera ITU vs. recurrencia,

anormalidad urológica coexistente (RVU) vejiga neurogénica o
disfunción vesical

 No hay estudios que sostengan las ventajas de una profilaxis ATB

después de la primera ITU.
Alto riesgo de Resistencia Bacteriana.

 No hay estudios sistemáticos que sustenten la profilaxis en niños

con ITU y tracto urinario normal.

 En niños con RVU se ha descrito beneficios en varones con RVU

grado IV.
ANTIBIÓTICOS PARA QUIMIOPROFILAXIS EN
ITU

ANTIBIOTICO DOSIS
( mg/Kg./24hr)

 Nitrofurantoína 1-2
 Trimetroprim 2.5
 Acido Nalidíxico 10 a 15
 Ciprofloxacina 1
 Cefradroxilo 3-5
 INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN

 Niños menores de 3 meses por la alta posibilidad de

bacteriemia o septicemia

 A cualquier edad cuando hay sospecha de pielonefritis

acompañadas de manifestaciones sistémicas: por ej.
Toxicidad.
Deshidratación.
Compromiso de la función renal
Intolerancia oral.
COMPLICACIONES

Inmediatas:
Sepsis, especialmente en recién nacidos.

Tardías:
Insuficiencia Renal Crónica - Hipertensión Arterial
(pueden presentarse debido a alteraciones anatómicas o
funcionales).

Pre eclampsia en adolescentes

 NIVELES DE RIESGO - RECURRENCIA

I NIVEL:
MALFORMACIONES RENALES –UROLOGICAS:
II NIVEL:
EVALUACION DE GENITALES EXTERNOS
III NIVEL: FACTORES DE RIESGO
HABITOS DE MICCION
HABITOS DE HIGIENE
VULVOVAGINITIS
ESTRENIMIENTO-ENCOPRESIS
OBESIDAD EN NIÑAS
INCONTINENCIA
ENURESIS
TRATAMIENTOS PREVIOS
FACTORES QUE PREDISPONEN A DAÑO RENAL

EDAD
MAYOR RIESGO ANTES DEL 1º AÑO
MENOR RIESGO DESPUES DE LOS 4 AÑOS

RETRASO EN INICIO DE TRATAMIENTO

NO MAYOR DE 3 DIAS

MALFORMACIONES NEFROUROLOGICAS
REFLUJO VESICO-URETERAL

OTROS FACTORES
GERMENES ,INMUNIDAD, RECURRENCIA DE ITU
EL FIN PRINCIPAL NO ES DIAGNOSTICAR UNA ITU O UN
RVU SINO USAR ESTOS MARCADORES PARA PREVENIR
LAS SECUELAS QUE RESULTAN DE ESTAS CONDICIONES*
*Lerner G. Pediatr Annals 1994;23:463