Professional Documents
Culture Documents
• Pérez Erick
• Pichucho Brian
• Quishpe Diego
Docente: Dr. Esp. Henry Vinueza • Santamaría Mishelle
• Saquinga Bolívar
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos NN
Edad 40 años
Fecha de Nacimiento 02 de Agosto de 1976
Sexo Femenino
Raza Mestiza
Estado Civil Casada
Instrucción Primaria (incompleta)
Ocupación QQDD
Lugar de Nacimiento Quito
Lugar de Residencia Ambato
Lugar de Residencia Habitual Ambato
Grupo Sanguíneo Orh+
Religión Católica
Lateralidad Diestra
Clínicos: No refiere.
Quirúrgicos: Cesárea hace 7 y 3 años
Alergias: No refiere
MF / AU (+) / (-)
OTRAS PRUEBAS
Sintomatología Infecciosa Negativo
VDRL NO REACTIVO
FCF: 140 x’ HIV 4ta NO REACTIVO
Altura Uterina: 35 cm Generación
• Alimentación: 3 veces al día
• Micción: 5 veces al día
• Deposición: 1 vez al día.
ANTECEDENTES
• Descanso: 8 horas
PERSONALES NO
PATOLÓGICOS • Alcohol: No refiere.
• Tabaco: No refiere.
• Drogas: No refiere.
• Medicamentos habituales: No refiere
Paciente que habita con su esposo, sus 2 hijos, en
casa propia, cuenta con todos los servicios
ANTECEDENTES
SOCIALES Y básicos, mantiene una buena relación interfamiliar.
ECONÓMICOS
• Mascotas intradomiciliarias: No refiere
• Ingreso: Dinero aportado por su esposo.
TA FC FR Sat O2 Tº Score
MAMÁ
150/100 80lpm 20rpm 95% 36.4°C 5
EXAMEN FÍSICO
GENERAL
Tórax
• Simétrico, expansibilidad conservada.
Respiratorio
• Murmullo conservado sin ruidos sobre añadidos
• FCF: 144 lat/min MF: (+) AFU: 37.1 semanas AU: (-)
GENITALES: TACTO VAGINAL:
genitales de Cérvix central
nulípara, vulva cerrado,
sin alteraciones, consistencia
presencia de firme, no
vello púbico en dilatado, no
moderada borrado,
cantidad. membranas
íntegras. BISHOP:
0 puntos
LISTA DE PROBLEMAS
ACTIVOS PASIVOS
Embarazo de 37.1 Edad de la paciente
Cifras T/A elevada Cesáreas
Proteinuria ++ Baja escolaridad
ROTs 3/5
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
TA elevada sin
antecedente Embarazo de
de HTA 37,1 semanas
crónica
Trastorno
Hipertensivo
Inducido Factores de Riesgo
por el
embarazo Edad de la paciente.
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
Trastorno
Hipertensivo
inducido por
el embarazo
Preeclampsia
Proteinuria
Impresión diagnóstica:
16/05/2018 17/05/2018
Profilaxis de convulsiones.
1. NPO
2. CSV – AU – FCF – MF c/30 mins
3. MFE STAT cada 4 horas
4. Control ROTS
5. Diuresis horaria
6. LR 1000 cc IV 80 c/ h
Especifico
Impregnación: 10 mg vía oral cada 20 o 30 minutos
según respuesta. Dosis máxima: 60 mg
Mantenimiento: 10 – 20 mg cada 6 horas vía oral.
Antihipertensivo
Profilaxis de Dosis máxima 120 mg en 24 horas.
convulsiones.
Biometría Hemática
Grupo sanguíneo
Pruebas de coagulación
Indicaciones en Cesárea
1. NPO
2. CSV Hemograma
3. Control de sangrado y valoración de Altura de TP, TPT
fondo Uterino Extendido de sangre
periférica
4. Sonda Foley y valoración de diuresis c/1h
Recuento de plaquetas
5. Control de estado de conciencia y ALT, AST Bilirrubinas total y
convulsiones. diferencial
6. BH y perfil toxémico Acido úrico
7. Metoclopramida 10mg IV c/8h BUN, creatinina
8. Nifedipino si hay crisis hipertensiva
CONTROLES POST CESÁRIA.
18/05/18 TA FC FR T˚ SO2 SCM ROTS
18/05/2018 19/05/2018
Idg. Parto Distócico por Preeclampsia + Bajo normas de asepsia, antisepsia y previa colocación
RN Femenino Vivo + Útero Atónico + de campos quirúrgicos estériles se realiza cesárea +
Paridad Satisfecha ligadura de paciente con diagnóstico de 37,1 semanas
S. Leve dolor abdominal en cicatriz uterina de gestación + preeclampsia severa + CA + PS + Sd
O. T/A 160/90 FC: 88’ FR: 20 T° 36 Sat: 91% adherencial + acretismo placentario + útero atónico.
SCM: 4 Hallazgos.
1. Cicatriz previa atrófica.
Paciente alerta, MO secas, CP normal,
Abdomen suave, depresible, poco 2. Panículo adiposo importante.
doloroso a la palpación, cicatriz limpia sin 3. Vejiga de implantación normal.
signos de infección no sangra, RIG: sonda 4. Adherencias de epiplón a vejiga y cara anterior del
permeable, ROTS 2/5 útero.
A. Paciente hemodinámicamente estable 5. RN femenino vivo, peso: 1750 gr, talla: 43 cm, PC: 31,
Apgar: 8,9.
P. Indicaciones 6. Placenta fúndica posterior.
7. Líquido amniótico claro sin grumos.
8. Tabique uterino de +/- 5 cm.
9. Líquido ascítico de +/- 200 cc.
10. Anexos adheridos totalmente se libera totalmente
antes de ligadura.
EVOLUCIÓN
Fecha: 18/05/18
Rp.
1. Dieta blanda + líquidos
Idg. Parto Distócico por Preeclampsia + RN
2. CSV
Femenino Vivo + PS
3. LR 1000 cc IV c/12h
S. Leve dolor abdominal en cicatriz uterina 4. Curación de Herida
O. T/A 120/80 FC: 72’ FR: 20 T° 36 Sat: 91% 5. Novedades
Paciente alerta, MO húmedas, CP normal, 6. Alta en función de neonatología
Abdomen suave, depresible, no doloroso a la
palpación, cicatriz limpia sin signos de
infección no sangra, RIG: sonda permeable,
MI: No edema, ROTS 2/5
A. Paciente hemodinámicamente estable
P. Indicaciones
Neonatología
Fecha 01/06/2018
Sexo: Femenino 1. Parto distócico + RN vivo
Peso: 1750 femenino
Talla: 43 cm 2. Alta en función de
PC: 31 neonatología
EG: 37,1
Apgar: 8’ / 9’
Madre y RN: ORh+
DIAGNÓSTICO DE EGRESO