1. Tn.

Amir Iskandar / ♂ / 65 th / BPJS / RM : 37913

MRS : 15-11-2014 Jam : 16.40 WIB
INA-CBG : J-4-13-II
DPJP : Dr. Tri Wahyu, dr., SpB., SpBTKV

Dk/
Post CTT S ai hematothorak sinistra ec kontusio paru sinistra ec trauma tumpul thoraks + Fraktur
tertutup costae 2 dan 7 aspek posterior sinistra + closed fraktur costae 3,4,5,6 aspek laterak sinistra +
fraktur tetutup claviculae 1/3 medial sinistra + fraktur tertutup scapulae sinistra margo superior

DO CTT sinistra tgl 16/11/2014

Operator : dr Romdhoni
Undulasi (+)
Air bubble (-)
Produksi inisial 100cc darah
 Status Presen
Status Generalis
Kel : sesak (-), KU : CM
TD : 120/80 N : 76x/m R : 20x/m S: 36,8 C

Status Lokalis :
- a/r thorax : B/G simetris, VBS ki ↓, rh-/-, wh -/-
WSD : Undulasi (+)
Air bubble (-)
Produksi minimal/24 jam
Anamnesis
AK :
Tujuh jam SMRS, ketika pasien sedang mengerjakan konstruksi
bangunan di daerah Cicalengka, pasien terjatuh dari ketinggian 2 m
dan tertimpa tangga rumah yang tiba-tiba roboh. Riwayat pingsan
(+), muntah (-), Perdarahan hidung (-), perdarahan telinga (-),
perdarahan mulut (-). Keluhan disertai nyeri dada kiri bila bernafas.
Karena keluhannya, pasien dibawa ke RS. Cicalengka dilakukan foto
rontgen dada, kemudian di rujuk ke RSHS.
Foto Klinis
 Foto toraks serial 15/11/2014
Pukul 16.00 WIB : Foto Thorax 1 Pukul 22.00 WIB : Foto Thorax 2 Pukul 02.00 WIB : Foto Post CTT
 LABORATORIUM 15/11/14
PT : 12.2 SGOT : 33
INR : 1.12 SGPT : 17
APTT : 24.0
Hb : 11.0 AGD
Ht : 32 pH : 7.358
L : 21.800 pCO2 : 31.8
Tr : 206.000 pO2 : 64.8
Ur : 34 HCO3 : 17.8
Kr : 1.05 BE : -6.7
GDS : 136 Sat. O2 : 93.1
Natrium : 137 TCO2 : 35.1
Kalium : 3.8 Laktat : 2,0
Urinalisis :N
AGD dan Laktat Serial
Pukul 16.08 WIB Pukul 22.00 WIB Pukul 04.47 WIB

AGD AGD AGD

pH : pH : 7.358 pH : 7.269
7.358 pCO2 : 26.1 pCO2 : 29.1
pCO2 : 31.8 pO2 : 86.5 pO2 : 143
pO2 : 64.8 HCO3 : 14.3 HCO3 : 13.1
HCO3 : 17.8 BE : - 9.3 BE : -12.7
BE : -6.7 Sat. O2 : 96.4 Sat. O2 : 98.9
Sat. O2 : 93.1 TCO2 : 28.2 TCO2 : 26.
TCO2 : 35.1
Laktat :2,0
DK/
Post CTT S ai hematothorak sinistra ec kontusio paru sinistra ec trauma tumpul
thoraks + Fraktur tertutup costae 2 dan 7 aspek posterior sinistra + closed fraktur
costae 3,4,5,6 aspek laterak sinistra + fraktur tetutup claviculae 1/3 medial
sinistra + fraktur tertutup scapulae sinistra margo superior

Th/
• Inj. Ceftriaxon 1x2 gr
• Inj. Tramadol 2x1 amp
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• Foto rontgen thorak 1x/24 jam
• Cek AGD 1x/24 jam
 2. Ny. Suci / 42 th / P
MR: 14027423 / MRS: 06/11/2014
DPJP : dr. Tri W S ,SpB. SpBTKV.

DK/
Tumor Dinding Dada Anterior a/r Hemithorak Dextra
+ DM tipe 2
 Status Presen
Status Generalis
Kel : sesak (-), batuk (-)
KU : CM
TD : 120/80 N : 76x/m R : 18x/m S: 36,8 C

Status Lokalis :
- a/r thorax : B/G simetris, VBS ki =ka, rh-/-, wh -/-
Benjolan di dada atas kanan uk + 5x8x2 cm,
keras, terfixir, NT (-), Hiperemis (-)
 Anamnesis
KU : Benjolan di dada kanan
AK : sejak + 2,5 thn SMRS pasien mengeluhkan adanya benjolan
di dada kanan, awalnya hanya sebesar kelereng kecil,
benjolan tersebut semakin membesar sampai sebesar telor
ayam, dan 2 bulan terakhir pasien merasa benjolan mulai
mengganggu, demam (-), benjolan tidak nyeri, karena
keluhannya pasien berobat ke RSHS.
Pasien dengan riwayat Kencing Manis 1 tahun terakhir
FOTO KLINIS
Foto Thorax 13-11-2014
CT SCAN Thoraks
Paru
• Parenkim paru kanan dan baik, corakan bronkovaskuler
• Tidak tampak infiltrasi atau labulated yang mengarah ke keganasan
• Tidak tampak coin lesion
• Tidak tampak saang bronchiectasis
• Tidak tampak efusi pleura
Hili
• Tidak mencurigakan masa atau kelenjar membesar
Mediastinum
• Tampak lesi solid isodens innhomogen yang agak menyangat kontras pada dinding dada anterior kanan daerah
parasternal berukuran 8,6x6,5 cm disertai kalsifikasi, lesi menonjol ke permukaan dan menonjol ke dalam paru
serta mendesak lobus paru kanan atas segmen anterior (B3) disertai destruksi tulang sekitarnya.
• Kelenjar mediastinum tidak ada yang member, trachea kariana dan bronchus utama tidak menyempit.
• Struktur vaskuler mediastinum baik
 Kesimpulan

• Lesis solid isodens inhomogen nodulated yang agak menyangat kontras

pada dinding dada anterior kanan daerah parasternal berukuran 8.6 x 6.5
cm disertai kalsifikasi, lesi menonjol ke permukaan dan menonjol ke dalam
paru serta mendesak lobus paru kanan atas segmen anterior (B3) disertai
destruksi tulang sekitarnya mencurigakan suatu tumor dinding dada
anterior DD askin tumor, Rhabdomyosacoma, osteosarkoma
Laboratorium
13-11-14 19/11/14
Hb 13.6 14.2
Ht 41 43
Leuko 10.400 8.700
Thrombo 314..000 292.000
Natrium/ Kalium 137/3.7 137/4.2

Ureum / 21/0.58
Kreatinin
Albumin / Protein 4.1/6.6
SGOT/SGPT 20/23
Tumor Dinding Dada Antrior Hemithorak Dextra + DM tipe 2

Penatalaksanaan
• Pro Eksisi Massa
 3. Ny. Kosiyah / 40 th/ P
MR: 140232521 / MRS: 26/09/2014
DPJP : dr. Rachim S ,SpB. SpBTKV.

DK/
Efusi pleura sinistra ec suspect malignancy ec tumor
paru sin post Insersi CTT sinistra

DO CTT sinistra tgl 27/9/ 2014, operator : dr. Rendi

• Undulasi (+)
• Air bubble (-)
• Produksi inisial 650 cc, serous
 Status Presen
Status Generalis
Kel : sesak (+)
KU : CM
TD : 110/70 N : 88x/m R : 22 x/m S: 36,8 C

Status Lokalis :
• a/r thorax : B/G simetris, VBS ki ↓, rh-/-, wh -/-
 Anamnesis
KU : Sesak nafas
AK :
Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas
yang semakin lama semakin berat. Sesak bertambah jika
pasien berbaring, sesak berkurang jika pasien duduk. Sesak
tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Keluhan batuk dan demam
disangkal oleh pasien. Riwayat sakit paru-paru disangkal
Karena keluhannya pasien berobat ke RSUD Subang
dilakukan foto rontgen dikatakan banyak cairan di rongga
paru kiri kemudian dilakukan pemasangan selang di dada
untuk mengeluarkan cairan. Dan dikatakan ada tumor paru
dari dokter di RS nya, dirujuk ke RSHS.
Foto Thorax
26-09-14 27-09-14
Foto Thorax

07-10-2014 28-10-2014 17/11/14

Cairan Pleura 27/09/ 2014 20-11-14 6/11/14
Hb 8.8 10.8
Ht 28 32
MN 58.1
Leuko 11.200 14.000
PMN 41.9 Thrombo 306.000 129.000
Warna merah
kejernihan keruh
Natrium/ Kalium 143/3.0 134/4.4
Protein 3194
Albumin 1580 Ureum / 15/0,59 28/0.46
Kreatinin
Glukosa 9
SGOT/SGPT 20/15
Rivalta positif GDS 93
Albumin/Protein total 2.8/5.8
Sitologi
- Paradangan kronis non spesifik
- Negatif keganasan
USG Toraks
Kesan :
• Efusi pleura bilateral
• Konsolidasi setinggi ICS V-VI
aspek anterior kiri
Preparat BTA 10/11/2014
• Pada sputum tidak ditemukan
BTA
CT Scan Thorak 11/11/14
Scanninig Window Mediastinum
- Cavum Thorak kiri tampak mengecil
- A. karotis, a. subklavia kiri, trunchus brachiocepalica, v.
brachiocephalica tampak normal
- Trakea masih ditengah
- Cabang utama bronkus kanan dan kiri terbuka, cabang
sekunder bronkus kiri tampak menyempit
- Tampak lesi isodens inhomogen batas sebagian tegas, tepi
irregular, ct angiogram sign (+). Berukuran 8x5, 5x10 cm di
lapang tengah sampai bawah kiri, post kontras kiri scanning
memberikan enhancement inhomogen
- Tampak bayangan isodens dengan air bronkogram disertai
nodul multiple di hemithorak atas sampai bawah, air fluid
level (+), post kontras scanning memberikan enhancement
inhomogen
- Tampak ujunjg selang ctt setinggi ICS IV, aspek posterior kiri
- Tidak tapak pembesaran jantung
Scanning Windows paru
- Tampak lesi hiperdens inhomogen batas sebagian tegas, tepi
irregular, ct sign(+) berukuran 8x5, 5x10cm di segmen lingual
superior dan inferior lobus superior inferior paru kiri
- Tampak nodul hiperdens multipel dengan berbagai ukuran di
hamper seluruh paru kanan
- Tampak bayangan hiperdens dengan air bronkhogram di
sebagian besar lobus inferior paru kiri
Skleteal yang terscanning
- Tidak tampak lesi litik ataupun sklerotik
Kesan
- Masaa paru sentral di segmen lingual superior dan inferior
lobus superior dan labus inferior paru kiri, atelectasis di
sebagian besar lobus inferior paru kiri, pembesaran KGB
multipel di para thoraks superior, paraaortik dan subcarina,
metastasi intrapulmonal, hidropneumothoraks kiri dan multipel
nodul di pleura kiri, sesuai dengan T4N2M1( stadium 4)
Penatalaksanaan
• Diet Nasi 1500 kkal
• IVFD RL 1500cc/24 jam
• PO Ciprofloxacin 2x500mg
• Chest physiotherapy
• R/ Bronkoskopi dan Pengambilan Specimen bronkus
Senin 23/11/2014